陶汉华辨病论治神志病经验※

李铭新 吕翠霞

(1.山东中医药大学2019级硕士研究生，山东 济南 250014;2.山东中医药大学金匮教研室，山东 济南 250355)

陶汉华(1951—)，山东中医药大学教授，博士研究生导师，山东省名老中医药专家传承工作室指导老师，主要研究仲景内科杂病的辨证论治规律。陶教授从事科研、教学及临床40余年，临证治疗各种常见病、多发病疗效显著，尤其擅长疑难杂症的诊治[1]。

神志病是指人的神志表现失于正常状态的疾病，属中医学百合病、郁证、脏躁(邪哭)等范畴，从临床症状上看几乎包含了现代医学中各种独立的精神疾病及心理疾病[2]。中医学治疗神志病有显著优势，多数中医学者在继承中医学传统神志理论基础上形成了独特的治疗经验。现代医家对神志病的治疗或用经方，或用时方，或用自拟方，多从疏肝解郁、养心安神、活血化瘀、化痰理气等方面着手[3-6]，重“辨证论治”而轻“辨病论治”。每种疾病都有各自的基本病机和变化规律，这个基本病机可贯穿整个疾病始终，针对这个基本病机而确定的治则方药，便是辨病论治的内涵[7]。正如《兰台轨范·序》言“欲治病者，必先识病之名，能识病之名，而后求其病之所由生。知其所由生，又当辨其生之因各不同，而病状所由异。然后考虑其治之法，一病必有主方，一病必有主药”。陶教授认为，对中医学神志病的认识不应粗略归属为中医某一神志病范畴，而应明确认识到不同的神志病有着不同的病因病机内涵，治则处方也不尽相同，因此临证时应首先辨别病名，如《南阳活人书》言“因名识病，因病识证，如暗得明，胸中晓然，无复疑虑，而处病不瘥矣”。陶教授研究仲景学说及内科杂病多年，对于神志病的治疗有着丰富的临床经验，尤其对百合病、郁证、脏躁(邪哭)等疾病形成了独特认识，临床疗效显著。兹将其对百合病、郁证、脏躁(邪哭)的治疗经验介绍如下。

1 辨百合病论治

1.1 病因病机 《金匮要略》谓百合病“亦可由于情志不遂，郁而化火所形成”，认为百合病由情志所伤引起，亦有医家指出百合病属于现代医学中神经衰弱的一种类型。陶教授对此提出异议，认为神经衰弱虽然与百合病某些症状相似，但二者发病史却截然不同，治疗迥异。百合病发生在伤寒热病之后，余热未解而入心营，热扰心神而致神明错乱[8]。正如《诸病源候论》言“因伤寒虚劳，大病之后不平复，变成斯疾也”。百合病之所以出现神志改变症状，是由于外邪入里化热，热入营血扰动心神，病变主要在心脉，与肺关系不大，其病机为热病日久伤阴及阴虚生内热[9]。因此，辨别百合病的关键在于患者发病前常有感染的前驱症状，如发热、畏寒、头痛、鼻塞、流涕、肌肉痠痛等，之后才会出现神志改变的症状。

1.2 治法方药 根据病因病机，治宜清热凉血，养心阴，安心神，予百合地黄汤加味。药物组成：百合15 g，生地黄15 g，赤芍15 g，牡丹皮10 g。百合既补气养阴，又清热安神，还可清外感“邪热”；生地黄既滋阴又清热，尤其擅长清血分之热，对热入营血之证尤为适合；赤芍、牡丹皮功善凉血，又活血消瘀，二药合用清血分热又不致血滞[10]。若伴失眠，加首乌藤、酸枣仁宁心安神；伴发热、头痛，加蔓荆子、柴胡、黄芩、川芎疏散风热，清利头目；伴咽痛，加射干、升麻清热解毒，祛痰利咽。

