基于国医大师李佃贵“浊毒理论”论治新型冠状病毒肺炎※

丁 千 刘小发 刘志亮 陶愚磊 陈分乔 梅建强△

(1.河北中医学院研究生学院2019级硕士研究生，河北 石家庄 050091；2.河北中医学院第一附属医院脾胃一科，河北 石家庄 050011；3.河北以岭医院急诊科，河北 石家庄 050091；4.河北中医学院第一附属医院急诊科，河北 石家庄 050011)

新型冠状病毒肺炎(coronavirus disease 2019，COVID-19)是人体感染新型冠状病毒(2019-nCoV)而引起的一种具有强烈传染性的急性呼吸道疾病,以发热、干咳、乏力为主要表现[1]。其起病急骤，传变迅速，各类人群普遍易感，防控难度大，在我国现阶段虽得到有效控制，但受全球疫情的影响，仍有多点散发及局部聚集性发生[2]。中医药在我国COVID-19的防控和诊治过程中表现出巨大优势。目前，国家卫生健康委员会已经先后制订了8版《新型冠状病毒肺炎诊疗方案》，均具体提出了中医辨证论治的证型和方药，同时由于COVID-19的临床表现及首发症状在各地报道有所不同，具有地域性、人群性的特点，因此各地区中医学者对其病因病机的认识及用药也有差别。梅建强教授及其研究团队根据国医大师李佃贵教授“浊毒理论”，并结合临床对石家庄地区COVID-19患者的诊疗情况，制订了多版河北省COVID-19的中医诊疗方案，研发出“香苏化浊颗粒”中药制剂，取得了一系列科研成果[3-5]，证明了基于“浊毒理论”指导COVID-19救治的科学性和可行性。现将基于“浊毒理论”论治COVID-19的经验介绍如下。

1 “浊毒理论”概述

“浊毒理论”是李佃贵教授在继承中医学有关“浊”“毒”认识的基础上，依据中医学“天人合一”“辨证论治”的思维，结合自身经验和现代人生活方式、饮食结构以及生存环境等的变化，首次创新性的将“浊毒”作为一个整体进行论述，并不断发展，形成了创新性中医学理论“浊毒学说”，对内、外、妇、儿、皮肤科等诸科疾病均具有指导意义[6]。李佃贵教授指出，浊毒有广义与狭义之分。广义的浊毒泛指一切对人体有害的不洁物质。狭义的浊毒则指由于湿浊、谷浊久蕴化热而形成的可对脏腑经络气血造成严重损害的黏腻秽浊之物。湿之秽为浊，浊具有胶结、黏滞、重浊、浑秽的特性，水湿遇毒发生浊化，浊化之邪较湿更稠厚浓重、胶结秽浊、难以祛除；热之渐为毒，毒具有燔灼、剧烈、迅猛、易入血络、伤津耗气的特性，两者可独立致病，但常兼夹为患，稽留体内，影响脏腑、经络功能，造成气血、阴阳失衡[7]。浊毒既是一种致病因素，又是多种原因造成的不能排出体外的病理产物[8]。浊毒致病具有黏滞难解、易阻遏气机、入血入络易伤气阴和气血失调易瘀易积的特点[9]。

2 基于“浊毒理论”探究COVID-19的病因病机

2.1 COVID-19的病因为外感浊毒疫疠之邪

2.1.1 历史考究 COVID-19是一种烈性传染病，属于中医学疫病的范畴。吴又可《瘟疫论》曰：“夫温疫之为病，非风、非寒、非暑、非湿，乃天地间别有一种异气所感。”认为疫病的病因不能简单的用“风”“寒”“暑”“湿”等予以概括，而是天地间别有的一种异气。何为异气，有何特点。吴贞《伤寒指掌》中指出：“六气之外，另有一种疠气。乃天地秽恶之气，都从口鼻吸入。”吴鞠通《温病条辨》曰：“疫者，疠气流行，多兼秽浊。”又清代何秀山云：“疫必有毒，毒必传染。”所以历代医家多认为疫气为六气之外的一种异气，其既有浊之秽恶之性，又有毒之剧烈、迅猛、易于流行的特点。

