老年慢性便秘病人肠道准备研究进展

韦 薇，黄 山

1.广西医科大学第一附属医院广西 530021；2.北京医院

电子结肠镜检查是目前诊断和筛查结直肠病变最可靠的方法，肠道准备质量是结肠镜检查效果的重要评价指标，肠道准备不充分会降低结肠镜检查的有效性和安全性[1]。慢性便秘是老年人群肠道准备不充分的危险因素之一[2]，有29%的结肠镜检查病人存在慢性便秘情况[3]，这部分病人肠道准备不合格率高达65.45%[4]。因此，如何改善老年慢性便秘病人肠道准备质量，成为近几年国内外研究者关注的问题。现就老年慢性便秘病人结肠镜检查前肠道准备质量的影响因素及提高肠道准备质量干预策略的研究进展综述如下。

1 慢性便秘的概述

慢性便秘的定义国内外说法不一[5]。我国普遍认为：慢性便秘表现为排便次数减少、粪便干结和（或）排便困难，可根据罗马Ⅳ（Rome Ⅳ）标准和病人主诉进行诊断，即诊断前症状出现至少6 个月，其中至少近3 个月有症状，且至少有1/4 的排便会出现以下2 项或2 项以上的情况：排便费力感、干球粪或硬粪、排便不尽感、肛门直肠梗阻感和(或)堵塞感，甚至需手法辅助排便，且每周排便少于3 次[6]。全球成人慢性便秘发病率为0.7%～79.0%，平均16.0%[5]，其患病率与年龄进展呈正相关，60 岁及以上人群患病率为15.0%～20.0%，84 岁及以上人群为20.0%～37.3%，接受长期照护的老年人高达80.0%[6]。

2 影响慢性便秘病人肠道准备质量的原因

2.1 生理及病理因素 慢性功能性便秘是老年人最常见的便秘类型[6]，主要与肠道动力减退、结肠传输时间延长、功能性排便障碍等有关。另外，老年人由于基础疾病复杂、活动减少、代谢慢，易造成肠道内粪便量多且粪质硬[7]。糖尿病、肥胖、高血压等疾病也会影响病人的肠道准备质量[8]。这些原因造成老年慢性便秘病人肠道准备过程中口服清肠剂出现腹胀、排泄不畅等不适，造成肠道准备时间延长。

2.2 肠道清洁剂因素 常用于老年便秘病人的清洁剂包括聚乙二醇电解质散、硫酸镁及甘露醇等。聚乙二醇电解质散是目前国内外应用最广泛的一类肠道清洁剂，它对肠道的吸收和分泌无明显影响，亦不引起水和电解质紊乱，对于老年便秘病人具有安全、服用方便及清洁效果好等优点。为了增强肠道清洁效果，老年病人需分次口服3 L 的聚乙二醇电解质散，每隔10～15 min 服用250 mL[9]，该方案需要老年病人在短时间内摄入大量的肠道清洁剂，部分老年人不能耐受，或者因肠道清洁剂口味不佳，出现恶心、呕吐等不适，致使病人未能按要求剂量服用清洁剂，造成肠道准备效果不理想[10]。研究指出：老年人服用剂量少于要求剂量75%的病人占9.58%，摄入聚乙二醇电解质散后产生副作用的病人占43.75%，肠道准备不充分率为42.85%[4]。因此，中国消化内镜诊疗相关肠道准备指南[9]建议：老年人群进行肠道准备时可适当应用辅助措施以提高肠道清洁度。

2.3 饮食因素 饮食是影响老年人肠道准备质量的独立危险因素，也是引起便秘的危险因素之一[6]。国内外指南均要求肠道准备前需低纤维素饮食或清流质饮食[9，11]，由于老年人咀嚼能力、味觉感知及食物消化功能下降，造成老年人饮食准备依从性差。国内外研究指出：老年病人肠道准备前饮食依从率为25.83%～77.55%[4]。此外，病人日常饮食习惯也会影响肠道准备质量，日常摄入肉类较多可导致肠道宿便的残留，更易引起胃肠动力障碍，排便速度较慢，与以素食为主的病人相比，荤食为主的病人肠道准备效果较差[12-13]。

2.4 活动因素 运动是肠道准备的保护因素[14]，运动促进了消化器官的血液循环和消化道蠕动，使呼吸加深，膈肌和腹肌的活动量增加，从而促进消化、吸收。有运动习惯的病人肠道准备合格率高于极少运动的病人[12]。Doykov 等[4]指出：41.67%的老年人在肠道准备期间活动量少于30 min，这部分病人中仅有47.00%的病人肠道准备质量符合要求。

