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赵淳教授中西医结合救治急性上消化道出血经验※

2022-01-01王新茹李勇坤

河北中医 2022年1期
关键词:荆芥吴茱萸现代医学

王新茹 周 楠 李勇坤 叶 勇△

(1.云南中医药大学2019级硕士研究生,云南 昆明 650051;2.云南中医药大学第一附属医院急诊科,云南 昆明 650021)

上消化道出血为临床上内科急症的常见病之一,中医称之为“呕血”“便血”。上消化道出血主要指十二指肠悬韧带以上的出血,出血原因众多,其中包括食管炎、食管癌、消化道溃疡等,还包括邻近器官的损伤,或由其他病因引起如过敏性紫癜、血液病等。上消化道出血主要临床表现为呕血和黑便,出血量大时会引起周围循环衰竭甚至死亡。上消化道出血在短时间内失血超过1000 mL或失血量超过自身循环血量的20%称为急性上消化道出血(acute upper gastrointestinal bleeding,AUGIB)[1]。近年来,我国上消化道出血发病率逐渐增加,治疗方法主要包括内镜治疗、气囊压迫止血治疗、手术治疗等[2]。随着医疗水平的提高,中医治疗上消化道出血也引起了广泛关注,运用中西医结合治疗可达到更好的疗效。

赵淳教授,云南白族人,主任医师,第三、四、五、六批全国老中医药专家学术经验继承工作指导老师,云南省荣誉名中医,云南中医药大学终身教授。赵教授从医60余载,潜心研究中西医结合治疗急危重症,对临床急危重症颇有独特见解与临床经验。兹将其中西医结合救治AUGIB经验总结如下。

1 诊疗特色

1.1 中西医结合,优势互补 中医学主要以整体观念、辨证论治为临床思维,现代医学救治疾病的依据主要为实验结果,理论较为严谨[3]。中医学与现代医学有着不同的指导理论,要结合必须找到它们的契合点[4],可以中医理论为主体,结合现代医学药物、技术,发展医学[5]。赵教授认为,认识和诊治疾病时应中医与现代医学并重,融会贯通,有机结合,扬长避短,优势互补。

1.2 救命第一,固脱为先 临床上AUGIB死亡率高,极易发生气随血脱等危重变证。赵教授主张对出现危重变证的患者采用“救命第一,固脱为先”的原则,立即开通2~3条静脉通道以迅速补充血容量,在此基础上,以益气固脱为救治大法积极抢救。发生阴阳俱脱时以益气救阴、回阳固脱为大法,联合使用大剂量参麦注射液、参附注射液,其中人参大补元气,补脾益肺,大剂量可增强补气固脱功效;附子补火助阳,现代药理研究表明附子可扩张血管,改善血液循环[6]。同时采取不同的止血措施和重视病因救治,中医与现代医学结合,使患者转危为安,挽救生命。

1.3 善用炭剂,快速止血不忘祛瘀宁血 炭剂为中药的一种炮制方法,在临床上广为应用,李时珍在《本草纲目》中就记载了上百种炭类药物,多用于治疗出血性疾患,直至今日,炭类药物仍被《中华人民共和国药典》收录[7]。近年来,不少医家通过研究发现炭剂可在胃肠黏膜形成一层保护层,促进止血[8]。赵教授采用护胃之法灵活运用炭剂治疗AUGIB,可快速止血,同时应用祛瘀宁血之剂如清热止血五炭汤、温脾摄血汤减少再次出血之忧。现代药理研究表明,大黄的主要有效成分为蒽醌类,有止血抗菌作用,炮制成炭后大大增加了其中游离型蒽醌大黄酚、大黄素甲醚和鞣质等成分含量,加速止血[9]。地榆中含有大量草酸钙晶体,高温炒炭释放出可溶性钙离子,具有凝血作用,可激活血小板和内源性、外源性凝血系统,促进凝血、止血[10]。侧柏叶炭中槲皮素可促进凝血,明显缩短实验小鼠凝血时间,具有止血效果[11]。血余炭可诱发血小板聚集并缩短凝血、出血和血浆再钙化时间,影响凝血系统[12]。荆芥生品无止血作用,但炒炭后挥发油被破坏,其中所含提取物具有较强的止血作用,可明显缩短出血时间和凝血时间[13]。

1.4 治病求本,宁血与补虚并施 “治病求本”是治疗疾病的根本法则,赵教授临证强调疾病的发生发展有缓急之分,要根据“急则治标,缓则治本”的治疗原则,达到标本兼治。要把握疾病的动态演变过程,抓住疾病病机转化特点,机圆法活,法随证变,才能取得较好的疗效[14]。《景岳全书·血证》云“血本阴精,不宜动也,而动则为病。血主营气,不宜损也,而损则为病……损者多由于气,气伤则血无以存”。《难经·八难》曰“气者,人之根本也”。说明气具有推动血和津液运行的作用。赵教授认为,血之所以不宁,皆由气之不安所致,故宁血首先要宁气,气虚则血液运行不畅,瘀积于某处,宁血同时宜与补气并举,应用黄芪、丁香、木香、香附、当归等补气顺气。

