胆囊结石胆囊切除术与保胆取石术争议综述

王毓麟， 赵 伟， 耿丽媛， 李慧婷

关键字：胆囊结石；腹腔镜；胆囊切除术；保胆取石术；经自然腔道内镜手术

胆囊结石成因较为复杂，一般来说，胆固醇与胆汁酸浓度比例的改变以及造成胆汁瘀滞的因素如胆固醇过量、胆盐水平低、胆囊运动障碍以及磷脂酰胆碱水平降低等原因均能导致胆囊结石的形成；胆囊结石主要分为胆固醇性结石、胆色素性结石和混合性结石3类。胆囊结石患者常见胆绞痛、上腹痛及进食油腻食物后出现腹胀、恶心、大便伴泡沫和腐臭味等症状，部分患者无明显症状。其并发症包括急性胰腺炎、急性胆囊炎、梗阻性黄疸和胆管炎等。此外，大龄（＞55岁）女性的患者患胆囊癌的风险较大，需要提早预防意外胆囊癌的发生[1]。

胆囊切除术是目前治疗胆囊结石的主要方法，虽然其相关并发症较轻，但可能存在长期并发症，如有少量患者会导致胆道损伤，此外右侧结肠癌和胆囊切除术后综合征也是其风险[2]。保胆取石术是临床长期以来存在的争论话题和热点，随着内窥镜技术的不断改善，使得部分胆囊功能良好且具有强烈保胆意愿的患者如愿以偿，保胆取石可避免胆囊切除术造成的相关并发症，且至今尚未见严重并发症及死亡病例。本文将主要比较胆囊切除术和保胆取石术的优劣势，希望对临床医生和患者采取胆囊结石的治疗方案的选择有所帮助。

1 胆囊切除术

胆囊切除术现今仍是许多医院治疗胆囊结石的首选治疗方案，适应证包括胆绞痛反复发作的胆囊结石患者、有并发症的胆囊结石患者以及部分无症状胆囊结石：结石数量较多或结石直径≥2 cm、胆囊壁钙化或瓷性胆囊、胆囊壁增厚＞3 mm、胆囊息肉＞1 cm等状况的患者[3]。胆囊切除术从其发展阶段可分为3种：传统开腹胆囊切除术、小切口胆囊切除术、借助多种内窥镜技术及辅助手段的腹腔镜下胆囊切除术。

传统开腹胆囊切除有一些近期并发症：术后出血、黄疸、胰腺炎、胆总管残留结石、胃肠瘘、胆漏胆汁性腹膜炎、肝下积液或膈下脓肿等；远期并发症包括胆总管再发结石、胆管狭窄、胆道出血、胆囊管残留过长综合征等[4]，腹腔镜胆囊切除的普及及成熟逐渐代替了开腹胆囊切除。

小切口胆囊切除术是传统开腹式胆囊切除术在技术上和方法上的一个大的改进和发展。小切口胆囊切除术具有一定比例并发症发生的几率，该手术除要求医者具有传统切除术熟练的操作技巧外，还需要严格控制手术适应证，才能使临床手术成功率得到保证。董勤等[5-6]的回顾性分析中，小切口胆囊切除术后突发大出血1例、肝外胆管损伤1例、术后漏胆2例，均通过适当的应对成功治疗，无围手术期死亡患者。

腹腔镜胆囊切除术是当前最常用术式。腹腔镜微创胆囊切除术能够有效地降低胆囊切除术后综合征的发生率，可显著改善手术和预后指标[7]。

胆囊切除术后部分患者会发生原发性胆总管结石，其机制为Oddi括约肌对胆囊收缩素的敏感程度降低导致胆汁的排流动力减弱、胆汁淤积和胆总管扩张等[8]。吴润芝[9]对胆囊切除术复发结石进行了单因素分析发现：年龄因素、黄疸、胆管和胰腺炎症、胆管扩张、胆总管直径、结石数量及最大直径等因素均会影响胆总管结石的复发。

胆囊上皮细胞具有吸收胆固醇的功能，并为胆汁酸提供了胆囊分离分流途径。胆囊运动功能的变化会减弱胆囊上皮细胞吸收胆固醇的功能，造成胆汁中胆汁胆固醇浓度过饱和，致使胆汁中胆固醇结晶析出，从而增加胆固醇结石发生的风险[10]。胆囊切除术增加了胆汁酸的肠肝循环率，导致代谢效应和非酒精性脂肪性肝病、肝硬化和小肠类癌的风险增加[11]。

