顾宁教授从“瘀热”辨治冠心病不稳定型心绞痛经验※

瞿 媛

(南京中医药大学附属南京中医院急诊科，江苏 南京 210012)

不稳定型心绞痛(unstable angina，UA)是冠心病的一种发病类型，其病理特征为易损斑块破裂或糜烂基础上，出现血小板聚集、并发血栓形成、冠状动脉血管痉挛及远端血管栓塞导致心肌缺血而尚无心肌细胞损伤[1]。UA包括静息型心绞痛、初发型心绞痛和恶化性心绞痛，临床常表现为胸痛、胸闷、胸部紧缩感等症状，心电图标准导联ST段压低[2]。若不早期干预、治疗，心肌严重的持续性缺血导致心肌坏死，会进展为非ST段抬高型心肌梗死(NSTEMI)[1]。国医大师周仲瑛提出著名的“瘀热”学说和“瘀热相搏证”，即疾病发展到一定阶段，火热毒邪或兼夹痰热滞于血分，搏血成瘀，导致血热、血瘀2种病理因素互为搏合[3]。周仲瑛应用“凉血化瘀法”治疗原发性血小板增多症[4]、流行性出血热、急性脑出血、重症肝炎、慢性乙型病毒性肝炎等疾病，效果显著[5]。

顾宁，南京中医药大学附属南京中医院主任中医师，南京中医药大学教授、博士研究生导师，江苏省中医药领军人才，江苏省名中医，第三批江苏省老中医药专家学术经验继承工作指导老师。顾教授师从周仲瑛国医大师，从事中医及中西医结合治疗心血管疾病30余载，学验俱丰，治疗冠心病、动脉粥样硬化症颇有心得。顾教授在传承周仲瑛国医大师“瘀热”理论基础上，将“瘀热”致病思维运用于UA辨证，采用凉血化瘀法治疗心血管病，疗效甚佳。兹将顾教授从“瘀热”辨治冠心病UA经验分析总结如下。

1 “瘀热”致UA的病机认识

根据UA的病因、发病特点、预后转归，该病属中医学胸痹、心痛范畴，病机为胸阳痹阻，气机不畅，心脉挛急。病性为本虚标实，气虚、血虚、阴虚、阳虚为本虚，痰浊、血瘀、气滞、寒凝为标实[6]。随着时代的变迁，疾病谱、疾病证型分布出现了很大变化，当前UA证型分布中血瘀、气虚、阴虚占主要地位[7-9]。顾教授认为，以上3种证型病机的演变，均可导致热邪产生：①血液运行迟缓，血流不畅，血滞络瘀，形成血瘀，瘀而化热。②气是人体津液、血液产生之源，能生成、固摄、推动津液和血液在脉道、脏腑、四肢百骸内运行。气虚则津液、血液生化乏源，生成不足，脏腑失于津液、血液之温润、滋养，阴阳失衡，阳气亢盛，阳亢则热。气虚则固摄、推动功能减退，导致津液、血液运行不循其道，溢出脉外而成痰、瘀，痰瘀聚则生热。③阴虚即阴精不足。阴精在体内发挥滋润机体、抑制阳气的作用。有了阴精的抑制，人体阳气才能正常发挥温煦功能。阴精不足，阳气失于制约，其对人体的温煦作用呈现病理性亢奋，出现“阳偏亢”的病理性热态。《注解伤寒论》云“阴血内弱，脉行不利”。血在脉中运行不利，停则为瘀，阴虚生内热，内热可导致血液黏稠，血涩不畅，加重瘀血。此外，气虚、阴虚、血瘀可互为因果，相互胶着，气虚则阴津生化乏源，阴虚则无以载气周游，血液运行不畅，瘀滞脉中，促进热邪生成。冠心病患者常伴高脂血症、原发性高血压、2型糖尿病，近年来这3类疾病患病人数有上升趋势，《中国心血管健康与疾病报告2020概要》[10]显示，2014年我国40岁以上人群血脂异常总体患病率为43%，目前估计我国18岁以上成人原发性高血压患病人数为2.45亿，2型糖尿病高达1.298亿。顾教授认为，高血压、高血糖、高血脂病机特点和转化均与“热”相关，原发性高血压肝肾亏虚，肝阳上亢，阳郁化热；2型糖尿病热甚津伤，气阴两虚，阴虚内热；高脂血症则为《灵枢·卫气失常》中“膏者多气，多气者热”。故肝阳上亢、阳郁化热，阴虚内热，“多气者多热”，皆可成为UA患者病情发展中热邪的来源。在此阶段，热附血愈缠绵，血得热愈胶着，形成“瘀热相搏”征象[11]，痹阻心络，胸痛乃作。UA患者临床常表现为胸痛呈针刺样，口干，心烦，大便干结，舌红，苔薄黄，脉细数，都是“瘀热搏结”的临床表现。此外，根据现代医学研究，UA的发生与冠状动脉粥样硬化斑块易损有关，国外有学者发现冠状动脉易损斑块的温度比周围正常血管高，并认为是巨噬细胞数量上升引发的炎性反应导致了温度的升高[12]，这也为“瘀热”病机的形成提供了细胞分子学基础。