2.5 宣教指导不到位 有效的宣教可充分提高病人对肠道准备重要性的认识[15-16]。宣教内容包括肠道准备的重要性，饮食限制的时间和要求，肠道清洁剂的使用时间、剂量及使用方案，其他措施的应用、依从的重要性等[9]。宣教内容较多，老年人因文化水平较低、记忆力减退或认知障碍等因素，对宣教内容理解能力不足，造成病人用药依从性差，从而影响老年便秘病人肠道准备质量[17]。

3 提高慢性便秘病人肠道准备质量的干预策略

3.1 调整饮食方案 肠道准备前的饮食以低纤维素饮食和清流质饮食为主，但病人的依从性差[18]。因此，国内外研究者对老年便秘病人肠道准备前的饮食进行改良。欧洲相关指南中明确了低纤维饮食，即纤维素摄入量≤10 g/d[11]，由于病人自备低渣饮食，难以确保膳食的低纤维量，从而影响肠道准备的质量，为了保证病人膳食中低纤维摄入量，有研究者采用预包装低纤维饮食配方进行肠道前饮食准备，既不会增加不良反应的发生率，还可提高病人肠道准备的耐受性，有助于改进肠道准备质量[19-20]。调整饮食方案应考虑病人热量摄入量的合理性及病人体验。有研究指出：采用清流质饮食不利于糖尿病病人血糖管理，存在发生低血糖或高血糖的风险，与低纤维膳食相比，清流质饮食会增加病人的饥饿感[21-22]。

3.2 口服清肠剂加辅助治疗措施

3.2.1 辅助运动干预 运动能增强胃肠蠕动，使肠道对水分的重吸收减少，促进胃肠道排空[23]。国内外研究者采用不同的运动方法辅助肠道准备，改善肠道准备的效果。Zhang 等[24]对240 例需肠道准备的老年病人进行前瞻性研究发现，缺乏运动影响肠道准备的质量，建议肠道准备期间，保持至少30 min 的运动量。Kim 等指导病人口服洗肠液期间每隔10 min 至少步行5 min，直到服完全部2.5～3.0 L 的肠道清洁剂，干预组与对照组平均步数分别是3 043 步和922 步，结果显示步行锻炼可以改善结肠镜下的肠道清洁度[17]。运动干预是一项物理疗法，病人比较容易接受，依从性相对较好，但是部分老年病人由于疾病、衰弱等原因，使平衡能力、活动能力衰退，运动存在一定安全隐患，或不适合运动。因此，肠道准备辅助运动前，要充分评估老年病人的情况。

3.2.2 辅助便秘药物干预 慢性便秘是老年人群肠道准备不充分的危险因素之一。因此，国内外研究者期望通过辅助使用治疗便秘的药物达到改善老年便秘病人肠道准备质量的目的。治疗老年便秘的药物较多，常用的有促动力药、渗透性泻药、微生态制剂及润滑性药物等。促动力药对结肠的促动力效应尤为显著，常用于便秘治疗。Tajika 等[25]研究提示，服用2 000 mL 聚乙二醇电解质散前30 min 服用15 mg 枸橼酸莫沙必利仅能改善左半结肠的准备效果。欧洲内镜学会对照3 项随机对照研究[26-28]，采用24～96 μg 卢比前列酮联合2～4 L 的聚乙二醇电解质散进行肠道准备，3 项随机对照研究报告了卢比前列酮有更好的肠道清洁效果，但仅在1 项研究中差异有统计学意义[26]，故不推荐常规使用[11]。Lu 等[29]在检查前1 d 采用乳果糖30 mL 口服联合2 000 mL 的聚乙二醇电解质散进行肠道准备，能减少便秘病人再次进行肠道准备率，提高肠息肉及腺瘤性息肉检出率。但是联合治疗便秘的药物进行肠道准备会增加病人腹痛、腹胀、恶心、呕吐等不良反应的发生率，肠道准备期间应严密观察病人的不良反应。有研究将227 例便秘病人随机分成3 组，分别采取肠道准备前灌肠、肠道准备后灌肠及不灌肠，灌肠液为外用的含磷酸氢钠和磷酸氢二钠溶液210 mL，结果显示，组间比较差异无统计学意义，但在便秘的女性病人中，采用灌肠干预可有效提高右半结肠准备质量[30]。老年人的药物代谢动力学受到肝脏、肾脏等各器官功能老化的影响，对药物的耐受性下降，更易发生药物不良反应。因此，联合辅助便秘药物进行肠道准备需要充分考虑用药的安全性。