2 保胆取石术

目前胆囊结石最常采取的治疗方法仍为胆囊切除术，然而无论是从保留胆囊的功能性还是从患者自身的心理安慰来说，保证胆囊的完整性有着重要意义。由于其结石复发率较高，保胆取石术长期以来存在争议；然而随着内窥镜技术的发展及对结石复发因素的探究，保胆的呼声也居高不下。

2.1 保胆取石术背景下的术式探索 保胆取石术是在胆道镜直视下取净结石、恢复胆囊管通畅、有效地处理胆囊壁的病变。在经历了旧式开腹造瘘术后终于迎来最初的内镜保胆取石术，使得胆石清除率大大提高，逐步发展出腹腔镜辅助小切口保胆取石术和腹腔镜联合胆管镜的微创保胆取石术[12]，以及此后的一系列辅助手段。

保胆取石术以造瘘方式又分为经脐单孔、两孔法和三孔法腹腔镜保胆取石术，其术后临床观察指标均优于胆囊切除术[13-15]。何川琦[16]采取了两孔法对比单孔法取石各自优缺点，研究显示采取两种手术方法的患者均无并发症发生，且之后的随访也并无结石复发；两孔法出血量明显小于单孔组且术后疼痛、排气时间、住院时间、满意度差异等并无显著差异。

成都军区总医院田伏洲[17]采用双管穿刺引流联合胆管镜治疗老年患者，观察其临床治疗效果、手术并发症以及短期复发的情况，全部患者手术体征较好，取石后治愈出院，无严重并发症发生，随访41例，复发2例(4.9%)。该方法适用于老年急性结石性胆囊炎。

经自然腔道胆囊切除术（NOTES）技术是近年来的研究热点，经自然腔道内镜外科手术具有腹部无瘢痕，无腹胀，疼痛较轻等优点。原哈尔滨医科大学附属第二医院消化内科主任刘冰熔教授及其团队首创经直肠NOTES保胆取石，与腹腔镜胆囊切除术相比，出血量、手术费用等方面无显著差异，住院时间相对较长，但在腹胀、疼痛度方面具有显著优势[18]。天津市中医药研究院附属医院王毓麟经胃入路行NOTES保胆手术，其中1例为胆囊颈部结石嵌顿造成的急性胆囊炎的患者，1例为ERCP取胆总管结石后NOTES进一步保胆取石，1例胆囊多发结石伴胆囊息肉均取得较好的手术效果，进一步为保胆治疗提供了新的研究方法[19]。

2.2 保胆取石术应关注的热点问题

2.2.1 保胆取石术式的临床适应证 作为治疗胆囊结石最直接、最有效的保胆取石术，目前临床使用仍然具有一定的局限性。首先，行保胆取石术时应考虑患者的性别、年龄、体质指数、血脂、血糖水平、胆囊结石的数目、胆囊壁厚度和胆囊收缩功能以及是否有胆石症家族史和妊娠史等。高龄是行保胆取石术的危险因素之一，因此在行保胆取石术时应尽可能选择年轻患者。肥胖患者胆汁中有较高的胆固醇浓度，胆固醇结晶易于析出，容易罹患结石，因此肥胖胆结石患者应慎行保胆取石术，积极的术前及术后体质量控制可能预防保胆取石术后结石的复发。脂质代谢异常是胆囊胆固醇结石形成的危险因素，而胆汁中脂类浓度与血脂浓度密切相关，因此高脂血症胆囊结石患者行保胆取石术时应积极开展术前及术后降血脂治疗。糖尿病患者者合并伴发胆囊结石的几率约为30%[20]，因此，糖尿病胆囊结石患者应控制好术前、术后血糖水平，可降低保胆取石术后胆囊结石的复发率。单发胆囊结石是内镜微创保胆取石术的最佳适应证，而对于多发胆囊结石患者，则应慎用保胆取石术。有研究表明，胆囊壁厚度增加和/或胆囊收缩功能减弱行保胆取石术治疗胆囊结石后复发率会提高[21]。除此之外，具有家族胆石症的患者及有多产多孕史的胆囊结石患者行保胆取石术后胆结石的复发率则明显提高[22]，因此应尽可能减少利用该术式。其次，老年高危伴有并发症患者、胆囊收缩功能正常的儿童、身体虚弱包括严重胆囊炎、器官衰竭等的急诊患者，可以优先考虑行保胆取石术治疗胆囊结石。再次，保胆取石术应严格掌握适应证以有效保证手术的有效性和安全性。临床推荐的主要指标包含结石大小＜2 cm，胆囊壁厚度＜3 mm，不伴有胆囊萎缩。最后，对无指征的胆囊结石患者，应尽量避免行保胆取石术，如胆石充满型胆囊，胆管占位或梗阻，疑似胆管肿瘤等[23]。