2 辨证施治

2.1 凉血化瘀为治疗大法 顾教授认为，在UA的发病过程中，气虚、阴虚可生瘀热，而二者乃至痰又皆可因瘀热而生。血分瘀热，搏滞不解，瘀滞更甚，热演愈炽，耗伤阴精，炼液成痰，至此瘀热相搏，缠绵不化，搏结于脉，阻塞心络，发为本病。其治疗大法为凉血化瘀，血凉可平火热，瘀去可畅通脉络，方用自拟宁心痛方加减。药物组成：丹参10 g，葛根10 g，黄芪8 g，川芎8 g，天冬8 g，毛冬青5 g。方中丹参凉血化瘀，与葛根、毛冬青同用，既可凉血，又可清热，黄芪、川芎为伍，气得补则血可活，血可活则瘀必去，天冬滋阴。顾教授强调，辨证过程中需辨清血热、血瘀偏重，以及气虚、阴虚的兼夹之证。血瘀偏重，则重活血之品，血热偏重，重用凉血之品。兼夹气虚，配以补气之品黄芪，兼夹阴虚，配以滋阴之品天冬。补气时须虑及“气有余便是火”，补气之品剂量不可过大，疗程不宜过长，以免成为“热”的又一来源。同样，使用滋阴药物须虑及过于滋腻则血液稠滞，运行不畅，宜生瘀血。

2.2 注重辨证论治，巧用“凉血化瘀”时机 临床辨治UA时，仍有一部分实寒证、阳虚证，如寒凝心脉、心肾阳虚证，临床表现为心痛，形寒肢冷，面色苍白，苔薄白，脉沉或沉细。顾教授采用急则治其标的原则，治以辛温散寒，温补阳气。疾病中后期，由于大剂量温补药物的使用，机体逐渐显露“热”之端倪，证见口干，心烦，舌红，苔薄黄，脉细或细数，顾教授缓慢加入宁心痛方凉血化瘀，药物剂量宜小，为平时剂量一半，再综合患者症状和舌苔脉象，逐步调整用量，调和阴阳。

2.3 巧用“凉血化瘀”药物 顾教授认为，宁心痛方凉血化瘀，但临证使用过程中须加用其他凉血化瘀药物，分阶段选药，既要清除瘀热之邪，又要使邪有出路，方能事半功倍。在诸多药物中，顾教授尤喜贯众、牡丹皮、紫草、凌霄花。

贯众性微寒，味苦，入肝、胃经，有清热解毒、凉血止血、杀虫之功，其名首见于《尔雅·释草》“萹苻，止栎，贯众”。始载于《神农本草经》“味苦，微寒，主腹中邪，热气，诸毒，杀三虫”。《本草纲目》载其主治“下血崩中”。明代《神农本草经疏》描述，贯众以其苦寒之性泄热散结，常用于妇科热性血崩，有疏导不留瘀的特点。《归经中药学》记载其“归肝脾经，苦降寒泻”。顾教授认为，心主血，肝藏血，脾统血，三者在血的运行、功能上互为依靠，相互作用。贯众疏导血中滞留之瘀，散泄血中之热，用于血热出血、破损出血之证。顾教授喜用绵马贯众炭，因热属火，黑属水，根据五行相生相克规律，水克火，对血热之证效果更佳。炭类可收敛，能止血而不留瘀。贯众炭还可研末冲服，单味或汤剂后下均可，服用方便。现代药理研究显示，在绵马贯众炭中发现新型的纳米类成分—碳点，动物实验显示其有良好的止血作用，能显著减少小鼠断尾和肝脏出血时间[13]。这一药理作用恰好适用于UA急性期易损斑块破裂出血。