2.1.2 发病条件 COVID-19多发生于秽浊氤氲之地，如武汉首发于海鲜市场，又兼见阴雨连绵天气；石家庄首发于藁城小果庄村，乡村卫生条件较差，易产生秽浊之物，又兼见雾霾天气，或因冷链感染，此皆为湿浊凝聚、毒邪弥漫之处，易酿生浊毒疫疠之邪。

2.1.3 临床表现 COVID-19患者临床症状普遍表现为乏力，纳呆，身热不扬，胸闷，脘痞，大便溏滞不爽，呈现出“类湿似痰”的特点，且舌苔多厚腻，符合浊之黏滞、重浊的致病特点。

2.1.4 疾病特点 COVID-19起病急骤，传染性强，传变迅速，可直达脏腑，症候凶险，非外感六淫之邪所能体现，符合毒之剧烈、迅猛的致病特点。

2.1.5 病理改变 COVID-19死亡病例尸体解剖显示，肺实变呈现弥漫性肺泡损伤和渗出性肺泡炎，肺泡隔可见充血、水肿，肺内各级支气管腔内可见渗出物和黏液，小支气管和细支气管易见黏液栓形成，可见肺血管炎、血栓形成(混合血栓、透明血栓)和血栓栓塞等水肿与淤血并见的表现[2]。这与浊毒之邪既有浊之黏腻之性，又有毒之燔灼的特点，易阻遏气机，生瘀生痰的致病特点相一致。

综上所述，COVID-19的病因，即吴又可所说的“异气”，应为浊毒之邪，毒是根本，浊是其重要的病理特征。虽然目前比较共识的观点是“湿毒疫”[10-12]，但二者并不矛盾，中医学常将“湿浊”并称，湿浊同类而性有不同。“湿之秽者为浊”，浊邪“类湿而似痰”，且本身为不洁之物，具有毒的性质，结合实际情况，梅建强教授认为COVID-19为“浊毒疫”更贴切。

2.2 COVID-19的主要病位在肺，散行诸经多脏 感染2019-nCoV的患者首发典型症状多为发热、咳嗽等肺系症状，肺为华盖，浊毒疫疠之邪从口鼻而入，首先犯肺，故其病位主要在肺。但又不局限于肺系病证，部分患者或以嗅觉、味觉改变为主，或以腹痛、腹泻为主，或以结膜炎的表现为主，或以皮炎、血管病变等表现为主，呈现多系统病变，故其易散行诸经多脏，正如《难经集注》中所载：“兼鬼疠之气，散行诸经，故不可预知。”这与浊毒的致病特点一致。李佃贵教授认为，浊毒致病范围较广，涉及人体各个部位，浊毒邪气可随人体气机升降而周流全身，外达四肢肌腠，内至经络脏腑[13]。浊毒之邪从呼吸道或皮肤汗孔犯肺，可见干咳、鼻塞、流涕、咽痛，甚者可见喘憋、呼吸困难等症。浊毒内闭于肺，经久不解，郁而化热，热毒内盛，可逆传心包，蒙蔽心窍，而出现心悸不安、精神恍惚等症。浊邪害清，易遏阻清阳，蒙蔽清窍，则出现烦躁、神昏等症。浊为阴邪，最易困阻脾阳，阻塞气机，以致中焦气机不利，升降失常，湿浊内聚，而出现胸闷脘痞、呕恶、纳呆、大便溏滞不爽、腹泻等症；气机阻塞，则气血运行不畅，经脉痹阻，不通则痛，而出现腹痛。肾主水，调节尿液的生成和排泄，与膀胱相表里，浊毒之邪攻击肾脏，则出现尿浊(蛋白尿)等症。疫毒之邪攻击血管，损伤内皮，则可见肢体坏疽、瘀斑。

2.3 COVID-19的病机为毒邪闭窍 COVID-19患者的症状多样，病机复杂，尚不能总结出典型的传变规律，但梅建强教授基于“浊毒理论”并结合COVID-19的临床表现，认为COVID-19的病机为毒邪闭窍，尤以肺、心、脑三窍为甚。“毒”是指浊毒疫疠之邪，“窍”是指九窍及五脏六腑连经络而通气血的关窍。“窍”最初是指人体与外界进行沟通的耳、目、口、鼻、前后二阴九窍，如《内经》所云“人有九窍”，后衍生为遍布人体五脏六腑、四肢百骸的门窍，包括传统意义上的九窍以及肺窍、心窍、脑窍等关窍[14]。浊毒之邪可散行诸经多脏，又黏滞难解，易阻遏气机，可使全身气机不通，诸窍闭塞。