2 详辨虚实,分型论治

赵教授通过四诊合参,综合分析病因病机,将AUGIB辨证为虚实两大证类,实证以热伤胃络证为主,虚证以脾虚不摄证为主。

2.1 热伤胃络证 证候为吐血颜色鲜红或紫黯,口苦、口干,喜冷饮,大便干,难解,舌红,苔黄,脉滑数。治宜清热泻火,凉血止血。予清热止血五炭汤加减。药物组成:生石膏30 g,知母15 g,生地黄30 g,黄芩15 g,黄连10 g,牡丹皮15 g,吴茱萸3 g,海螵蛸30 g,藕节15 g,蒲黄15 g,大黄炭30 g,侧柏叶炭30 g,地榆炭30 g,血余炭30 g,荆芥炭30 g,甘草6 g。肝火旺盛者加龙胆草15 g、当归15 g、芦荟15 g清肝泻火止血。方中大黄炭、侧柏叶炭、地榆炭、血余炭、荆芥炭五炭合用收敛止血;生石膏首记于《神农本草经》,性寒,味甘、辛,列为中品,入肺、胃经,有清热泻火、除烦止渴功效,多用于治疗外感高热、胃热亢盛[15];知母性寒,味苦、甘,入肺、胃、肾经,清热泻火,生津润燥;生地黄清热凉血,养阴生津,用于热病舌绛烦渴、阴虚内热、骨蒸劳热、吐血、衄血和发斑发疹等疾病[16];黄芩、黄连均清热燥湿,泻火解毒,是苦寒凉血药物相须配伍的经典药对[17];牡丹皮活血化瘀,清热凉血;吴茱萸性热,味辛、苦,入肝、脾、胃、肾经,散寒止痛,降逆止呕,本方寒凉药物居多,用吴茱萸反佐,保护胃气;海螵蛸有收敛止血、制酸止痛作用;《本草汇言》谓“藕节,消瘀血,止血妄行之药也”,蒲黄止血,化瘀,蒲黄、藕节二者相得益彰,止血而不留瘀,为止血行瘀之良药,共助清热止血五炭汤清热凉血,止血消瘀[18]。现代药理研究表明,石膏中含有大量钙离子,是发挥退热作用的主要成分[19]。知母临床多用于抗炎、解热治疗[20]。海螵蛸中的甲壳素及壳聚糖可激活凝血因子,促进血小板凝聚,从而发挥止血作用[21]。

2.2 脾虚不摄证 证候为吐血颜色黯淡,面色苍白,头晕心悸,神疲乏力,舌淡红,苔薄白,脉细弱。治宜益气摄血。予温脾摄血汤加减。药物组成:黄芪30 g,桂枝10 g,肉桂10 g,丁香10 g,荜茇10 g,肉豆蔻10 g,砂仁10 g,木香10 g,香附10 g,吴茱萸10 g,蒲黄10 g,当归6 g,大黄炭30 g,侧柏叶炭30 g,地榆炭30 g,血余炭30 g,荆芥炭30 g,黄连3 g,炙甘草10 g。方中黄芪补气升阳,当归补血活血,二者为治疗气血积聚的基础药对,主治气不摄血、气随血脱等疾病;桂枝、肉桂温中散寒;丁香性温热,味辛,辛能行能散,温能通,善走脏腑而温里祛寒,温经止痛,主治脾胃虚寒、呃逆呕吐、心腹冷痛等证;荜茇健脾暖胃;砂仁、木香、香附健脾理气;大黄炭、侧柏叶炭、地榆炭、血余炭、荆芥炭五炭收敛止血;肉豆蔻性温,味辛,发挥温中行气、收敛止泻作用。