例1 许某，女，62岁。2007-06-22初诊。主诉：阵发性头痛反复发作6年余。现病史：患者6年前因感冒发作头痛，反复发作，常伴有心烦、失眠等症，曾于当地西医院治疗(具体不详)，疗效不佳，遂求中医治疗。刻诊：头痛隐隐，心烦意乱，心悸，失眠。舌苔黄，脉弦。西医诊断：神经衰弱。中医诊断：头痛。证属气血亏虚，肝郁化火。治宜益气养血，疏肝清火。方予归脾汤合丹栀逍遥散加减。药物组成：党参15 g，炒白术10 g，黄芪15 g，当归10 g，茯苓15 g，远志10 g，炒酸枣仁20 g，木香10 g，生地黄10 g，百合15 g，川芎15 g，黄芩15 g，栀子10 g，牡丹皮10 g，柴胡15 g。上药7剂水泛为丸(医院提供)，每次5 g，每日3次口服，服用2个月。2007-08-24二诊，患者各项症状未明显减轻。陶教授再次仔细询问病史，诊断为百合病。证属热扰心神。治宜清热凉血，养阴安神。方予百合地黄汤加味。药物组成：百合15 g，生地黄10 g，牡丹皮10 g，赤芍10 g，蔓荆子10 g，川芎15 g，钩藤15 g，茯苓15 g，黄芩10 g，栀子10 g，细辛3 g，生甘草10 g。日1剂，水煎2次取汁300 mL，分早、晚2次服。12剂。2007-10-26三诊，患者诉头痛明显减轻，烦躁、心悸、失眠等症明显改善，每日2∶00后双下肢发热，白昼减轻。舌红，苔黄略腻，脉弦细。二诊方去细辛，加地骨皮15 g、白薇10 g。日1剂，水煎2次取汁300 mL，分早、晚2次温服，15剂；后上药3剂水泛为丸(医院提供)，每次5 g，每日3次口服，服用1个月。2007-12-14四诊，患者头痛明显减轻，偶有头痛，无心悸、烦乱，偶有失眠。三诊方加清半夏10 g。日1剂，水煎2次取汁300 mL，分早、晚2次温服，10剂；后上药12剂水泛为丸(医院提供)，每次5 g，每日3次口服巩固疗效。

按：本例陶教授初诊时忽略了辨病治疗，仅根据患者头痛、心悸、失眠、烦乱等症，加舌苔黄、脉弦的体征，辨证为气血不足、肝郁化火之证，予归脾汤合丹栀逍遥散加减，疗效不显。二诊时，陶教授根据其“每感冒后”发作的病史，诊断为百合病，在百合病外邪入里化热、热入营血扰动心神的基本病机基础上辨证治疗，因热邪伤阴，阴虚复又生热，故当加重清血分虚热之药而药到病除。二诊方中百合、生地黄清热养阴，牡丹皮、赤芍凉血消瘀，蔓荆子、川芎、黄芩、栀子、钩藤清热理气止痛，茯苓、生甘草清热和中安神，细辛治头痛。三诊因患者头痛减轻，夜间双腿发热，故去辛温之细辛，加白薇、地骨皮清血分虚热。

例2 郭某，女，46岁。2008-04-11初诊。主诉：失眠、多梦15 d。现病史：患者1个月前感冒伴发热，经治疗(具体治疗不详)后感冒症状好转，余留头痛、失眠、多梦症状。刻诊：全身不适，头痛，失眠多梦，不欲饮食。平素性格开朗，现默默不欲说话，服用止痛药后症状加重。舌红，苔薄黄，脉弦数。西医诊断：神经衰弱。中医诊断：百合病。证属热扰心神。治宜清热养阴安神。方予加味百合地黄汤。药物组成：百合20 g，生地黄15 g，赤芍15 g，牡丹皮10 g，蔓荆子10 g，川芎15 g，柴胡15 g，黄芩10 g，栀子10 g，首乌藤15 g，炒酸枣仁20 g，茯苓20 g，香附10 g，钩藤15 g。日1剂，水煎2次取汁300 mL，分早、晚2次服。12剂。数月后电话随访，患者睡眠改善，少梦，精神好，性格已恢复正常。

按：患者因感冒发热后出现神志改变症状，诊断为百合病。患者失眠多梦、不欲饮食、不欲说话等症状符合“意欲食复不能食，常默默，欲卧不能卧”等百合病典型症状，乃外感余热未尽，热入营血，热扰心神所致，治以养阴清热安神为主。方中百合、生地黄、赤芍、牡丹皮养阴清热，蔓荆子、川芎、柴胡、黄芩、栀子、香附、钩藤清热理气止痛，炒酸枣仁、首乌藤、茯苓养心安神健脾。诸药配伍得当，切合病机，效如桴鼓。