2.3.1 浊毒内闭肺窍是其关键病机 肺清虚娇嫩，易受邪袭，亦为华盖，故浊毒疫疠从口鼻而入，肺窍首当其冲。此处之肺窍，非是肺开窍之鼻，而是指肺叶之窍，即现代医学的肺泡和毛细支气管等组织。肺主气司呼吸，肺窍闭则宣肃失司，导致气体交换障碍，发为咳嗽、喘憋，动则益甚，使患者血氧饱和度下降；又肺为贮痰之器，肺失宣降，则津液输布失常，黏液停聚，内生痰浊。COVID-19患者之所以出现呼吸困难，主要是由于肺组织内黏液分泌过多，且质黏稠(痰栓)，不易排出，阻塞气道所致，这也是浊毒内闭肺窍的病理基础。肺窍闭塞进一步发展或失治误治，毒势炽张，内生热毒、痰浊、瘀血，肺络瘀滞，出现呼吸困难、发绀等低氧血症的表现，并进一步伤津耗气，内闭外脱，形成厥脱危候。

2.3.2 浊毒内闭心窍是其恶化病机之一 COVID-19病情凶险，易直中脏腑，逆传心包。浊毒疫疠从口鼻而入，侵袭肺胃，经久不解，以致肺失宣肃，腑气不通，浊毒郁滞于内，酿生热毒，逆传心包，闭阻心窍。心主血脉，心窍闭阻，则可导致血行异常，造成心功能下降、心律失常、循环不稳定和血压下降等，形成心阳暴脱之变。又心主神明，心窍闭阻，可致神志异常，而出现精神恍惚等症。

2.3.3 浊毒内闭脑窍是其恶化病机之二 浊为阴邪，浊毒害清，易蒙蔽清窍。叶天士在《叶香岩外感温热篇》中云“湿与温合，蒸郁而蒙蔽于上,清窍为之壅塞,浊邪害清也”，指出湿为阴邪，其性本有趋下之势，然其与温相合，温热蕴积上蒸，而致清窍闭塞,出现头昏目胀、耳聋、鼻塞等症，此为浊邪害清之意。同理，浊为湿之秽，毒为热之渐，其性炎上，蒸腾浊邪上犯。脑为清灵之府，浊毒疫疠易上犯脑窍，阻遏清阳，蒙蔽清窍，而致清窍不通，出现神昏谵语、烦躁不安等症，甚至进展为多器官功能障碍综合征。

3 从浊毒论治COVID-19的治则、治法

3.1 COVID-19的主要诊治原则为审因与辨证相结合 COVID-19发病急骤，易于传变，且传变无规律可循，临床表现各异。《素问·至真要大论》中有言“必伏其所主，而先其所因”，认为治疗疾病当究其病因。然致病之因当由详细辨证所得，故COVID-19的诊治原则当为审因与辨证相结合。

3.1.1 首重病因，驱逐浊毒 中医学认为，治疗疾病应遵循治病求本的基本原则，如《素问·阴阳应象大论》曰：“治病必求于本。”那么何为本？张景岳《景岳全书·求本论》云：“起病之因，便是病本。”认为病因就是治疗疾病的根本。吴又可在《瘟疫论》也强调治疗瘟疫当以“逐邪为第一要义”，重视对病邪的攻逐，强调祛邪务早务尽，指出“大凡客邪贵乎早治……早拔去病根为要耳”。喻嘉言提出逐邪与解毒之法同步实施，即“上焦如雾，升而逐之，兼以解毒；中焦如沤，疏而逐之，兼以解毒；下焦如渎，决而逐之，兼以解毒”。故治疗COVID-19应首重病因，驱逐浊毒。

3.1.2 灵活应用辨证方法 如患者素体虚寒，或病邪寒化，则宜以六经辨证施治；患者湿浊之邪偏盛，则应以三焦辨证施治；热毒之邪偏盛，则又当以卫气营血辨证施治。至于脏腑辨证、气血津液辨证，当视患者具体情况，不可拘泥。例如患者发病之初，多有乏力症状，究其病因有2种，一是由于浊毒阻遏气机，精微失于输布而致；二是由于浊毒炽盛，耗气伤津所致，应具体分析。

