基于痰瘀相关理论探讨恶性淋巴瘤的治疗思路※

杨茜茹 李冬云 向郭华 许 晶 杜可心 董 佳 倪 磊

(1. 北京中医药大学东直门医院血液肿瘤科，北京 100700；2.北京中医药大学中医学院生理教研室，北京 100029)

恶性淋巴瘤(malignant lymphoma,ML)是发生于淋巴结和或结外淋巴组织的恶性肿瘤，临床以无痛性、进行性淋巴组织增生，尤以浅表淋巴结肿大为特点。按组织病理学改变可将ML分为霍奇金淋巴瘤(Hodgkin's Lymphoma，HL)和非霍奇金淋巴瘤(Non-Hodgkin's Lymphoma，NHL)，病因一般认为与感染及免疫因素有关[1]。现代医学治疗以放化疗、免疫治疗为主[2]，难治、复发或一线化疗失败的患者可考虑自体造血干细胞移植[3]。中医学虽无ML记载，但根据其临床表现及体征，可将其归为痰核、恶核、瘰疬、积聚、石疽等范畴。

ML的病理基础为淋巴细胞增生。研究表明，炎症因子会促进淋巴细胞增生，造成局部淋巴结肿大[4]。炎症因子贯穿于ML发生发展的全过程，而炎性反应与中医学的痰瘀相关理论不谋而合[5]。痰瘀同源、痰瘀同病、痰瘀相互转换，交结不解而致瘤。正如《灵枢·百病始生》指出“肠外有寒，汁沫与血相搏，则并合凝聚不得散而积成矣”。故体内外出现的肿块癥瘕多由痰瘀凝滞而成。因此，ML的治疗应遵循痰瘀同治原则，针对正虚邪盛、气机不畅、津血亏虚、毒瘤交结4个方面同时调整，使气血津液正常运行，脉络通畅则肿物自消。正如明·王纶《明医杂著》指出“痰者，病名也。人之一身，气血清顺，则津液流通，何痰之有”，气血清顺，则津液流通，阴阳平衡，则疾病自愈。故本研究基于痰瘀相关理论探讨ML的治疗思路。

1 痰瘀相关理论浅析

早在《内经》中就阐述了痰瘀相关理论和治疗。“痰瘀相关”是基于中医学“津血同源”这一基本理论产生的。《灵枢·痈疽》指出“余闻肠胃受谷，上焦出气，以温分肉，而养骨节，通腠理。中焦出气如雾，上注溪谷，而渗孙脉，津液和调，变化而赤为血”。《灵枢·营卫生会》云“人受气于谷，谷入于胃，以传与肺，五脏六腑，皆以受气”，其亦云“中焦亦并胃中，出上焦之后，此所受气者，泌糟粕，蒸津液，化其精微上注于肺脉，乃化而为血”。均说明津液与血异名而同类，皆来源于水谷精气，属阴精。而阴精为病，必然表现为津血亏耗和留滞。津血留滞即为痰为瘀。痰水和瘀血作为阴精为病的2个不同方面的表现形式，成为一种病理产物和致病因子，在某种特定条件下，有分有合，相互转化。对于痰瘀之间的这种内在联系，古代医家也早有论述。张仲景在《金匮要略·水气病脉证并治》中指出“少阳脉卑，少阴脉细，男子则小便不利，妇人则经水不通，经为血，血不利则为水”；巢元方在《诸病源候论·诸痰候》中倡导因瘀致痰学说；朱震亨在《丹溪心法·痰》中亦指出 “肺胀而咳，或左或右，不得眠，此痰挟瘀血，碍气而病，痰挟瘀血，遂成窠囊”；唐宗海在《血证论·脏腑病机论》中提出“膀胱位居下部，与胞相连，故血结亦病水，水结亦病血”，并强调痰瘀同病需痰瘀同治，方能取效。因此，痰瘀相关理论包含痰瘀同源、痰瘀同病及痰瘀相互转换3层含义，三者一脉相承，即痰瘀的相关性，亦是痰瘀相关理论的精髓。近年来，随着中医药研究的不断深入，在原发性高血压、冠心病、恶性肿瘤及老年性疾病中，痰瘀同治均可发挥较好疗效[6]。

