萆薢分清饮治疗重症急性胰腺炎并发胆汁性腹膜炎术后乳糜漏1例报告

赵金锋， 王凯诚， 董 哲， 李 钢

重症急性胰腺炎（severe acute pancreatitis,SAP）是外科临床严重急腹症之一，在SAP患者中，约20%～40%发生胰腺感染和胰腺周围坏死[1]，常见并发症包括胰腺及胰腺周围组织坏死、胰腺及胰周脓肿、急性胰腺假性囊肿、胃肠道瘘等。乳糜漏是SAP临床上比较少见的并发症，相关中医治疗报道更少。本研究采用萆薢分清饮治疗SAP并发胆汁性腹膜炎术后乳糜腹水1例，效果较好，结合文献总结分析如下。

1 临床资料

患者，女性，81岁，因“腹痛伴恶心呕吐10 h”于2020年12月3日入院。疼痛呈持续性，进行性加重，伴恶心呕吐，呕吐胃内容物，呕吐后腹痛无缓解。入院查体：消瘦貌，腹部略膨隆，脐周及右侧中腹部压痛明显，伴有反跳痛，墨菲征阳性，移动性浊音阴性。实验室检查：血淀粉酶2 285 U/L，血常规白细胞为19.23×109/L（中性占91.2%），快速C反应蛋白（CRP）189.6 mg/L，降钙素原（PCT）1.05 ng/mL。CT检查：胰腺增强扫描见均匀性强化，轮廓模糊不清，胰周脂肪间隙消失，左肾旁间隙模糊，并伴积液；两侧大量胸腔积液伴邻近肺组织膨胀不全（图1）。既往有高血压病史。入院评分：APACHE Ⅱ评分9分；Ranson指标数4分。入院诊断：1）胆源性急性胰腺炎重症；2）慢性结石性胆囊炎急性发作；3）高血压Ⅲ级（极高危）；4）睡眠障碍。患者入院后急诊在局麻下行B超引导下经皮经肝胆囊穿刺置管引流（PTGD），并抗感染支持治疗，入院后第9天出现胆漏，胆汁性腹膜炎，次日在全麻下行经腹腔镜胆囊切除术，术中见腹腔内胆汁样腹水积聚，胆囊壁组织水肿明显，肠管胀气，胆囊周围及肝脏表面附脓苔。大量温盐水反复冲洗腹腔，于肝肾隐窝及盆腔各留置引流管1根。术后常规抗感染补液支持治疗。

患者于术后8天，复查血尿淀粉酶均正常，肠功能恢复，肝肾隐窝引流量少，予以拔除。次日，盆腔引流管出现乳黄色液体，并逐日增加，乳糜试验阳性，考虑乳糜漏。常规低脂普食，中链脂肪乳肠外营养等对症治疗，近2周未果，乳糜漏日均约300 mL，最高值达350 mL。

遂请杭州市名中医李钢主任医师会诊。会诊意见：本患者出现乳糜漏中医病机是小肠分清泄浊功能失调，治宜萆薢分清饮分清泄浊；患者消瘦，面色无华，少气懒言的中医病机是生化乏源、气血双亏，治宜八珍汤气血双补；寐不安可用太子参、柏子仁，口微苦加用黄芩。处方：萆薢分清饮合八珍汤加减，萆薢 30 g，益智仁30 g，石菖蒲 10 g，乌药 10 g，党参30 g，茯苓30 g，炒白术10 g，炙甘草6 g，熟地黄20 g，当归6 g，黄芪30 g，川芎10 g，炒白芍 10 g，太子参15 g，柏子仁30 g，炒黄芩6 g。

2 治疗结果

患者服用3剂后，引流管量减少至80 mL，精神好转，胃纳改善。原方续服1周后，引流液持续减少至撤管，痊愈出院。

3 讨论

乳糜漏指胸导管或淋巴管主要分支破损引起乳糜液溢出,腹腔内乳糜漏则形成乳糜性腹水。乳糜腹水发病率低，北京协和医院统计报道乳糜腹水在住院患者中发生率为6/10万[2]，发病率有升高趋势[3]。形成机制主要有3个[4]：1）肠系膜基部或乳糜池梗阻，肠壁扩张淋巴管自发破裂后乳糜漏出；2）创伤或手术后淋巴管破裂，乳糜经淋巴管腹腔瘘直接漏出，常伴异常腹膜后淋巴管；3）乳糜经腹膜后巨淋巴管壁渗出。