3.2 COVID-19的主要治法为祛毒开窍 COVID-19的主要病机为毒邪闭窍，故治疗当以祛毒开窍为主，以恢复窍之生理功能。窍以通为用，毒去则窍自通，窍通则病自除，故又以祛毒最为关键。此处之毒既包括COVID-19发病最初感染的浊毒疫疠之邪，又包括感染浊毒疫疠之邪后体内化生的一系列复杂的病理产物，如热毒、痰浊、瘀血等，因此辨别浊毒的性质特点尤为重要。浊毒之邪因个体差异的不同，易寒化、热化、生瘀、生痰，亦可随着病情发展，出现阴虚、阳虚或是虚实夹杂，应当辨证处理，亦可结合现代医学的细胞因子风暴、凝血功能紊乱、交感风暴和免疫抑制等复杂的病理改变综合“浊毒理论”辨识。但最主要的还是要认识到“疫毒为害”。因此，治疗的关键当以祛毒为主，包括杀毒、解毒、排毒、抑毒、抗毒五法，辅以开窍。

3.2.1 杀毒 截至目前，全球尚无能直接杀死2019-nCoV的特效药物和疗法，中医药也没有直接对该病毒有杀灭作用的证据。

3.2.2 解毒 解毒，即为解除、消散其毒性。治疗疫毒之邪，应急以解毒为第一要义，且贯穿疾病治疗的始终。国家中医药管理局推荐的清肺排毒汤、化湿败毒方、宣肺败毒方均为解毒之方，此外常见解毒之法还有芳香化浊解毒、清热解毒、豁痰解毒、活血解毒。①芳香化浊解毒。浊毒内盛者，予芳香化浊解毒。此为病变之初，湿浊之邪阻遏肺卫，以致肺气不利，失于宣肃，津液输布失常，则痰浊内生，壅滞于肺，加之浊为阴邪，最易困阻脾阳，阻塞气机，以致湿浊、痰浊不易排出体外，而致体内浊毒内盛。单纯祛湿之法难收良效，需芳香辟浊类药物“解郁散结，除陈腐，濯垢腻”。故以藿朴夏苓汤、达原饮为主方，药用藿香、半夏、薏苡仁、白豆蔻、泽泻、厚朴、槟榔、草果等芳香化浊解毒。②清热解毒。热毒内炽者，予清热解毒。此为浊毒内闭于肺，经久不解，郁而化热，变为热毒，以致体内热毒内炽。故以黄连解毒汤、升降散为主方，药用黄连、黄芩、黄柏、大黄、栀子、升麻、僵蚕、蝉蜕等清热解毒。③豁痰解毒。痰毒壅盛者，予豁痰解毒。此为热毒持续不解，又炼液为痰，以致体内痰毒壅盛。故以玉枢丹、苏合香丸、安宫牛黄丸为主方，药用犀牛角、生玳瑁、琥珀、朱砂、雄黄、牛黄、龙脑、麝香、安息香、金箔、银箔等豁痰解毒。④活血解毒。瘀毒相兼者，予活血解毒。此为热毒内盛，入于营血，煎灼血液，或灼伤脉络，以致瘀血内生，瘀毒相兼。故以解毒活血汤为主方，药用连翘、柴胡、当归、生地黄、赤芍、桃仁、红花、枳壳、甘草等活血解毒。

