巨大食管裂孔疝诊断和腹腔镜治疗研究进展

元海成， 张 楠， 董国强， 张兴洲， 杨 强

近些年关于腹腔镜手术治疗巨大食管裂孔疝的报道增多，腹腔镜手术具有微创的优点，住院时间短，恢复时间快、术后疼痛少、肺部并发症少[1]。与开放手术相比，腹腔镜下巨大裂孔疝修补术有更好的手术视角。虽然巨大裂孔疝腹腔镜手术中老年患者的并发症发生率高于年轻患者[2-3]，但是安全可行的[4]。大多数巨大食管裂孔疝为食管旁疝(paraesophageal hiatal hernia，PEH)。巨大食管裂孔疝根据疝入胸腔内的体积大小有不同定义，例如胸腔胃或倒置胃。腹腔镜治疗巨大食管裂孔疝手术逐渐发展成熟，目前也存在争议，本文将针对巨大食管裂孔疝的诊断和腹腔镜治疗进展进行综述。

1 巨大食管裂孔疝的定义

巨大裂孔疝在国际上没有明确的定义。既往发表的文献中定义也不一样，有的是大食管裂孔疝（large hiatal hernia, LHH）；有的是巨大食管裂孔疝(giant hiatal hernia,GHH)。文献中巨大食管裂孔疝与大食管裂孔疝的意思几乎相同。文献中大食管裂孔疝大多数研究对象是食管旁疝。研究中巨大食管裂孔疝多定义为1/3或更多的胃疝入胸腔[5]，也有研究者认为胃疝入胸腔50%或以上称之巨大食管裂孔疝[6]。食管裂孔疝指南也指出超过1/3胃进入胸腔即为巨大食管裂孔疝，有文章根据疝胃疝入胸腔的程度在巨大食管裂孔疝中提出新的分型：胃疝入胸腔50%～75%者称之为胸腔胃(intrathoracic stomach, ITS)，胃疝入胸75%～100%者称之为倒置胃(UDS)等等[7]。可见研究中根据胃疝入胸腔大小排序:倒置胃>胸腔胃>大食管裂孔疝=巨大食管裂孔疝。如果将巨大食管裂孔疝再细分定义会更准确地定义疾病，而且更好区分手术的困难程度。对于临床研究的对象更加具体，研究结果更加客观可信。目前还需要从事巨大食管裂孔疝专业的临床医生，研究者统一对巨大食管裂孔疝的定义和细分类型定义。

2 巨大食管裂孔疝的临床症状

有症状的食管裂孔疝与胃食管反流病的诊断有关，这两种疾病密切相关[8-9]。小食管裂孔疝最典型的表现为反酸、胃灼热，而巨大食管裂孔疝症状有吞咽困难、胃脘痛或胸痛，胸闷气短和慢性缺铁性贫血[10-11]。巨大食管裂孔疝症状已经有报道显示烧心症状的发生率相对较低26%，餐后胸部不适或胸痛是23%，吞咽困难21%[12]。倒置胃会出现并发症，如嵌顿、胃出口梗阻、溃疡引起的急性出血和慢性贫血，导致胃坏死穿孔[13]。

因为巨大食管裂孔疝疝入胸腔的胃压迫心脏和肺，导致心脏功能和呼吸功能下降，出现心肺相关症状。巨大食管裂孔疝患者多为高龄患者，胸腔占位症状明显，憋气，胸闷，活动后及进食后加重，反而反酸症状不是巨大食管裂孔疝患者就诊的主诉，部分患者24 h pH值监测结果完全正常。

3 巨大食管裂孔疝的手术指征

按照2013年食管裂孔疝诊治指南，有症状巨大食管裂孔疝均应进行修复，特别是急性慢性梗阻症状患者或有扭转，很多报道支持这种说法[14-16]。胃出口梗阻和胃扭转出现症状，外科手术的指标是无可争议的。巨大食管患者多伴有慢性缺铁性贫血，而且难以纠正，这种情况需要微创手术治疗。然而，术前很难断定胸痛等症状，心悸，呼吸不适，咳嗽，术前需要行冠脉造影排除心脏情况，确定为巨大食管裂孔疝导致，则具有手术指征。已有报道食管裂孔疝修补术后心脏功能得到改善。Carrott等[17]进行了巨大食管裂孔疝术后呼吸功能变化的研究，120例患者术后呼吸功能中用力肺活量、用力呼气量、肺活量、和肺扩散能力都较术前改善。在80岁以上大疝患者，患者术前呼吸功能下降，术后呼吸功能恢复明显。

一些研究认为，由于高龄和合并症，老年患者接受巨大裂孔疝手术的并发症和死亡率较高[18]。巨大食管裂孔疝患者大多为高龄，术前心肺功能较差，术前麻醉评估风险较高，但经过手术后，巨大疝还纳以后，心肺功能较术前有改善，生活质量明显提升，巨大食管裂孔疝会引发心肺功能下降，而且只能通过微创手术才能纠正。腹腔镜下老年巨大裂孔疝修补术的并发症发生率低，术后生活质量明显改善，获益可观[19-20]。