2 从痰瘀相关角度辨治ML的理论基础

2.1 痰邪致病，贯穿始终 《丹溪心法》云“凡人身上中下有块者，多是痰也”；《类证治裁》载“结核经年，不红不肿，坚而难移，久而肿痛者为痰核，多生耳、项、肘、腋等处”；《灵枢·痈疽》载“其痈坚而不溃者，为刀马挟缨，急治之”。上述古籍中所描述的症状与ML淋巴结肿大的临床表现颇为一致，且从中可见ML的发生发展与痰密切相关。从痰的特性上来说，痰性黏滞，阻碍气血津液运行，气血津液运化失常，则会加重痰势，痰积成核，形成肿块，这与淋巴结肿大在局部出现并且不断增大相似。痰性易行，《丹溪心法》指出“痰之为物，随气升降，无处不到”。ML患者不仅表现为局部、全身淋巴结肿大，甚至还会出现结外淋巴组织增生。痰性多变，病症复杂，可伤阳化寒，可郁而化火，可化燥伤阴，耗伤气血，损伤肝肾，变化多端，由于其侵袭、转移特性损及他脏功能，导致机体出现一系列生理功能紊乱，从而出现复杂多样的病情变化。痰为阴邪，黏腻难除，病势缠绵，病程较长，这与ML迁延难愈特性相似。由此可见，痰是ML发生的病理基础，贯穿于ML发生发展全过程。

2.2 痰瘀交结，互为因果 《医林改错》提到“肠胃之外，无论何处，皆有气血，气无形不能结块，结块者，必有形之血也”。可见，瘀血阻滞也是积聚的重要病机之一。然瘀与痰从本质上来说同属一源。痰是人体津液代谢失常的病理产物，瘀血乃人体血运不畅或离经之血着而不去所成。在生理上津血相依，互根互用，病理关系上亦是如此。痰滞体内，血行受阻，而成瘀血；瘀血久停，阻滞气机，气机升降失常，络道不通，致络中之津不能正常渗出脉外，络外之津亦不能入于脉中，致津液聚积化生痰浊。痰瘀互结，互相转化，痰瘀交结，邪毒内生，痰瘀同病，久积成核[7]。部分ML患者疾病后期结节肿大难消，应是痰瘀互结的结果。痰瘀同源，痰瘀同病，痰瘀互结致瘤，ML多与痰、瘀相关。《血证论》指出“血积既久，亦能化为痰水，吐血咯血，必见痰饮”，并提出“须知痰水之壅，由瘀血使然，但去瘀血则痰水自消”。表明了ML痰浊常兼血瘀，痰瘀互结，瘀阻成核。既可因痰浊内停，津液代谢失常，久而成瘀，亦可先由瘀血内停，而气机阻滞，津液不行，聚而成痰，二者互为因果。

2.3 痰瘀同病，病情复杂 ML病性为本虚标实，痰瘀是ML核心病机，贯穿于疾病始终。然在疾病发生发展过程中，常包含正虚、气滞、血虚、邪毒4个方面，致使痰瘀交结更甚，病情复杂，迁延难愈。正如《医宗必读》云“积之成者，正气不足，而后邪气踞之”。ML患者多为老年人，正气本就不足，正气内虚则无力抗击外邪，阴阳失衡，脏腑功能失常，则气血津液失调，邪气壅塞而成肿块。肿块既成，痰瘀交结，更损正气。《丹溪心法·六郁》载“气血冲和，万病不生，一有怫郁，诸病生焉，故人身诸病多生于郁”。可见气机失调是百病发病之机，气郁则会导致气血津液运化失常，气血运行不畅，导致痰饮、水湿在人体内蓄积，结聚成肿块，停留在人体不同部位，日久则会导致ML发生发展。ML患者脏腑虚弱，尤以脾肾两脏亏虚为主。脾虚运化失司，即生痰成饮；脾为气血化生之源，血之化源不足，血运涩滞，则凝涩成瘀。肾调节水液代谢平衡，肾阳虚衰，气化失司，水液代谢紊乱，则出现水液潴留，饮聚成痰。肾藏精，精血同源，肾精不足，则气血生化之源匮乏，气虚血弱，血运无力，久滞成瘀。脾肾亏虚，津血失源，津血失运，痰瘀互结，交结致瘤。正气虚损、脏腑虚衰致使外邪内侵，气机不畅致使内生邪毒，痰瘀与邪毒并存，病情复杂。ML的治疗应遵循痰瘀同治原则，针对正虚邪盛、气机不畅、津血亏虚、毒瘤交结4个方面同时调整，使气血津液正常运行，脉络通畅则肿物自消。

