以红斑、结节为首发表现的胰腺性脂膜炎合并胰管结石1例

刘勤思, 肖露, 邓娅

重庆医科大学附属第二医院皮肤科，重庆 400010

1 临床资料

患者男，78岁。双小腿红斑、结节伴触痛4 d。患者4 d前无明显诱因双小腿出现散在大小不一淡红斑，其下扪及约黄豆大小结节，伴轻微触痛，无发热、腹痛，无恶心、呕吐，未就医，未处理。此后，红斑、结节逐渐增多，触痛较前加重。遂于2018年6月来我科住院。体格检查：心肺(-)；腹部平坦，全腹软，无肌紧张、压痛及反跳痛。皮肤专科查体：双小腿可见散在约蚕豆至钱币大小红斑、结节，伴触痛(图1)。全腹软，无肌紧张、压痛及反跳痛。自身抗体、抗核抗体谱、免疫球蛋白、补体、ASO、PPD、结核抗体、T-spot均未见明显异常。血淀粉酶 933 U/L(正常值：35～135 U/L)、血脂肪酶922 U/L(正常值：0～60 U/L)。皮损病理检查示表皮大致正常，病变主要位于皮下脂肪，脂肪小叶内可见广泛脂肪坏死，周围见嗜碱性细胞团块、混合炎细胞及鬼影细胞，考虑胰腺性脂膜炎可能(图2A、2B)。双下肢动静脉彩超：双下肢动脉内膜及中层增厚，表面不光滑伴双侧斑块。胸部CT：双肺气肿伴多发肺大泡形成。腹部彩超：肝囊肿、双肾结石。上腹部增强MRI+MRCP：体尾部胰管轻度扩张，于胰颈部突然变细，建议进一步检查除外肿瘤性病变。上腹部增强CT：主胰管结石，伴相邻胰颈部及体尾部主胰管扩张(图3A、3B)。根据临床表现，结合皮肤病理、腹部MRI、CT检查及血脂肪酶、淀粉酶阳性结果，诊断为胰腺性脂膜炎伴胰管结石。诊断明确后，患者转肝胆外科行经腹胰管结石取石术，手术后皮损逐渐消退，随访2年，皮损未复发。

图1 双小腿散在约蚕豆至钱币大小红斑、结节，伴触痛

图2 皮损组织病理：表皮大致正常，病变主要位于皮下脂肪，脂肪小叶内可见广泛脂肪坏死，周围见嗜碱性细胞团块、混合炎细胞及鬼影细胞，考虑胰腺性脂膜炎可能(HE,2A：25×；2B：100×)

图3 上腹部增强CT 3A、3B：主胰管结石，伴相邻胰颈部及体尾部主胰管扩张(如蓝色箭头所示)

2 讨论

胰腺性脂膜炎又名结节性脂肪坏死，是脂膜炎疾病谱中较罕见的一种变型，在胰腺疾病患者中发生率约为 2%～3%[1]。该病发病机制与胰酶(包括胰蛋白酶、胰淀粉酶和胰脂肪酶)由循环系统游走至皮下脂肪层引起局灶性酶促坏死有关。在机体感染时，由于炎症水肿或抗原抗体复合物沉积导致血管损伤、血管内皮细胞通透性增加；或因胰蛋白酶能改变血管通透性，继而胰脂肪酶游离出血管水解脂肪细胞，形成脂膜炎[2]。其通常表现为触痛性红色或紫色结节，可自发破溃后形成溃疡，并见棕色脂肪液化坏死性液体流出，好发于双下肢，亦可发生于上肢、躯干、臀部甚至头皮[2-4]。特征性皮肤病理改变为“鬼影样细胞”，即脂肪细胞胞核消失，胞壁模糊、增厚，又称“影子细胞”；表现为小叶性或间隔-小叶混合性脂膜炎和脂肪细胞坏死，伴均质状或颗粒状嗜碱性物质沉积。该病可合并其他器官组织脂肪细胞变性坏死，出现相应症状及体征，常见为继发性急性关节炎，发生率约为88%，最常累及踝关节及膝关节[5]；约40%的患者出现胰腺炎的相应临床症状[2]。据报道，任何胰腺相关疾病均会导致胰腺性脂膜炎，常见疾病为急慢性胰腺炎及胰腺癌，胰腺癌以胰腺腺泡细胞癌为主，约占80%[4-6]，在胰腺假囊肿、外伤性胰腺炎、胰腺分裂、胰腺门静脉瘘中也有报道[7]。胰腺性脂膜炎可在胰腺相关疾病发病前1～12个月出现[8]；如胰腺癌同时合并胰腺性脂膜炎则提示肿瘤转移的可能性[9]。

目前已报道的文献个案中，患者大多有腹部症状或(和)体征，甚至有的合并多发关节炎、系统性红斑狼疮及丙型病毒性肝炎[10-12]。当临床上同时出现胰源性脂膜炎、胰腺疾病及多发关节炎三联征时，称为PPP综合征(pancreatitis，panniculitis，and polyarthritis syndrome)[6，11]。有报道显示系统性红斑狼疮的活动期可引发急性胰腺炎继而出现胰腺性脂膜炎，且此类患者的胰腺炎通常恢复慢，在SLE患者中的发病率约为0.85%～8.20%[12]。亦有文献显示丙肝病毒感染可诱发亚临床或急性胰腺炎，且丙型肝炎患者发生胰腺癌的概率高于非丙型肝炎患者[10]。有研究指出，若胰腺性脂膜炎患者血脂肪酶水平>4 414 U/L，则胰腺肿瘤的可能性越大(敏感度 73.0%，特异度 82.1%)，而与皮损表现无明显相关性[6,13]。本例患者血脂肪酶水平并未超过该标准，与其研究结论相符。

本病通常需与以下疾病鉴别：①结节性红斑:临床表现为好发于双小腿伸侧的红斑、结节，呈对称性分布，大小不等，颜色鲜红或暗红，结节通常不破溃，伴疼痛，组织病理呈真皮非特异性炎性改变，可见血管炎的表现[6]；②硬化性脂膜炎：又称脂肪皮肤硬化症，表现为一侧或两侧小腿下端出现红斑、硬化和色素沉着，慢性期皮损变硬，呈倒立的酒瓶样外观，通常伴有慢性静脉供血不足，组织病理表现为间隔和小叶性脂膜炎；③硬红斑：与结核病有着明确关系，但是某些特发性疾病或其他感染因素或药物也可引起类似损害，好发于中青年女性小腿屈侧皮肤的红色结节或斑块，可破溃和排出内容物，组织病理表现为皮下小叶性或混合性脂膜炎伴小动脉和静脉血管炎[14]。

本病例临床罕见，患者仅表现为胰腺性脂膜炎的红斑、结节，并无发热、恶心、呕吐及腹部症状、体征，影像学仅发现胰管结石，尚未发现胰腺炎、胰腺癌等其他胰腺实质性病变，但其血脂肪酶、血淀粉酶已明显升高，后期出现胰腺炎相关症状的可能性极大，需尽早临床手术干预。患者经肝胆外科手术后皮损消退。此类患者通常首次就诊于皮肤科，容易被误诊为结节性红斑、硬红斑等。临床中如遇脂膜炎样病变的皮损，皮肤科医生应多学科全面审视，完善皮肤组织病理检查及系统影像学检查，寻找特征性病理证据，避免误诊。