牡丹皮是牡丹的干燥根皮，首载于《神农本草经》，牡丹皮性微寒，味苦、辛，入心、肝、肾经，功效清热凉血，活血化瘀。《本草纲目》描述其“治手足少阴厥阴四经血分伏火。盖伏火即阴火也，阴火即相火也”。相火炽则血必枯、必燥、必滞。顾教授认为，血枯、血燥、血滞必然出现血热、血瘀，心经伏火得清，心经之热得凉，则心经之瘀必可消散。牡丹皮入心经，可清心经伏火，还可引药入心经。

紫草性寒，味甘、咸，入心、肝经。《神农本草经》首次载紫草“味苦寒。主心腹邪气五疸，补中益气，利九窍，通水道”。《本草纲目》载紫草“能凉血活血，利大小肠”。顾教授喜用紫草，原因有二，其一为紫草性寒，入心经，可凉心之热，散心之瘀；其二为紫草利大小肠，心与小肠相表里，利小肠可使心经之热邪从小肠而去。

凌霄花始载于《神农本草经》，性寒，味甘、酸，入肝、心包经。顾教授擅用凌霄花，其虽性寒，但非大寒之品，《神农本草经》载其“微寒”，入肝、心包经，肝藏血，心行血，正清血分之余热。

对于UA急性期患者，顾教授喜用贯众、牡丹皮，2味药均入血分，药性偏峻，能快速清除血分瘀热。顾教授认为，急性期用药须快、稳、准，应短期内清除病邪，因邪留愈久，伤正愈烈。一般使用5 d即止，恐用久伤正。后以紫草续接，紫草药性较贯众、牡丹皮温和，并能使邪从大小肠出，使邪有出路而不壅留体内。凌霄花虽微寒但性温和，能长期使用而不伤正，故疾病后期采用凌霄花清除余邪。

2.4 合理安排服药时间 中医学认为，药性不同则用药时间有别[14]。顾教授强调，要顺应“天人相应”用药。热、瘀属阳，津、血属阴，下午及夜间为阴气逐步滋长、旺盛之时，阴长抑阳，此时服药可得自然界和人体阴气相助，“凉血”“化瘀”效果更佳。结合手少阴心经对应时辰为午时，即11∶00—13∶00，手厥阴心包经对应时辰为戌时，即19∶00—21∶00。顾教授建议，患者2次服药时间分别为12∶00—13∶00、19∶00—20∶00。夜间服药时间尤其重要，到子夜时药效正好发挥作用，可防止心血管疾病子夜发作。

2.5 注重情志调摄，改善睡眠质量 UA患者常出现胸闷、胸痛症状，运动耐量下降，长期疾病的痛苦使很多患者出现抑郁、焦躁、失眠。中国社区包括UA在内的冠心病患者中，抑郁症患病率为34.6%～45.8%，其中3.1%～11.2%为严重抑郁症[10]。这些负面情绪的出现会增加发病频率，如此反复，形成恶性循环。顾教授认为，心主神志，以上现象的出现均因瘀热扰心，心神被扰，神志难安。除督促患者按时服药，养成良好的睡眠习惯外，顾教授在用药上进行调整，宁心痛方配伍使用玄参、五味子、酸枣仁、黄连等，并加大丹参用量，建议患者将丹参、葛根研粉，每日睡前冲服。丹参活血祛瘀，凉血止血，养心安神，葛根生津除烦。

