赵淳教授中西医结合救治急性上消化道出血经验※

2022-01-01王新茹李勇坤

河北中医 2022年1期

王新茹周楠李勇坤叶勇△

(1.云南中医药大学2019级硕士研究生，云南昆明 650051；2.云南中医药大学第一附属医院急诊科，云南昆明 650021)

上消化道出血为临床上内科急症的常见病之一，中医称之为“呕血”“便血”。上消化道出血主要指十二指肠悬韧带以上的出血，出血原因众多，其中包括食管炎、食管癌、消化道溃疡等，还包括邻近器官的损伤，或由其他病因引起如过敏性紫癜、血液病等。上消化道出血主要临床表现为呕血和黑便，出血量大时会引起周围循环衰竭甚至死亡。上消化道出血在短时间内失血超过1000 mL或失血量超过自身循环血量的20%称为急性上消化道出血(acute upper gastrointestinal bleeding,AUGIB)[1]。近年来，我国上消化道出血发病率逐渐增加，治疗方法主要包括内镜治疗、气囊压迫止血治疗、手术治疗等[2]。随着医疗水平的提高，中医治疗上消化道出血也引起了广泛关注，运用中西医结合治疗可达到更好的疗效。

赵淳教授，云南白族人，主任医师，第三、四、五、六批全国老中医药专家学术经验继承工作指导老师，云南省荣誉名中医，云南中医药大学终身教授。赵教授从医60余载，潜心研究中西医结合治疗急危重症，对临床急危重症颇有独特见解与临床经验。兹将其中西医结合救治AUGIB经验总结如下。

1 诊疗特色

1.1 中西医结合，优势互补中医学主要以整体观念、辨证论治为临床思维，现代医学救治疾病的依据主要为实验结果，理论较为严谨[3]。中医学与现代医学有着不同的指导理论，要结合必须找到它们的契合点[4]，可以中医理论为主体，结合现代医学药物、技术，发展医学[5]。赵教授认为，认识和诊治疾病时应中医与现代医学并重，融会贯通，有机结合，扬长避短，优势互补。

1.2 救命第一，固脱为先临床上AUGIB死亡率高，极易发生气随血脱等危重变证。赵教授主张对出现危重变证的患者采用“救命第一，固脱为先”的原则，立即开通2～3条静脉通道以迅速补充血容量，在此基础上，以益气固脱为救治大法积极抢救。发生阴阳俱脱时以益气救阴、回阳固脱为大法，联合使用大剂量参麦注射液、参附注射液，其中人参大补元气，补脾益肺，大剂量可增强补气固脱功效；附子补火助阳，现代药理研究表明附子可扩张血管，改善血液循环[6]。同时采取不同的止血措施和重视病因救治，中医与现代医学结合，使患者转危为安，挽救生命。

1.3 善用炭剂，快速止血不忘祛瘀宁血炭剂为中药的一种炮制方法，在临床上广为应用，李时珍在《本草纲目》中就记载了上百种炭类药物，多用于治疗出血性疾患，直至今日，炭类药物仍被《中华人民共和国药典》收录[7]。近年来，不少医家通过研究发现炭剂可在胃肠黏膜形成一层保护层，促进止血[8]。赵教授采用护胃之法灵活运用炭剂治疗AUGIB，可快速止血，同时应用祛瘀宁血之剂如清热止血五炭汤、温脾摄血汤减少再次出血之忧。现代药理研究表明，大黄的主要有效成分为蒽醌类，有止血抗菌作用，炮制成炭后大大增加了其中游离型蒽醌大黄酚、大黄素甲醚和鞣质等成分含量，加速止血[9]。地榆中含有大量草酸钙晶体，高温炒炭释放出可溶性钙离子，具有凝血作用，可激活血小板和内源性、外源性凝血系统，促进凝血、止血[10]。侧柏叶炭中槲皮素可促进凝血，明显缩短实验小鼠凝血时间，具有止血效果[11]。血余炭可诱发血小板聚集并缩短凝血、出血和血浆再钙化时间，影响凝血系统[12]。荆芥生品无止血作用，但炒炭后挥发油被破坏，其中所含提取物具有较强的止血作用，可明显缩短出血时间和凝血时间[13]。