3.2.3 排毒 排毒，即将浊毒之邪排出体外，化湿解毒给邪出路。《瘟疫论》主张“客邪贵乎早逐”，认为疫病外感之邪应尽早逐出体外。又《伤寒指掌》曰，疫病“以逐秽为第一义”，因此排毒很关键。排毒的主要方法有达表透浊解毒、渗湿利浊解毒、通腑泄浊解毒。①达表透浊解毒。肺主皮毛，浊毒疫疠之邪初犯肺系，邪尚轻浅，可宣肺透表，使毒邪由汗而出。汗出以微微似欲汗出为佳，以防汗出过少，邪不易出；汗出过多，耗液伤津，甚至虚脱。故以麻杏苡甘汤为主方，药用麻黄、杏仁、薏苡仁、石膏、甘草等达表透浊解毒。②渗湿利浊解毒。疫毒之邪亦可生湿、化浊，随津液输布停聚各处。小便通利，人体水液代谢正常，浊毒之邪才可从小便排出。治疗以甘淡利湿之品，使浊毒之邪从小便排出。故以藿朴夏苓汤、五苓散为主方，药用藿香、厚朴、半夏、茯苓、猪苓、泽泻等渗湿利浊解毒。③通腑泄浊解毒。肺与大肠相表里，浊毒之邪内蕴于腑，邪滞壅盛，腑气不通，可通过下法通导大便，消除积滞，使浊毒之邪从大便出。《瘟疫论》载“夫疫者……必藉大肠之气传送而下，而疫方愈”。故以宣白承气汤、三消饮为主方，药用大黄、芒硝、厚朴、枳实、槟榔、草果、甘草、知母、黄芩等通腑泄浊解毒。通腑泄浊解毒法是排出胃肠道病毒，防止肠道细菌、内毒素等致病因子移位最直接、最有效的措施，可抑制病毒或细菌启动的炎症风暴，达到截断病势的目的。

3.2.4 抑毒 抑毒，即抑制病毒生长、繁殖与复制。有研究表明半枝莲[15]、蒲公英[16]、虎杖[17]、马鞭草[18]、升麻[19]、黄芩[20]、连花清瘟胶囊(颗粒)[21]等均有一定的抑毒作用，治疗全程均可加用。

3.2.5 抗毒 抗毒，即抵抗病毒。正所谓“正气存内，邪不可干”“邪之所凑，其气必虚”，故可通过提高机体正气，增强机体免疫力、抵抗力、自愈力来达到抗毒的目的。抗毒是治疗COVID-19的重要策略，本病除后期正气渐衰外，亦有急性虚证的病理变化，故抗毒应该贯穿治疗的全过程。抗毒的治法有补脾益气健脾化浊、益气养阴兼清浊毒。①补脾益气，健脾化浊。肺主气，脾为气血生化之源，二者母子相连，毒邪犯肺可伤及脾，导致肺脾气虚。故以六君子汤、二陈汤为主方，药用党参、茯苓、白术、陈皮、半夏、藿香、砂仁、黄芪、炙甘草等补脾益气，健脾化浊。②益气养阴兼清浊毒。疫疠之病多为热毒，易伤阴耗气，故以王氏清暑益气汤、生脉饮为主方，药用西洋参、石斛、麦冬、沙参、知母、山药、花粉、桑叶等益气养阴，兼清浊毒。

3.2.6 辅以开窍 窍不仅是人体经口鼻从外界摄取营养以及各脏腑组织进行物质和信息交流的径路，同时还是毒邪排出的通道。正如张仲景所云“窍为门户要会之处, 所以司启闭出入也”，《温疫论》所谓“诸窍乃人身之户牖也，邪自窍而入，未有不由窍而出”。浊毒之邪易阻遏气机，导致诸窍闭塞，诸窍闭又使清气、水谷精微来源匮乏，机体失养，脏腑经络气机、阴阳气血运行失常，邪无出路，加重窍闭，如此形成恶性循环。正如《素问·调经论》所云：“五脏之道，皆出于经隧，以行血气，血气不和，百病乃变化而生。”张仲景在《金匮要略》中也强调“勿令九窍闭塞”的重要性[22]。因此，COVID-19的治疗应在祛毒的同时予以开窍。痰浊闭肺者予安宫牛黄丸、苏合香丸、醒脑静注射液豁痰开窍；浊毒闭肺者予玉枢丹芳香化浊开窍；热毒闭肺者予痰热清注射液、热毒宁注射液清热化痰开窍；瘀毒闭肺者予血必净注射液化瘀通络开窍。

4 结语

综上所述，COVID-19病情复杂，病机多变，临床表现各异，且传变无规律可循。梅建强教授基于“浊毒理论”，结合自身治疗COVID-19的经验以及石家庄地区COVID-19的特点，认为COVID-19为浊毒疫疠之邪侵袭机体，导致诸窍闭塞(尤以肺、心、脑三窍为甚)所致，故治疗应在审因与辨证相结合的原则下，运用祛毒辅以开窍的方法治疗，可取得良好的疗效。同时中医药与现代医学相结合，可取长补短，优势互补，在认识、治疗、预防COVID-19方面具有积极的意义。