3 典型病例

马某，男，75岁。2019-05-22初诊。主诉：胸痛2 d。现病史：7年前因冠心病行经皮冠状动脉介入(PCI)术。平素服用抗血小板聚集、他汀类、硝酸酯类药。2 d前劳累后左胸前区出现胸痛，活动后加重，刺痛，持续1～2 min，休息可缓解，伴乏力，口干，烦躁，失眠，多梦，大便干结。查体：心率 65次/min，律齐，心音低钝，未闻及杂音，双下肢不肿。心电图提示Ⅱ、Ⅲ、aVF ST段较前压低。心肌损伤标志物基本正常。刻诊：胸痛，呈刺痛，活动后加剧，偶有胸闷，乏力，口干，夜寐不安。舌淡可见瘀斑，苔薄，脉细弦。西医诊断：冠心病UA。中医诊断：胸痹,心痛。证属气虚血瘀，阴虚血热。治宜益气活血，凉血化瘀。药物组成：丹参20 g，葛根10 g，黄芪8 g，川芎8 g，天冬8 g，毛冬青5 g，细辛3 g，贯众15 g，赤芍 10 g，牡丹皮 10 g，三七6 g，黄连6 g，首乌藤15 g，合欢皮15 g，酸枣仁15 g，柏子仁15 g。日1剂，水煎2次取汁300 mL，12∶00—13∶00、20∶00各服药1次。5剂。2019-05-31二诊，服药后患者诉未再发生胸痛，口干、乏力症状均缓解，大便、睡眠较前改善。舌脉同前。初诊方去贯众、牡丹皮，丹参减量为15 g，加紫草10 g、党参10 g。10剂。2019-06-13三诊，服药后患者胸痛、失眠均缓解。纳食可，二便调。偶有心烦，舌淡，苔薄，脉细。药物组成：丹参10 g，葛根10 g，黄芪8 g，川芎8 g，天冬8 g，细辛3 g，凌霄花10 g，三七6 g，首乌藤15 g，合欢皮15 g，酸枣仁15 g，柏子仁15 g。7剂。2019-06-29随访，患者无不适主诉。

按：患者PCI术史7年，病位在心，久病必伤气，以心气亏虚为本，劳则气耗，运血无力，血行不畅，留滞脉内为瘀血。瘀阻脉中，郁久化热，热与瘀胶着，阻于心络，心失所养，故出现胸痛、烦躁、失眠。治宜益气活血，凉血化瘀。顾教授选用宁心痛方加减。方中丹参入血分，凉血活血，清心除烦。黄芪入脾、肺二经，“为补气之要药”；川芎善走散，活血祛瘀，兼行气，乃“血中之气药”，兼活血与行气双重功效；葛根性凉，升举清阳，使脾之清气上达，填充胸中宗气，与川芎相配，提升中气，运行气血，补而不滞；毛冬青、细辛、三七活血通脉止痛；天冬滋阴；贯众、牡丹皮、赤芍、凉血化瘀，祛除脉内瘀热之邪；首乌藤、合欢皮、酸枣仁、柏子仁宁心安神。诸药配伍，方证结合，临证效显。其中凉血化瘀之丹参、贯众、赤芍、牡丹皮用量偏大，旨在短期内清除瘀热，尤其清除热邪，以免耗损更多正气。服用时间不可长，一则寒凉过多在体内聚集，易出现血液凝滞，二则寒凉伤胃，影响下一阶段服用药物。二诊时患者未再发生胸痛，口干、乏力、大便、睡眠均改善。此时，瘀热之邪已清除大半，心神得以安宁，需减少寒凉之品，使余邪缓慢清除，并且需注意顾护正气。初诊方去寒凉之贯众、牡丹皮，减少丹参用量。紫草凉血化瘀，但药性温和，使用紫草一能巩固凉血散瘀功效，二能使邪从大小肠出，使邪有出路，不致留滞。加党参益气生津，匡扶正气。三诊时患者偶有心烦，余症均消，此时使用丹参联合凌霄花清除余邪即可。从上用药遣方可见，顾教授用药分阶段，明取舍，既祛除瘀热之邪，又不耗伤人体正气。

4 结语

UA是冠心病的一种临床类型，属急症、危重症疾病。顾教授宗中医传统理论对该疾病的病机认识，结合现代医学发病的流行病学调查和机制，对周仲瑛国医大师倡导的“瘀热”理论加以拓展，深入研究冠心病UA瘀热相搏的致病机制，临证灵活运用凉血化瘀法，遣方用药颇具特点。