梅毒性脱发合并HIV感染1例

薛紫， 罗颖， 何仁亮

南方医科大学皮肤病医院, 广东 广州 510091

1 临床资料

患者男，44岁，脱发伴白发增多11个月余于2020年6月11日至我院就诊。11个月前患者无明显诱因出现前额发际线上移、脱发伴白发增多，无头皮瘙痒、疼痛等自觉症状，同期出现双手掌、双足底红斑、鳞屑，无明显自觉症状，否认既往斑秃、甲亢、缺铁性贫血等病史，否认湿疹病史，家族史无特殊，否认冶游史、吸毒史。皮肤科检查：全身浅表淋巴结未触及明显肿大，双侧额角发际线上移约3 cm，呈M型，全头散在的弥漫性大小不等的脱发斑，直径0.1～0.2 cm，圆形或类圆形，边界欠清，全头散在白发，头皮散在少量毛囊性丘疹，头部未见脓疱、溃疡，未见红斑、鳞屑，眉毛、睫毛无脱落，拉发试验(-)，双手掌、双足底散在对称性红色斑丘疹，角化明显，伴鳞屑，无水疱、糜烂、渗出(图1A～1C)。实验室检查：血常规：单核细胞绝对值0.69×109/L↑，单核细胞百分数11.5%↑，乙肝表面抗原(+)，乙肝E抗体(+)，乙肝核心抗体(+)。HIV抗原及抗体测定：至广州市第八人民医院明确HIV感染，梅毒螺旋体抗体(+)，TRUST定性(+)，TRUST定量(1∶128)，TPPA试验>1∶1 280。头皮脱发斑处皮肤镜检查提示：可见点、片状无毛区内毛囊开口存在，散在少量黑点，毛干粗细不均匀，变细毛干超过20%，未见明显断发、感叹号发、螺丝样断发等，未见毛细血管扩张、鳞屑等征象(图2A、2B)。头皮脱发区病理组织活检示(图3A～3C)：真皮毛囊周围少量淋巴组织细胞，见休止期毛囊，周围纤维包绕，毛球部见浆细胞，弹力纤维无明显改变，爱辛兰(-)；PAS染色：个别毛囊基底膜增厚，其余基底膜清晰。病理诊断：考虑斑秃，不除外梅毒。临床诊断：①HIV阳性、梅毒阳性合并脱发;②雄激素脱发。治疗：2020年6月25日、2020年7月4日及2020年7月10日分别予注射用苄星青霉素240万U肌注治疗，共3次，并至广州市第八人民医院行HIV治疗。2020年11月复诊：脱发情况好转，可见弥漫性新生毛发，白发基本同前，双手掌、足底红斑、鳞屑消退，角化过度好转(图1D、1E)。后随访，得知患者已至广州市第八人民医院复诊，接受其余治疗；因居住外地，暂不想返院复诊。

图1 患者治疗前虫噬样脱发(1A)，双手掌(1B)，双足跖(1C)弥漫分布边界不清暗红色斑丘疹，伴少量鳞屑;治疗后双手掌(1D)、足跖(1E)皮疹消退

图2 治疗前脱发区皮肤镜 2A、2B：毛囊开口存在，可见黄点征、白点征、毳毛，少量黑点，未见断发、感叹号发表现

图3 脱发区组织病理检查(HE染色) 3A、3B(横切)：可见一毛囊结构消失、中央灶状的浆细胞、淋巴细胞浸润；3C(纵切)：毛囊周围可见少量浆细胞浸润，毛囊结构未见明显破坏(3A：100×；3B：400×；3C：20×)