3.3 肠道清洁剂服用方法改良 聚乙二醇电解质散是国内外应用最广泛的肠道清洁剂，但聚乙二醇电解质散口味单一，部分老年病人服用过程中不能耐受其口味，会出现恶心、腹胀，甚至呕吐现象。因此，也有研究者通过替代聚乙二醇电解质散的溶媒达到改善其口味、提高服药依从性及降低服药不良反应的目的。其中Seow-En 等[31]采用可口可乐零度®饮料替代水，用来稀释聚乙二醇电解质散，使聚乙二醇电解质散口感提升16.88%、不良反应降低26.50%，病人的舒适度也提高了12.50%。Choi 等[32]指导病人每次口服聚乙二醇电解质散前，均先含5 s 橙汁，在服用聚乙二醇电解质散的整个过程中，配合饮用90～120 mL 的橙汁，该方法改善了病人服药的口感，使病人恶心发生率降低了32.9%。Lee 等[33-34]服用聚乙二醇电解质散期间，采用不同的方法嚼口香糖，发现与常规的肠道准备方法比较，肠道准备质量没有明显改变，但不良事件总体发生率可降低4.7%，腹胀的发生率可降低26.0%。

3.4 加强环节监控及宣教 肠道准备时间比较长，从饮食准备到结肠镜检查至少需要2 d。一方面，护士不充分的宣教是住院病人肠道准备不足的独立危险因素。因此，Lee 等[35]采用每周1 次，维持1 个月加强培训的方法，提高临床宣教护士的专业理论及技能，将肠道准备的合格率提高了27.7%，提高了病人的满意度、饮食准备和口服清洁剂的依从性。另一方面，老年病人认识能力和理解能力有限，病人掌握的宣教内容不足，往往需要医务人员全程宣教，然而全程健康指导内容较多，老年病人易遗忘宣教的内容。因此，有研究者采用关键点进行环节宣教，期望达到较好的肠道准备效果。张媛媛等[36]在肠道准备期间，由专人通过电话指导老年病人正确进行肠道准备，并对肠道准备中不符合要求的环节，给予及时的补救宣教，结果显示提高了病人的肠道准备满意度、依从性，肠道准备合格率提高了19.41%。为了预测肠道准备的质量，有研究者将肠道准备监控环节的关口前移，通过Bristol 粪便形态分型客观评估病人粪便性状。Li 等[37]研究发现：肠道准备不充分与Bristol 粪便形态分型为1 型和2 型有关。张喆浩等[38]对Bristol 粪便形态不同病人分型给予不同的干预措施，可缩短内镜检查的时间，提高病人及医生的满意度，不良反应减少了21.25%，肠道准备合格率提高了9.38%。Zhai 等[39]则采用结肠传输时间(CTT)和波士顿肠道准备量表(BBPS)之间的关系，纳入56 例便秘病人和52 名健康人群做对照研究，认为CTT 测试可预测结肠镜检查前肠道准备质量，其中总CTTs和节段CTTs 被认为是肠镜检查前肠准备的客观预测因子。

4 小结

老年便秘病人因受到生理因素、饮食结构、运动习惯、肠道清洁剂类型及服用方案等因素的影响，肠道准备的质量不理想，近几年国内外研究者通过以下3 个方面的干预策略来提高肠道准备的质量：一方面，改善肠道清洁剂的溶媒、调整服用时间和剂量；另一方面，在肠道准备期间，采用附加的辅助措施，或者采用电话、微信等通信设备，对肠道准备进行环节监控。这些方法不同程度地提高了老年便秘病人的依从性、肠道准备的质量，降低了恶心、腹胀及呕吐等不良反应的发生率。但目前大多数研究是针对病人肠道准备期间进行的护理干预策略，仅少部分研究者将肠道准备的干预关口前移，对大便进行分型或测试结肠传输时间，以预测肠道准备的质量，尽管取得了一定的成果，但对于老年便秘病人而言，因肠道准备前评估不充分，造成肠道准备不理想，需要采用灌肠或增加肠道清洁剂的剂量等临时补救措施[9]。因此，应在肠道准备前对病人的饮食结构、排便习惯、肠道功能状态等进行全面了解，在肠道准备前给予病人有效的干预，以取得更理想的肠道准备效果。