急性胰腺炎并发乳糜腹水临床少见，Al-Ghamdi等[5]等报道1例酒精性急性胰腺炎4周后并发乳糜腹水患者，经腹腔镜活检发现肠系膜淋巴结脂肪坏死，推断为胰酶和脂肪酶消化作用所致，由此认为胰腺重度炎症理论上可导致乳糜池结构和功能的紊乱从而产生乳糜腹水。可能机制有两种推测：1）胰腺肿胀、胰周渗出、胰腺假性囊肿或腹腔压力增高导致肠壁水肿及扩张，淋巴管、乳糜池梗阻并继发破裂后致使乳糜漏出；2）胰腺分泌物漏入腹腔腐蚀淋巴系统，产生乳糜漏[6]。

本例患者SAP诊断明确，因穿刺孔继发性胆瘘，胆汁性腹膜炎，患者在腹腔镜胆囊切除术后第9天开始出现乳糜腹水并逐渐增加，考虑可能与腹腔内的炎症反应相关。

手术后乳糜腹水的诊断相对容易，可行乳糜液常规及定性、定量检查。本例腹水外观呈乳黄色，乳糜试验阳性，腹水淀粉酶79 U/L，腹水蛋白39 g/L，白细胞416×106/L，淋巴细胞68%，诊断明确。

SAP乳糜腹水临床医学治疗措施局限，常采用内科保守治疗。措施包括：1）积极治疗原发病，控制腹腔炎症，减轻肠道水肿，缓解腹腔压力，SAP常伴有胰周假性囊肿、胰周坏死物质积聚，必要时行胰周假性囊肿引流或胰周坏死组织清创术，有效的引流可减轻压迫症状及炎症反应；2）无脂或低脂、高蛋白及中链甘油三酯饮食：中链脂肪酸经肠吸收后不经淋巴管直接弥散入门静脉系统，减少淋巴液生成，有利乳糜瘘闭合；3）全胃肠外营养；Oktedalen等认为奥曲肽治疗乳糜腹水是有效的[7-8]。

相关文献查询未发现萆薢分清饮治疗SAP并发胆汁性腹膜炎乳糜漏的报道。萆薢分清饮首载于南宋杨倓所著的《杨氏家藏方》卷第九补益方三十六道中，其名为“萆厘清散”“萆薢分清散”，用于治疗“真元不足，下焦虚寒，小便白浊，频数无度，漩面如油，光彩不定，漩脚澄膏糊。或小便频数，虽不白浊，亦能治疗”。此方由益智仁、川萆薢、乌药、石菖蒲，上药各等分组成。每服三钱，水一盏半入盐一捻，同煎至七分，温服，食前”。此方之雏形由此诞生。到了元代，朱震亨《丹溪心法》不但将其收录，并且在其基础之上加茯苓、甘草二药，以增强分清利湿之力，方中主用萆薢之苦平以泄阳明、厥阴之湿，从而分清去浊，辅以益智仁暖肾温脾固气，石菖蒲辛香醒脾、化湿辟浊而通窍，二药相使以断湿之源，乌药温肾散寒而行滞，获分淡渗助萆薢利湿于下：诸药合用，通中寓固，暖肾醒脾，分清去浊。并改其名为“萆薢分清饮”。此为本方命名之源[9]。

SAP并发胆汁性腹膜炎出现乳糜漏中医病机是重病、久病引起肾阳虚弱，下焦虚寒，湿浊不化，导致脾之清气不升，胃之浊阴不降，累及小肠传化物功能失司，不能分清泌浊，病机演变与萆薢分清饮主治相同；脾阳虚衰，健运失常，生化乏源，气血双亏，中医病机与八珍汤主治一致。脾肾两虚，输布无权，精微外泄，生化乏源，气血双亏，萆薢分清饮合八珍汤恰中SAP乳糜漏中医病机。合方中萆薢分清饮分清泌浊为“君”，八珍汤气血双补为“臣”，君臣配伍温补脾肾，分清泌浊，益气补血，促进化生；中医小肠与心相表里，“佐”以太子参，柏子仁补心气，安心神，养心血；病程中较长时间应用中链脂肪乳剂出现轻度口服症状加用黄芩对症；甘草为“使”调和诸药。SAP并发胆汁性腹膜炎乳糜漏中医病机准确辨证分析，方剂合理使用，本例患者预后良好。

SAP并发胆汁性腹膜炎乳糜漏临床少见，应用萆薢分清饮治疗未见相关文献报道。作者针对SAP并发胆汁性腹膜炎乳糜漏的中医病机，应用萆薢分清饮合八珍汤治愈1例SAP合并乳糜漏的患者，把治疗经验分享给中西医结合外科同道。中医病机的正确认识、分析和把握是中医辨证论治的根本，是中医方剂合理使用的灵魂。