2 辨郁证论治

2.1 病因病机 郁证病名首见于《医学正传》，可分为广义郁证和狭义郁证，广义郁证指体内一切气血津液等郁滞不通而导致的各种疾病；狭义郁证主要指因情志不舒而导致的以神志改变为主要症状的疾病[11]。陶教授认为，狭义郁证与广义郁证存在一定的从属关系，但二者不尽相同，临床所见抑郁症多属狭义郁证范畴。狭义郁证发病前多有明显的情志刺激，如生气、惊恐等，发作后常以睡眠障碍、躯体不适、焦虑、烦躁等症状为主诉就诊。狭义郁证以肝气不舒、郁而化火、兼及他脏为主要病变核心；初病在气、久病及血是其病机特点之一[12]。

2.2 治法方药 根据病因病机，治宜疏肝清热，理气化痰，予丹栀逍遥散合开心散(唐·孙思邈《备急千金要方》)加减。药物组成：牡丹皮10 g，栀子10 g，当归10 g，白芍15 g，柴胡10 g，香附10 g，茯苓15 g，白术10 g，炙甘草6 g，党参15 g，石菖蒲10 g。《四圣心源》云“风木者, 五脏之贼, 百病之长。凡病之起, 无不因于木气之郁”。肝气不舒，郁久化火，火动生风，风助火势，故以疏肝清热为主。方中柴胡、香附、牡丹皮、栀子、石菖蒲疏肝理气清热，郁热清，肝气舒则魂宁而神安。当归、白芍补血活血养肝，茯苓、白术、党参、炙甘草益气健脾。若郁久耗伤营血，酌情加炒酸枣仁、百合、麦冬养阴清热；若郁久生痰，加竹茹、瓜蒌清热化痰；若因惊而发，加生牡蛎、龙齿镇惊安神。

例3 梁某，女，58岁。2011-11-14初诊。主诉：狂躁、烦乱1周。现病史：患者诉20年前曾狂躁、烦乱发作1次，症状较轻，未治疗好转。1周前无明显诱因受惊，遂发作狂躁、烦乱，发作时犹如鬼神附体，难以自制。刻诊：焦虑、烦乱，不定时发作，发作时无自主意识，口苦，纳呆，眠差。舌红，苔黄，脉弦细。西医诊断：焦虑症。中医诊断：郁证。证属肝郁化火，热扰心神。治宜疏肝清热，理气安神。方予丹栀逍遥散加减。药物组成：牡丹皮10 g，栀子15 g，柴胡15 g，香附10 g，当归10 g，白芍15 g，茯苓15 g，炒白术10 g，炒酸枣仁20 g，首乌藤15 g，百合20 g，枳实10 g。日1剂，水煎2次取汁300 mL，分早、晚2次服。4剂。2011-11-18二诊，患者诉上述症状均改善，睡眠明显改善，自感疲乏。初诊方去首乌藤、枳实，加党参15 g，改茯苓为30 g。3剂。2011-11-21三诊，患者狂躁、烦乱等症状明显好转，仍易受惊吓，睡眠常做噩梦。舌红，苔黄，脉细。治宜疏肝清热，补脾益气。药物组成：牡丹皮10 g，栀子10 g，柴胡15 g，百合20 g，香附10 g，当归15 g，白芍10 g，炒枳壳10 g，茯苓20 g，党参15 g，炒白术10 g，生牡蛎15 g。4剂。2011-11-25四诊，患者狂躁、烦乱等症未再发作，易受惊吓情况好转，仍睡眠差，常做噩梦，有时心悸。舌淡红，苔薄黄，脉细。治宜补脾养肝益心，兼理气清热。方予归脾汤加减。药物组成：党参15 g，炒白术10 g，黄芪15 g，当归15 g，茯苓30 g，炙甘草10 g，远志10 g，炒酸枣仁20 g，木香10 g，栀子10 g，牡丹皮10 g，百合20 g。7剂。2011-12-09五诊，患者睡眠、心悸症状好转，做噩梦次数减少，有时易受惊吓。继服四诊方7剂巩固疗效，并配合牛黄镇惊丸(北京同仁堂股份有限公司同仁堂制药厂，国药准字Z11021245)口服。1个月后随访，患者精神恢复正常，睡眠可。

按：本例患者由于情志变化(惊吓)引起神志改变症状，属狭义郁证范畴。患者烦乱、焦躁不安、睡眠不宁、噩梦不断等症状，由肝郁化火、肝魂不安导致。肝者，将军之官；胆者，中正之官，肝胆共主谋略决断，如《类经·藏象类》言“肝胆相济，勇敢乃成”。宜先治其郁，后治其虚，故先予丹栀逍遥散加减疏肝清热，理气安神，肝气舒，郁热散，则肝魂宁，而烦乱、狂躁止；后予归脾汤加减补脾养肝，并配合牛黄镇惊丸镇静安神，肝胆气盛，勇敢自生。