3 痰瘀相关理论辨治ML的临证应用

3.1 补气扶正，调气和血 《灵枢·天年》指出“血气虚，脉不通，真邪相攻，乱而相引，故中寿而尽也”，脉不通，则津液不行，津血停聚痰瘀生矣。《景岳全书》指出“凡人之气血犹如源泉也，盛则流畅，少则壅滞，故气血不虚不滞，虚则无有不滞者”，气虚则生化不及。在维持人体生命活动的各种物质中，气属阳，血、津液、精属阴，阳生则阴长，故气能生血，气能摄血，气能化津，气能摄津，气能养津。气虚日久，则津血化生不足，随之因虚致痰瘀。气虚则固摄无力，不能固摄津液，津不布散而水液内停，久而成痰；气不摄血，血液停聚，久留脉外，而成瘀血。痰瘀互结，久积成核。因此，治宜补气扶正，调气和血。用补气化痰瘀的方法改善人体津血循环，保证人体各脏腑组织血液供应，消除痰瘀的病理产物，即“流水不腐”之意。运用补气促进津血循环以消除痰瘀病邪在体内的危害，用药时可选党参、山药等健脾益气。党参的主要活性成分党参多糖通过直接抑制肿瘤细胞DNA的合成代谢，从而起到抑瘤散结作用[8]；山药的主要活性成分山药多糖通过提高机体的免疫功能，改善机体内环境，从而抑制肿瘤发展[9]。

3.2 理气疏肝，活血通络 《血证论·脏腑病机论》指出“肝属木，木气冲和条达，不致遏郁，则血脉得畅”。ML患者因疾病本身或其他因素影响，常情志不畅，肝失条达，气机不顺。肝失条达，则血脉不畅，或血离经而妄行，则瘀血形成，血瘀于经隧，经脉血行不畅，津液也随之受阻，从而导致痰瘀互结之变。严用和在《济生方》谓“人之气道贵乎顺，顺则津液流通，决无痰饮之患”。杨仁斋在《仁斋直指方·血荣气卫论》曰“盖气者，血之帅也，气行则血行，气止则血止，气温则血滑，气寒则血凝，气有一息之不运，则血有一息之不行”。血与津液的运行全赖气的推动。若气机郁滞，则津液停滞而为痰水，血滞不行而成瘀血，痰瘀互结，交结致瘤。因此，治痰治瘀必先调气，互相兼顾，互为补充。用药时可选郁金、川芎。《本草汇言》称郁金为“清气化痰、散瘀血之药”，可见郁金不仅理气止痛，凉血止血，还化痰散瘀。川芎为“血中气药”，活血行气止痛。现代药理研究证明，郁金提取物具有抗肿瘤、抗炎、镇痛、抗病毒等药理活性[10]。川芎通过抑制炎性反应增强新陈代谢，改善局部血液循环和淋巴系统循环[11]。

3.3 脾肾同补，标本兼顾 脾主运化，运化失司，即生痰成饮；脾为后天之本，气血生化之源，血之化源不足，血运涩滞，则凝涩成瘀。肾主水，调节水液代谢平衡，若肾阳虚衰，气化失司，水液代谢紊乱，出现水液潴留，饮聚成痰，故有“肾虚水泛为痰”之说。《景岳全书》云“盖脾主湿，湿动则为痰，肾主水，水泛亦为痰，故痰之化，无不在脾，痰之本，无不在肾”。肾藏精，精血同源，精气足则血气旺，若肾精不足，则气血生化之源匮乏，气虚血弱，血运无力，久滞成瘀。由此可见，痰瘀与脾肾两脏密切相关。ML患者经过放化疗后，常会损伤脾胃精气，引起食欲不振，消化不良，人体不能获得正常的后天营养，而精神不振、倦怠懒言、形削体瘦，严重时甚至大肉脱陷、色泽枯萎、周身泛黑，这是后天失养、精气外夺、气血不足的具体体现。因此，痰瘀同治时要兼顾脾肾两脏，重视脾胃之气的重要性。“有胃气则生，无胃气则死”，脾肾同补，气血生化得源，不仅使痰瘀得消，也有助于疾病恢复。用药时可选用山药。山药被称为“四大怀药”之首，其性平、温补，有补肾健脾之功，是临床常用的脾肾双补中药。现代药理研究表明，山药主要活性成分薯蓣皂苷可抑制T淋巴细胞的异常激活，发挥免疫调节作用[12-13]，还可通过Caspases信号通路抑制肿瘤细胞增长，促进其凋亡，起到抗肿瘤作用[14]。

3.4 清热解毒，消瘤散结 《金匮要略心典》曰“毒，邪气蕴结不解之谓”。毒乃气血运行失常，使体内的生理或病理产物不能及时排出，蕴积体内过多而生成。反之，“毒邪”亦可作为一种致病因素，导致痰、瘀生成。《丹溪心法·积聚痞块》谓“气不能作块成聚，块有行之物也，痰与食积死血而成也”，说明积聚肿块多由痰瘀凝聚而成。顽痰、死血结聚，日久不散，遂而化毒。痰瘀互结，郁久腐化，久则凝聚成毒，从而形成痰瘀毒相互交结之势，更使病势顽缠，或危重，或反复难愈。因此，可选大黄、猫爪草清热解毒之品。大黄清热解毒，通腑散结，涤痰化瘀。《本经》谓大黄“下瘀血，血闭，寒热，破癥瘕积聚，留饮宿食，荡涤肠胃，推陈致新，通利水谷，调中化食，安和五脏”。猫爪草活血化瘀，化痰散结，解毒消肿，主治瘰疬及各种肿块。现代药理研究证明，大黄有效成分大黄素具有消炎、抗肿瘤及免疫调节等作用[15]。猫爪草活性成分猫爪草多糖可通过降低毛细血管通透性及肉芽组织增生，起到抗炎作用[16]。