2 讨论

梅毒脱发是梅毒二期表现之一，属于非瘢痕性脱发，典型梅毒脱发表现为:①“虫噬样”脱发斑，全头散发，小斑片型非瘢痕性脱发[1]；②弥漫性脱发，无明显脱发斑，临床表现类似休止期脱发或弥漫型斑秃的非瘢痕性脱发[2]。梅毒脱发分为“无症状性梅毒脱发”及“有症状性梅毒脱发”，前者临床仅观察到头部斑片状或弥漫性的脱发斑，不伴有皮肤、粘膜的梅毒损害表现，而后者除了有斑片状或弥漫性脱发外，还伴有二期梅毒的皮肤、粘膜损害[3]；在1993年美国报道过1例HIV阳性、晚期梅毒的普秃患者，该患者同时伴有头部、躯干、四肢末端散在色素减退伴角化过度的斑块及色素沉着斑，提示HIV阳性合并梅毒的患者可以有更多不寻常的表现[2, 4]；1995年Cuozzo等[5]报道了2例梅毒脱发患者，其中1例为33岁男性，HIV阳性合并梅毒，全头呈弥漫性脱发，头皮病理活检提示：休止期毛发增多，占比超过30%，可见少量新生微型发，毛囊周围可见少量单核细胞及浆细胞浸润，余无特异性表现；2013年报道了1例梅毒患者的“虫噬样”脱发斑，若患者没有皮肤、粘膜等损害表现，则临床容易误诊[6]；2014年叶艳婷等[7]详细展示了梅毒性脱发皮肤镜下脱发区内黑点、黄点征，毛干色素减退等表现。本例患者同时也出现了白发增多的现象，其发病机制值得进一步研究。

患者在感染梅毒及HIV后，可能因为皮肤或粘膜损害、脱发、关节疼痛、发热、淋巴结肿大、其他感染性疾病等临床表现而就诊，隐匿性较高。本例患者以全头弥漫性分布黄豆大小脱发斑及双手掌、足跖鳞屑性红色斑丘疹为主要表现，无明显自觉症状，双侧额角发际线上移呈“M型”，皮肤镜下毛干变细，曾考虑诊断雄激素性秃发，但同时伴有全头散在圆形、类圆形小脱发斑及手掌、足底红斑、鳞屑，无法单独用雄激素性秃发解释。皮肤镜提示无毛区毛囊开口存在，少量黑点，却未见典型感叹号样发、断发；脱发时间持续11个月，皮肤镜下毛囊开口存在均提示休止期脱发，但手足红斑、鳞屑不符合休止期脱发表现。拔毛癖的患者可以出现规则性或不规则性脱发斑，无明显自觉症状，但该患者皮肤镜下除了少量黑点，未见“V征”、火焰状发、卷曲发等特征表现，可排除。患者病程约11个月，皮肤镜提示头皮无毛区内可见毛囊开口存在，未见毛细血管扩张、毛囊开口消失、毛周角化、毛周红斑等表现，暂不考虑瘢痕性脱发可能。病理活检提示毛球部见浆细胞浸润，结合梅毒、HIV抗体血清学检查，最终确诊为梅毒性脱发合并HIV感染，给予有效治疗后脱发及双手掌、足跖皮损均恢复。既往报道中未提及梅毒脱发合并HIV感染的患者出现特异性白发增多情况，本例患者经治疗后，白发基本无变化，考虑患者的白发与梅毒性脱发及HIV感染无明确关系，但需更多病例明确。

梅毒脱发作为梅毒的二期表现，发生率通常在2.9%～7%[8]。一项对24例HIV阳性合并梅毒患者的研究中，片状脱发发生率可达12.5%(3/24)[9]，但国内一项对43例HIV阳性合并梅毒患者的研究中，20例二期梅毒的患者中“虫噬样”脱发发生率为5%(1/20)，未发现患者有白发表现[10]。提醒临床中遇到患者出现“虫噬样”脱发斑，皮肤镜表现主要为黑点，而缺少感叹号发、断发等典型表现，伴或不伴有皮肤、粘膜损害，完善皮肤病理活检提示休止期毛囊增多，毛囊周围可有浆细胞浸润，无其他特异性表现，完善梅毒、HIV及其他性病学相关筛查(血清TRUST、TPPA、梅毒螺旋体抗原抗体试验、HIV抗体试验)提示阳性[11]，则需考虑梅毒性脱发合并HIV感染，如果合并有神经系统表现，可尽快完善脑脊液VDRL试验等，帮助诊断，避免漏诊、误诊。