3 辨脏躁(邪哭)论治

3.1 病因病机 脏躁、邪哭病名均出自《金匮要略》，二者可看作是同一种病，只是症状程度分轻重[13]。陶教授认为，脏躁乃心脏躁扰不宁之意，多因忧思劳倦，损伤心脾，气血亏虚，心失所养所致[14]；邪哭是因气血亏虚，不能上养脑府，脑为元神之府，不得气血滋养则神魂不安，遂发魂魄不安之症。二者虽异名，实则病机相同，症状相近，皆由气血亏虚、神失所养而发生神志改变。患者平素多有心脾亏虚的症状表现，忧思劳倦，身体瘦弱，常感疲乏无力，病变时间较长，久病致虚，常以睡眠障碍为主诉，并伴有其他神志症状，类似于现代医学中的神经衰弱。

3.2 治法方药 根据病因病机，治宜补益心脾，益气养血，予归脾汤加减化裁。药物组成：党参15 g，炒白术10 g，茯苓15 g，黄芪15 g，当归10 g，炒酸枣仁20 g，远志10 g，炙甘草10 g，柴胡15 g，香附10 g。本方气血双补，但补忌呆补，故去壅补之龙眼肉，加柴胡、香附等理气之品，亦可酌情加白豆蔻、藿香醒脾开胃，或与平胃散合用。若有热，加栀子、黄连清胃热；若阴虚较重，加百合、柏子仁养血安神。

例4 张某，男，36岁。2010-10-05初诊。主诉：严重失眠2年余。现病史：患者诉近2年来因工作、生活压力大，平素思虑较多，常感劳累，后常失眠。刻诊：失眠，入睡困难，并伴心烦意乱。时发心悸，自感倦怠乏力，伴胃部不适，嗳气，纳谷不香。时感胸脘部发热，时感腹部发凉。舌红，苔薄黄，脉弦。西医诊断：神经衰弱。中医诊断：脏躁。证属心脾两虚。治宜补益心脾，益气养血。方予归脾汤加减。药物组成：党参10 g，茯苓15 g，黄芪15 g，当归10 g，炒白术10 g，远志10 g，炒酸枣仁20 g，炙甘草10 g，龙眼肉10 g，柴胡10 g，香附10 g，栀子10 g，百合15 g，桂枝10 g，牡丹皮10 g。日1剂，水煎2次取汁300 mL，分早、晚2次服。15剂。2010-10-20二诊，患者诉服用12剂后感觉良好，睡眠改善，心烦减轻，然服用15剂后又感觉心悸复发，胃部不适加重。陶教授去初诊方龙眼肉、黄芪、桂枝、炒白术壅补助热之品，加黄连10 g、木香10 g、厚朴10 g清热理气开胃。10剂。患者服后诸症消失。

按：患者因工作、生活压力大，忧思劳倦，耗伤心脾，又胃部不适，气血生化更加乏源，神赖气血所养，气血亏虚遂发生神志症状，如《灵枢·天年》言“心气始衰，若忧悲，血气懈惰，故好卧”，治以益气补血为主，方用归脾汤加减。然患者素有胃部不适，结合苔薄黄，恐素有胃热，龙眼肉、黄芪、桂枝虽能健脾益气，却有助热之弊，故患者服用15剂后心悸、胃部不适加重，遂去上述助热之药，加黄连、木香、厚朴清热理气开胃，药证相符，痊愈。

结语神志病属中医学百合病、郁证、脏躁(邪哭)等范畴，症状复杂，变化多端，临床辨证难度较大。陶教授根据多年临床与治学经验，认为百合病是外感热病之后，热入营血，扰动心神而发生神志异常的疾病；郁证是情志刺激，致使肝郁化火而引起神志改变的疾病；脏躁(邪哭)乃忧思劳倦，损伤心脾，气血不足而引起神志改变的疾病。三者虽同为神志病，皆有神志异常症状，但病因不同，病机相异，治疗迥异。从“辨病论治”神志病，着眼于贯穿疾病全程的基本病机，注重疾病发生、发展及转化全过程，把握整个疾病发展趋势，在此基础上辨证论治可有效降低辨治难度，提高治疗效果[15]。