巨大食管裂孔疝如ITS和UDS的胃体疝入体积较大，出现胃扭转可能性较大，但即使症状不重也需进行手术。高龄ITS和UDS一般将症状弱化，并不是无症状，或者表现为进食后心脏和肺部症状，被误诊为心肺疾患而未及时就诊，一直生活质量较差，就诊内科治疗效果不佳，而内科医生对于巨大食管裂孔疝引发症状重视程度不足，如何将这部分患者纳入外科管理也是我们作为胃肠疝外科医生需要考虑的临床课题。

4 巨大食管裂孔疝手术时机

巨大食管裂孔疝诊断出来如果不治疗，并发症的发生率相对较高，一系列研究报道了巨大食管裂孔疝的急性并发症，如急性胃扭转、胸内胃穿孔、疝入脏器嵌顿性梗阻等[21]。Romano等[22]证实，与择期修补组相比，急诊巨大裂孔疝修补组老年患者的住院时间和死亡率明显增加。因此，对于巨大裂孔疝患者，及时的手术治疗是非常重要的。有研究对4 858例巨大食管裂孔疝进行了分析，急诊手术老年人比例高，死亡率比择期手术高[23]。研究发现巨大食管裂孔疝患者中104例择期手术，23例急诊手术，急诊手术死亡率高（1% vs 22%）[24]。还有研究对38例巨大食管裂孔疝急诊患者进行分析，只有3例急诊手术，其余通过胃肠减压治疗干预均可避免急诊手术[25]。巨大食管裂孔疝尽量选择期手术，手术应由有经验的外科医生进行[26-27]。因为急诊巨大食管裂孔疝患者大多为慢性胃扭转伴有出口梗阻，伴有胃潴留，手术麻醉误吸风险非常高，另外急诊患者营养状态差，术后恢复慢，推荐将急诊患者通过胃肠减压等手段转为择期手术，提高手术成功率降低并发症发生率。

5 巨大食管裂孔疝手术操作细节

5.1 术前评估 上消化道造影可以诊断包括疝出的胃的大小和胃食管交界处位置。上消化道造影能评估食管运动、胃食管反流、胃幽门排空情况及食管有无狭窄、胃是否扭转，还可以诊断短食管[28]。巨大食管裂孔疝大多伴有出口梗阻，检查应用泛影葡胺比钡剂更安全。胃镜检查可以观察食管、胃的黏膜状态，发现糜烂性食管炎，巴雷特氏食道，Cameron' s溃疡甚至恶性肿瘤，可以取活检进一步诊断[28]。然而，巨大裂孔疝或出现胃扭转时，胃镜检查反而不能及时确诊。研究认为，内镜医师当结合患者的上消化道造影结果进行巨大食管裂孔疝检查的诊断[29]。胃镜检查中胃中过量的空气注入可能会影响疝大小[30]。术前食管压力测量可以排除贲门失弛缓症或其他运动障碍[16]。术前24小时PH监测是证实胃酸反流食管的金标准[29]，便于评估患者反流程度和指导胃底折叠方式选择。计算机断层扫描(CT)对于巨大食管裂孔可以提供裂孔疝的位置、类型和疝内容物的组成信息，也能评估肺和腹部情况[30]。对病人进行术前评估时，上消化道造影、胃镜检查和食管测压至关重要，对于一个裂孔疝的诊断和治疗，这3个检查都必须进行[31]。

5.2 是否胃底折叠和折叠瓣固定 关于巨大食管裂孔疝修补术中是否采取胃底折叠术，以及折叠瓣是否固定是有争议的。食管裂孔疝修补联合胃底折叠术用于预防术后胃食管反流症状，行胃折叠瓣固定以减少复发。胃底折叠程度越完全，抗反流效果越好[7]。对于无明显反流史、食管运动不良者或基础病多的患者不建议加做胃底折叠术。也有研究报道巨大食管裂孔疝修补术中加做胃底折叠术并不能改善患者的生活质量[32]，在症状评分、满意度和术后使用质子泵抑制剂，在是否行胃底折叠手术患者中没有差异[26]。食管裂孔疝指南规定胃底折叠术在巨大食管裂孔疝修补中也很重要,胃底折叠术可以完善对局部解剖修复。对于术前有反酸症状的患者应做胃底折叠术[6]。术前存在食道运动障碍者，首选部分胃底折叠。

建议巨大食管裂孔疝腹腔镜手术中进行胃底折叠，推荐后270°折叠，并且将折叠胃瓣与食管膈肌脚固定，不但起到抗反流作用，而且可以将后折叠的胃底瓣平铺固定于膈肌脚类似自体组织再加强膈肌裂孔，称之为自体组织再加强法，这样膈肌脚缝合一层，补片加强一层，再用胃底瓣再修补一层，理论上对于减少巨大食管裂孔疝的远期复发有益之处目前正在随访中，还需要更多的客观随访数据支持此论点。对于高龄术前反酸症状轻，需要缩短手术时间者，可以不行胃底折叠术。