1.4 治病求本，宁血与补虚并施 “治病求本”是治疗疾病的根本法则，赵教授临证强调疾病的发生发展有缓急之分，要根据“急则治标，缓则治本”的治疗原则，达到标本兼治。要把握疾病的动态演变过程，抓住疾病病机转化特点，机圆法活，法随证变，才能取得较好的疗效[14]。《景岳全书·血证》云“血本阴精，不宜动也，而动则为病。血主营气，不宜损也，而损则为病……损者多由于气，气伤则血无以存”。《难经·八难》曰“气者，人之根本也”。说明气具有推动血和津液运行的作用。赵教授认为，血之所以不宁，皆由气之不安所致，故宁血首先要宁气，气虚则血液运行不畅，瘀积于某处，宁血同时宜与补气并举，应用黄芪、丁香、木香、香附、当归等补气顺气。

2 详辨虚实，分型论治

赵教授通过四诊合参，综合分析病因病机，将AUGIB辨证为虚实两大证类，实证以热伤胃络证为主，虚证以脾虚不摄证为主。

2.1 热伤胃络证证候为吐血颜色鲜红或紫黯，口苦、口干，喜冷饮，大便干，难解，舌红，苔黄，脉滑数。治宜清热泻火，凉血止血。予清热止血五炭汤加减。药物组成：生石膏30 g，知母15 g，生地黄30 g，黄芩15 g，黄连10 g，牡丹皮15 g，吴茱萸3 g，海螵蛸30 g，藕节15 g，蒲黄15 g，大黄炭30 g，侧柏叶炭30 g，地榆炭30 g，血余炭30 g，荆芥炭30 g，甘草6 g。肝火旺盛者加龙胆草15 g、当归15 g、芦荟15 g清肝泻火止血。方中大黄炭、侧柏叶炭、地榆炭、血余炭、荆芥炭五炭合用收敛止血；生石膏首记于《神农本草经》，性寒，味甘、辛，列为中品，入肺、胃经，有清热泻火、除烦止渴功效，多用于治疗外感高热、胃热亢盛[15]；知母性寒，味苦、甘，入肺、胃、肾经，清热泻火，生津润燥；生地黄清热凉血，养阴生津，用于热病舌绛烦渴、阴虚内热、骨蒸劳热、吐血、衄血和发斑发疹等疾病[16]；黄芩、黄连均清热燥湿，泻火解毒，是苦寒凉血药物相须配伍的经典药对[17]；牡丹皮活血化瘀，清热凉血；吴茱萸性热，味辛、苦，入肝、脾、胃、肾经，散寒止痛，降逆止呕，本方寒凉药物居多，用吴茱萸反佐，保护胃气；海螵蛸有收敛止血、制酸止痛作用；《本草汇言》谓“藕节，消瘀血，止血妄行之药也”，蒲黄止血，化瘀，蒲黄、藕节二者相得益彰，止血而不留瘀，为止血行瘀之良药，共助清热止血五炭汤清热凉血，止血消瘀[18]。现代药理研究表明，石膏中含有大量钙离子，是发挥退热作用的主要成分[19]。知母临床多用于抗炎、解热治疗[20]。海螵蛸中的甲壳素及壳聚糖可激活凝血因子，促进血小板凝聚，从而发挥止血作用[21]。

2.2 脾虚不摄证证候为吐血颜色黯淡，面色苍白，头晕心悸，神疲乏力，舌淡红，苔薄白，脉细弱。治宜益气摄血。予温脾摄血汤加减。药物组成：黄芪30 g，桂枝10 g，肉桂10 g，丁香10 g，荜茇10 g，肉豆蔻10 g，砂仁10 g，木香10 g，香附10 g，吴茱萸10 g，蒲黄10 g，当归6 g，大黄炭30 g，侧柏叶炭30 g，地榆炭30 g，血余炭30 g，荆芥炭30 g，黄连3 g，炙甘草10 g。方中黄芪补气升阳，当归补血活血，二者为治疗气血积聚的基础药对，主治气不摄血、气随血脱等疾病；桂枝、肉桂温中散寒；丁香性温热，味辛，辛能行能散，温能通，善走脏腑而温里祛寒，温经止痛，主治脾胃虚寒、呃逆呕吐、心腹冷痛等证；荜茇健脾暖胃；砂仁、木香、香附健脾理气；大黄炭、侧柏叶炭、地榆炭、血余炭、荆芥炭五炭收敛止血；肉豆蔻性温，味辛，发挥温中行气、收敛止泻作用。