4 典型病例

刘某，男，78岁。2021-02-22初诊。主诉：双下颌肿物4个月余。现病史：患者4个月前因双下颌肿物增大伴疼痛就诊于某医院，活检示：弥漫性大B细胞淋巴瘤(NHL)。免疫组化示：CD20(+)、CD3(-)、CD79a(+)、CD43(+)、CD21(+)、BCL-2(-)、Ki-67(+ 10%)、CyclinDl(-)、CD10(-)、BCL-6(+)、CD56(-)、MUM-1(+)；原位杂交：EBER(-)。既往乙型病毒性肝炎“小三阳”病史20余年，否认糖尿病、冠心病等病史。查体：神志清，精神可，面色萎黄，形体消瘦，左下颌可扪及1 cm×3 cm肿大淋巴结，右下颌可扪及0.5 cm×2 cm肿大淋巴结，质地较硬，边缘尚清，活动度可，触痛，双侧扁桃体轻度肿大。因患者年事已高，经家属与医生商议，出院行中医治疗。刻诊：双下颌多发肿物，轻微疼痛、咽喉疼痛，吞咽尚可，口干，无发热，体倦乏力，纳眠差，情绪欠佳，小便调，大便3 d一行，质干。舌淡黯，苔白厚腻，边有齿痕，脉弦细。西医诊断：NHL。中医诊断：石疽。证属脾胃亏虚，痰瘀互结。治宜健脾补肾，化痰祛瘀，解毒散结。药物组成：党参15 g，山药20 g，生地黄30 g,牡丹皮15 g,茯苓15 g，山慈茹15 g，桃仁10 g，红花10 g，猫爪草20 g，土鳖虫6 g，蜈蚣6 g，大黄6 g，郁金10 g，川芎12 g，茯神30 g，炒酸枣仁30 g。日1剂，水煎2次取汁300 mL，分早、晚2次服。14剂。2021-04-03二诊，患者自述双下颌及咽部疼痛较前明显减轻，肿物较前缩小，口干较前缓解，大便较前通畅，2 d一行，睡眠状况略有改善，仍觉乏力。舌质黯，苔薄白，脉弦细。将初诊方党参加至20 g，去蜈蚣、炒酸枣仁，加女贞子10 g、墨旱莲10 g。14剂。2021-04-19三诊，患者症状明显改善，效不更方，规律服用中药治疗。

按：患者年老体虚，脾肾亏虚，气血化源不足，血运涩滞，则凝涩成瘀；运化失司，痰浊内生；顽痰、死血结聚，日久不散，痰瘀互结，久则凝聚成毒；双下颌轻微疼痛、咽喉疼痛，均是痰瘀互结、郁久化热之象。临证以健脾补肾、化痰祛瘀、解毒散结为治疗原则。方中党参、山药健脾补肾益气，气血生化有源；生地黄、牡丹皮清热凉血，补肾滋阴；山慈菇活血解毒，化痰散结；茯苓健运脾胃，利水渗湿；桃仁、红花活血通经，散瘀止痛；猫爪草、土鳖虫、蜈蚣活血化瘀，解毒消肿，主治瘰疬结核；川芎为血中气药，与郁金共同调理气机，气行则血行；大黄攻下腑实，凉血逐瘀；茯神、炒酸枣仁调整阴阳，安神助眠。复诊时患者仍觉乏力，遂加党参至20 g，仍口干、眠差，考虑年老肝肾之阴亏虚，加二至丸滋补肝肾，养阴生津。全方突出化痰祛瘀、痰瘀同治之功，同时注重健脾补肾，疏肝理气，顾护脾胃。方证对应，痰瘀同治，津血得源，气血清顺，肿物自消。

5 结语

ML淋巴结肿大包含正虚邪盛、气机不畅、津血亏虚、毒瘤胶交结4个方面，治疗以痰瘀同治为原则。痰瘀同治并非仅限于化痰祛瘀，还应补气扶正、脾肾同补、理气疏肝、清热解毒。用药时多选薏苡仁、郁金、猫爪草、山慈菇、大黄等药，能抗炎，抗肿瘤，增强免疫功能，促进血液循环及淋巴体统循环，对于瘰疬肿块具有较好的治疗作用。