5.3 胃底折叠方式 Broeders等[33]比较了胃底后360°折叠和胃底前折叠，5个随机对照试验的Meta分析显示，尽管两组具有相同的抗反流效果，但前折叠的术后吞咽困难发生率低。Tian等[34]在13例随机对照试验中比较了胃底后360°折叠和胃底后270°折叠，研究发现后者更有优势。Huerta等[35]比较了77例巨大食管裂孔疝患者胃底后360°折叠和胃底后270°折叠长期疗效进行分析，术后症状减轻和术后满意度没有差异。Müller-Stich等[36]比较了不行胃底折叠术组和胃底折叠术组，术后反流性食管炎发生率为53.3%和16.7%，说明胃底折叠术十分必要。有报告推荐对倒置胃患者进行胃底部分前折叠[37]。术前存在食道运动障碍，首选胃底后270°折叠[38]。尽管这些研究略有差异，但是外科医生总体趋势均选择抗反流效果可靠并且吞咽困难发生率低的胃底折叠方式。

胃底折叠术在巨大食管裂孔疝修补术中还是推荐进行的，具体的折叠方式需要考虑食道运动、胃食管反流的严重程度、年龄和术后并发症等因素选择。巨大食管裂孔疝手术前需要行24 h PH监测和食管测压检查，为胃底折叠方式选择提供客观依据。

5.4 补片的使用及固定 在短期随访(平均12个月)中，补片加强后的巨大食管裂孔疝复发率低于单纯缝合修复[39]，但缺少使用补片加强的长期临床数据。有研究指出不恰当使用合成补片会导致食管糜烂、吞咽困难、梗阻和补片侵蚀食道穿孔，进而增加感染风险[40]。造成并发症率如此之高的原因包括两个方面：补片放置方法不当和补片材料的选择不合理。本中心也出现补片侵入食管并发症，有2例行食管切除，但比例很低，总结原因是将聚四氟乙烯补片紧紧环绕食管放置，360°包绕的补片在食管的运动过程中，逐渐出现侵蚀。改进后选择半包围放置聚丙烯防黏连补片，补片上缘距缝合线第一针1 cm距离，再没有出现补片相关并发症，补片并发症与补片的材质和放置方式都有关系，大多研究并没有详细描述，所以补片并发症的发生率还需客观再评价。此外，当食管裂孔膈肌脚开口较大时，未关闭左右膈肌脚而直接应用补片桥接，可导致严重的并发症。另外，在补片固定过程中，可能会出现心包填塞和腹主动脉破裂出血等严重的并发症。随着技术改进，严重并发症的报道逐渐减少[41]。

由于担心合成补片出现并发症，所以采用生物材料进行修复，最近的研究报道了生物补片用于裂孔疝修补的良好效果[42]。最近几篇Meta分析[43]纳入6篇文章的295例患者，比较了单纯缝合和生物补片修补，结果显示短期复发率为16.6%和3.5%，生物补片优势明显。另外一些研究已经证实生物补片用于裂孔疝修补的可靠结果[44-46]，但研究对象不是巨大食管裂孔疝。与合成材料相比，生物假体的强度较弱，修补巨大食管裂孔疝，可能会导致更高的复发，需要多中心研究长期随访结果证实[47]。2013年食管裂孔疝诊治指南建议于巨大食管裂孔疝修补术中应用补片。

食管裂孔是一个非常活跃的区域，每天大约有3 000次活动，因此不充分固定可能会发生侵蚀、狭窄或复发[48]。补片的正确固定是裂孔疝修补术有效和安全的关键。目前外科医生使用缝线或者钉枪固定，食管裂孔疝治疗指南指出，在左膈肌脚下方或前端附近钉枪固定补片时，注意避开腹主动脉或心包，以免出现严重并发症[49]。相比之下，医用胶固定是安全的，没有穿透重要器官的风险。有研究报道医用胶水结合缝线固定是一个安全有效的补片固定方法[46]。

6 展望

术后评估指标包括近期术后并发症吞咽困难、腹泻症状；利用症状变化趋势评分表、胃肠道生活质量指数评分表进行长期随访，关注患者质子泵抑制剂(PPI)的使用和血红蛋白变化情况，术后6个月复查上消化道造影，12个月复查胃镜检查，每年复查CT检查关注疝复发情况[50]。

腹腔镜手术治疗巨大食管裂孔疝的可行性和安全性已经被证实。巨大食管裂孔可能导致严重的并发症，择期手术疗效优于急诊手术，巨大食管裂孔疝修复后解剖复发率高，补片加强膈肌脚降低短期复发率，长期结果尚不清楚。对于巨大食管裂孔疝腹腔镜手术推荐胃底折叠术和折叠瓣固定术，具体折叠方式需个体化选择。目前腹腔镜治疗巨大食管裂孔疝的部分细节仍存在争议，需要更多临床研究的长期随访数据总结出结论，指导临床治疗。