3 典型病例

例1 刘某,男,47岁。2020-09-21初诊。主诉:胃部隐痛,呕吐咖啡色胃内容物1 d。现病史:2019-06-15于云南中医药大学第一附属医院骨科行右足截肢手术治疗,左足创口不愈14 d,既往2型糖尿病病史20余年,尿毒症病史2年,行血液透析治疗。2020-09-26行血液透析过程中突然胃部隐痛,呕吐咖啡色胃内容物1次,约200 mL,立即转入ICU治疗。入ICU当日,呕吐3次咖啡色胃内容物,每次约100 mL,无鲜血及血块,自觉胃脘部隐痛不适,伴口苦,解黑色稀便。刻诊:舌红,苔黄腻,脉滑。急查胃内容物,隐血试验阳性;血液检查示红细胞计数(RBC)2.16×1012/L,血红蛋白(Hb)64 g/L,乳酸3.0 mmol/L,尿素氮(BUN)26.8 mmol/L,肌酐(Cr)1055 μmol/L。西医诊断:AUGIB;慢性肾衰竭尿毒症期;左足截肢残端溃疡合并感染;2型糖尿病;中度贫血。中医诊断:呕血,黑便病。证属热伤胃络。治宜清胃泻火,凉血止血。现代医学治疗予输血、制酸、止血、抗感染等。中医予清热止血五炭汤。药物组成:大黄炭30 g,地榆炭30 g,侧柏叶炭30 g,荆芥炭30 g,血余炭30 g,生石膏30 g,生地黄30 g,黄连10 g,牡丹皮15 g,吴茱萸3 g,仙鹤草30 g,海螵蛸30 g,石榴皮20 g,大叶紫珠15 g,鹿衔草30 g。日1剂,水煎2次取汁300 mL,分早、晚2次服。服用3 d后未再呕血,大便由柏油色转为黄色,后规律服上方10 d,3次大便隐血试验均阴性。

按:患者久病,平素易急躁,热病易损耗阴精,阴虚则阳亢,血气为之蒸腾;久病、热病损耗正气,导致气不摄血;久病入络,营卫不调,血气不畅,行之受阻,血不循经,溢出脉外,发为此病。口苦,大便干结,舌红,苔黄腻,脉滑,辨证为热伤胃络证,为实证。治宜清胃泻火。清热止血五炭汤加减方中五炭收敛止血;生石膏、生地黄、黄连、牡丹皮清热凉血,活血消瘀,赵教授指出生石膏虽寒但不致伤人体阳气,临床上大胆运用清中上焦之火。仙鹤草、海螵蛸、石榴皮涩肠收敛止血,其中仙鹤草不仅止血,还解毒补虚;云南特色药物大叶紫珠、鹿衔草清热止血;吴茱萸反佐,保护胃气。全方清热收敛止血,临床疗效显著。

例2 张某,男,84岁。2021-01-14于云南中医药大学第一附属医院ICU治疗。主诉:解黑便2次。2021-01-13呕吐少量黯红色血1次,解少量黑便1次,入院当日解黑便1次,量约600 mL,伴全腹疼痛,无恶心呕吐。大便隐血试验阳性;血液检查示RBC 2.57×1012/L,Hb 79g/L,凝血酶原时间(PT)16.9 s,D-二聚体(D-D)1.25 g/mL;电解质示钾3.29 mmol/L,钠135.00 mmol/L,氯96.00 mmol/L,钙2.05 mmol/L,磷0.27 mmol/L,镁0.54 mmol/L。刻诊:患者精神极差,面色萎黄,食欲、睡眠较差,舌淡红,苔薄白,脉细数。西医诊断: AUGIB。中医诊断:便血。证属脾虚不摄。治宜健脾益气,固摄止血。现代医学予止血、保护胃黏膜、积极补充血容量、抗感染及营养能量代谢支持治疗。中医予温脾摄血汤加减治疗。药物组成:黄芪30 g,桂枝20 g,肉桂10 g,丁香15 g,肉豆蔻10 g,砂仁10 g,木香10 g,香附10 g,吴茱萸10 g,蒲黄10 g,当归6 g,大黄炭30 g,侧柏叶炭30 g,地榆炭30 g,血余炭30 g,荆芥炭30 g,炙甘草15 g。日1剂,水煎2次取汁300 mL,分早、晚2次服。服用5 d后未再呕血,大便由黑色转变为黄色,后规律服上方15 d,未发生呕血症状,3次大便隐血试验均阴性。

按:患者精神极差,面色萎黄,呕吐黯红色血伴便血,食欲较差,睡眠情况较差,舌淡红,苔薄白,脉细数,辨证为脾虚不摄。心主神明,患者平素劳神过度,损伤心气、心阳,心主血脉失司,脾主运化,脾不统血,故见面色差、呕血、便血等。治宜益气健脾,固摄止血。温脾摄血汤加减方中黄芪补气升阳;丁香温中降逆;香附理气宽中;桂枝、肉桂、肉豆蔻、砂仁加强温中行气、温脾护胃功效;五炭收敛止血;甘草调和诸药。

4 结语

赵教授治疗AUGIB,运用中医辨证论治,辨别虚实,实者清胃泻火,凉血止血,虚者益气摄血,善于运用炭剂收敛止血,结合现代医学抗休克、输血、止血等治疗,中西医结合救治,明显提高AUGIB患者抢救成功率和治愈率。

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