2.2.2 保胆取石术结石复发率情况 事实上，无论是术后指标和之后的随访情况所有基于腹腔镜联合胆道镜取石保胆术的尝试均取得很好的成效，唯一的争论点就在于结石的复发率。

刘京山团队[24]随访胆石症手术患者10449例（基本可以反映我国胆石症患者术后生活状况）：胆囊切除术6750例，内镜微创保胆3699例，胆囊切除术后并发症复杂程度给患者的生活质量影响巨大。此外绍兴市人民医院[25]实施43例保胆术，1年结石复发率为4.65%；兰州军区乌鲁木齐总医院[26]随访198例，结石复发率5.1%，其中多发性结石与是否服用熊去氧胆酸具有显著相关性，山东省交通医院[27]行446例保胆术，随访3～88个月，确认结石复发7例。

云南省结石医院[28]对316例胆结石患者的治疗中，采用腹腔镜和胆道镜进行保胆取石术的15例患者需要转为胆囊切除术。患者在25～72个月的随访中，1、3和5年的胆结石复发率分别为0%、3.32%和5.64%，结石复发率可接受。

针对老年患者的治疗中，腹腔镜联合胆道镜保胆取石术手术除时间较长，术后体温较胆囊切除术低外，镇痛剂使用率、不良预后发生率、术后肛门排气时间、住院时间等指标显著优于腹腔镜胆囊切除术[29]。俞幼林等[30]总结了102例青年患者，实施腹腔镜和胆囊镜联合保胆取石术对比切开胆囊胆总管取石术，随访1～3年，4例结石复发，复发率为3.92%，对照组10例复发，复发率为16.67%，差异有统计学意义(P<0.05)，术后无严重并发症，无死亡病例。

此外，保胆取石术后结石复发与残石有很大关联[31]。从以上结果综合分析，保胆取石的复发率都在可接受范围内，考虑临床医师手术经验和护理状况，以及配合相关利胆排石药物如牛磺熊去氧胆酸的服用[32-35]，推测复发率可以更低。

值得关注的另外一个问题，胆汁成分的改变是胆囊结石形成及复发的重要因素，不同类型胆囊结石患者胆汁成分存在差异[35]，研究表明，胆囊结石患者胆汁中胆固醇含量较正常胆汁高[36]，而胆囊结石患者胆汁中胆固醇含量则进一步提高，而保胆取石并未恢复已发生改变的胆汁成分如胆汁酸盐、胆红素、胆固醇、胆汁酸、磷脂、酶等成分比例，加之保胆术后胆囊与周围粘连，胆囊收缩受影响，胆囊内肌纤维正常生理状态发生改变，胆汁淤积在胆囊内，促使胆囊结石再发。有研究表明，胆囊结石患者行保胆取石术取出胆囊结石后，胆囊收缩功能仍然较正常胆囊低，同时，由于胆囊结石的长期机械刺激和反复发生的炎症反应导致了神经纤维的破坏和神经元细胞的死亡，胆囊的神经调节功能在保胆取石术后并不能完全恢复，可能诱发胆囊结石的形成和复发[36]。

3 总结

总之，腹腔镜下胆囊切除术与保胆取石术均能有效治疗胆囊结石，且术后指标和预后较好。但胆囊切除术后总胆管结石发生率为客观存在，且存在胆道损伤、右侧结肠癌和胆囊切除术后综合征等并发症风险；而保胆取石术具有较低频率、较轻程度的并发症以及可接受范围的结石复发率。然而，保胆取石术术后往往会引起一定程度的腹腔粘连或胆囊与周围组织粘连以及感染的危险，这就会影响胆囊的收缩功能，引起胆囊内胆汁淤积，影响胆囊正常功能甚至结石复发。因此，无论是采用何种术式治疗胆囊结石，均要求临床医师在手术前应结合检验结果，了解胆囊结石大小及数量，制定合理的手术方案，指导患者进食高蛋白、高维生素及极易消化的食物，提高患者身体免疫力[37]。

综上，针对胆囊结石的治疗，保胆取石术具有较好的发展空间，配合利胆排石药等药物服用可有效减少胆结石的复发率。NOTES保胆手术将是治疗胆囊结石的又一选择。