3 典型病例

例1 刘某，男，47岁。2020-09-21初诊。主诉：胃部隐痛，呕吐咖啡色胃内容物1 d。现病史：2019-06-15于云南中医药大学第一附属医院骨科行右足截肢手术治疗，左足创口不愈14 d，既往2型糖尿病病史20余年，尿毒症病史2年，行血液透析治疗。2020-09-26行血液透析过程中突然胃部隐痛，呕吐咖啡色胃内容物1次，约200 mL，立即转入ICU治疗。入ICU当日，呕吐3次咖啡色胃内容物，每次约100 mL，无鲜血及血块，自觉胃脘部隐痛不适，伴口苦，解黑色稀便。刻诊：舌红，苔黄腻，脉滑。急查胃内容物，隐血试验阳性；血液检查示红细胞计数(RBC)2.16×1012/L，血红蛋白(Hb)64 g/L，乳酸3.0 mmol/L，尿素氮(BUN)26.8 mmol/L，肌酐(Cr)1055 μmol/L。西医诊断：AUGIB；慢性肾衰竭尿毒症期；左足截肢残端溃疡合并感染；2型糖尿病；中度贫血。中医诊断：呕血，黑便病。证属热伤胃络。治宜清胃泻火，凉血止血。现代医学治疗予输血、制酸、止血、抗感染等。中医予清热止血五炭汤。药物组成：大黄炭30 g，地榆炭30 g，侧柏叶炭30 g，荆芥炭30 g，血余炭30 g，生石膏30 g，生地黄30 g，黄连10 g，牡丹皮15 g，吴茱萸3 g，仙鹤草30 g，海螵蛸30 g，石榴皮20 g，大叶紫珠15 g，鹿衔草30 g。日1剂，水煎2次取汁300 mL，分早、晚2次服。服用3 d后未再呕血，大便由柏油色转为黄色，后规律服上方10 d，3次大便隐血试验均阴性。

按：患者久病，平素易急躁，热病易损耗阴精，阴虚则阳亢，血气为之蒸腾；久病、热病损耗正气，导致气不摄血；久病入络，营卫不调，血气不畅，行之受阻，血不循经，溢出脉外，发为此病。口苦，大便干结，舌红，苔黄腻，脉滑，辨证为热伤胃络证，为实证。治宜清胃泻火。清热止血五炭汤加减方中五炭收敛止血；生石膏、生地黄、黄连、牡丹皮清热凉血，活血消瘀，赵教授指出生石膏虽寒但不致伤人体阳气，临床上大胆运用清中上焦之火。仙鹤草、海螵蛸、石榴皮涩肠收敛止血，其中仙鹤草不仅止血，还解毒补虚；云南特色药物大叶紫珠、鹿衔草清热止血；吴茱萸反佐，保护胃气。全方清热收敛止血，临床疗效显著。

例2 张某，男，84岁。2021-01-14于云南中医药大学第一附属医院ICU治疗。主诉：解黑便2次。2021-01-13呕吐少量黯红色血1次，解少量黑便1次，入院当日解黑便1次，量约600 mL，伴全腹疼痛，无恶心呕吐。大便隐血试验阳性；血液检查示RBC 2.57×1012/L，Hb 79g/L，凝血酶原时间(PT)16.9 s，D-二聚体(D-D)1.25 g/mL；电解质示钾3.29 mmol/L，钠135.00 mmol/L,氯96.00 mmol/L，钙2.05 mmol/L，磷0.27 mmol/L，镁0.54 mmol/L。刻诊：患者精神极差，面色萎黄，食欲、睡眠较差，舌淡红，苔薄白，脉细数。西医诊断: AUGIB。中医诊断：便血。证属脾虚不摄。治宜健脾益气，固摄止血。现代医学予止血、保护胃黏膜、积极补充血容量、抗感染及营养能量代谢支持治疗。中医予温脾摄血汤加减治疗。药物组成：黄芪30 g，桂枝20 g，肉桂10 g，丁香15 g，肉豆蔻10 g，砂仁10 g，木香10 g，香附10 g，吴茱萸10 g，蒲黄10 g，当归6 g，大黄炭30 g，侧柏叶炭30 g，地榆炭30 g，血余炭30 g，荆芥炭30 g，炙甘草15 g。日1剂，水煎2次取汁300 mL，分早、晚2次服。服用5 d后未再呕血，大便由黑色转变为黄色，后规律服上方15 d，未发生呕血症状，3次大便隐血试验均阴性。

按：患者精神极差，面色萎黄，呕吐黯红色血伴便血，食欲较差，睡眠情况较差，舌淡红，苔薄白，脉细数，辨证为脾虚不摄。心主神明，患者平素劳神过度，损伤心气、心阳，心主血脉失司，脾主运化，脾不统血，故见面色差、呕血、便血等。治宜益气健脾，固摄止血。温脾摄血汤加减方中黄芪补气升阳；丁香温中降逆；香附理气宽中；桂枝、肉桂、肉豆蔻、砂仁加强温中行气、温脾护胃功效；五炭收敛止血；甘草调和诸药。