从气血、经络、月经周期分期论治经行头痛经验

陆珊珊 林寒梅 罗敏升 卢素杰 甘子晴

经行头痛是指妇女每遇经期或行经前后，出现以头痛为主要症状，经后辄止者[1]。西医上本病归属于经前期综合征范畴，主要特点为周期性反复出现[2]，治疗主要以对症治疗为主，辅以调整生活状态和心理治疗，目前尚无统一标准的治疗方案[3]。许多女性在经前期、经期均受头痛之困扰，影响工作生活。笔者团队运用气血津液辨证结合经络辨证，从整体观念出发，在中医治疗经行头痛上取得了确切的治疗效果。经行头痛首当明辨虚实，虚则补之，实则泄之；其次明辨经络，从阳明、太阳、少阳、厥阴等经络引药入经，事半功倍；最后当结合月经周期顺应阴阳变化因势利导。

1 从气血论治经行头痛

许多医家对本病的病因病机及治疗也各执己见，罗志娟教授[4]认为，经行头痛多因气血失调，冲气上逆所致，治疗上注重调理气血，平冲安冲。王希浩主任[5]指出：经行头痛基本病机为肝肾阴血亏虚、肝阳上亢、血瘀脉络，常以滋补肝肾、平肝潜阳、化瘀通络为治法。李灵芝[6]认为经行头痛病机可总结为以肝肾亏虚、气血不足为本，血瘀、肝火、痰湿为标，辨证治之。《素问·调经论篇》有云：“五脏之道，皆出于经隧，以行气血，血气不和，百病变化而生。”可见本病总而言之不外虚实两端，虚者多以血虚为主，实者多以肝火、痰湿、血瘀为要。

笔者团队认为，气血与经行头痛关系密切，女子以血为本，以气为用，气血不和是本病的发病因素，当首先明辨虚实。女子多因情志内伤，肝疏泄失常，气机不宣，血行不畅，抑或产后多瘀，瘀血阻滞头部经络，气滞、血瘀相互为病，而见经行头痛，此为“不通则痛”；女子行经期或经后期，精血下注于冲任，阴血不足，血不上荣脑窍，故见经行头痛，为“不荣则痛”。气血两者关系并不是一成不变的，虽有虚实之分，但可相互影响，如肝郁可横犯脾胃，致后天运化失职，气血生化乏源成虚；若气虚无力推动血液运行，亦可致瘀血阻络。

1.1 疏其壅塞，令其上下无碍

朱震亨曰：“气血冲和，万病不生，一有怫郁，诸病生焉。”女子情志不畅以致肝气怫郁，然血因气积，而导致瘀血留滞经络；抑或外伤跌扑、女子产后多瘀，瘀血阻滞经络，以致气的运行受阻，二者互为因果。肝主冲任之血，既能调节十二经脉血气遍布全身，又能按时疏泄于胞宫，保证女子月经正常来潮。女子经期，气血下注胞宫，肝疏泄太过，冲气偏旺，夹气血上扰头部，气血凝滞头部经络，而致“不通则痛”。患者常表现为经前头痛，胀痛或刺痛为主，月经周期前后不定或月经后期，经血夹血块，色暗，经前乳房胀痛等。储继军[7]认为经行头痛当明辨虚实，经前期以实证为主，多以血瘀为主，尤其对于病程较长的患者，认为“久病入络”“久病多瘀”，治疗当注重调和冲任气血，疏肝理气活血。王嘉琪[8]予自拟清肝活血汤治疗气滞血瘀型经行头痛，能够有效改善经行头痛症状。陈建[9]认为经行头痛多因气机郁滞，瘀血内阻阳络不通，根据其临床经验，自拟芎芷逍遥散，用于治疗肝气郁结之经行头痛取得良好的临床效果。张晓甦[10]认为肝郁血瘀是经行头痛的基本病机，治疗上重用活血疏肝之品，引经用药。可见各医家在治疗实证经行头痛时均重视行气活血。

结合各医家经验，笔者团队认为无论是气滞致瘀还是因瘀致气滞，均以行气活血，化瘀止痛为法，气行则血自行，血畅则气亦通。此外，当加少许风药搜风通络，风药既可作为药引，引药上行治疗头痛，又可助气行，以达调节全身气血之效。如川芎、白芷、羌活、防风等，上达病所，搜剔经络，用力寡而获效捷也。若女子久病入络，经行头痛迁延不愈，瘀血较明显者可加少许虫药搜风通络，如蜈蚣、地龙、水蛭、全蝎等，攻邪走窜之力较强。但虫类药、风药辛散，易耗伤正气，气虚阴亏者慎用。笔者自拟行气通瘀止痛汤加减以疏其壅塞，上使头部通而不痛，下使经血通而不涩。本方在桃红四物汤基础上减去熟地，加入柴胡、香附、丹参、郁金、乳香、没药、元胡、牛膝、防风、益母草组成。方中柴胡、防风均为风药，清扬向上，女子经期气血骤变，易感外邪，防风祛风解表，且柴胡又能疏肝理气；香附疏肝解郁，调经止痛；郁金行气活血止痛；川芎活血行气止痛，可上行头目，为治疗头痛要药，为血中气药；《本草纲目》有云：“延胡索，能行血中气滞，气中血滞，专治一身上下诸痛。”《医学衷中参西录》记载：“乳香、没药二药并用，为宣通脏腑、流通经络之要药……虽为开通之品，不至耗伤气血，诚良药也。”肝体阴用阳，单纯理气活血之品恐耗气伤血，白芍滋阴养血以柔肝止痛；配伍当归养血活血，使补中有行；丹参为活血调经止痛要药；桃仁、红花、益母草活血调经；牛膝既能活血化瘀，又能引头部气血下行。现代研究表明，延胡索、乳香、没药具有镇痛作用，丹参能够改善脑部血管微循环，对于治疗头痛有很好的疗效。此外还应注重心理疏导，使患者舒缓情绪，保持健康生活方式[11-13]。

1.2 虚则补之，重视先后天之本

妇女因经、孕、产、乳等以致其“数脱血”，气随血脱；患者先天不足、房事不节导致肾气亏耗，抑或嗜食肥甘厚味、饮食不节，耗伤脾气，气不生血。经期气血下溢胞宫排出，气血亏耗，不能上荣头部，以致“不荣则痛”。其表现可见经期或经后期头部呈持续性隐痛，月经后期，月经量少色淡。《灵枢》中云：“中焦受气取汁，变化而赤是谓血。”脾为胃行其津液，运化水谷精微，为气血生化之源、后天之本；肾者主藏精，精血相生，为先天之本，先天之精需要后天水谷的滋养，后天运化水谷功能亦依赖先天的资助与调节，二者相互作用。刘卉[14]用八珍汤加减治疗经行头痛取得良好的疗效，认为其基本病机为血虚。黄珊珊[15]认为本病基本病机为气血、阴精不足，经前期予僵蝉二黄散，经后期予八珍汤加减治疗经行头痛，能明显缓解患者症状。苏昭丞[16]予加味寿胎丸治疗气血亏虚型经行头痛。以上医家的治疗经验体现了虚则补之的治疗原则。

笔者团队在继承各医家学术思想的同时，亦有自己的发挥。气血亏虚当以补气为主，佐以补血之品，同时还应顾护脾肾以益气血，治以益气补血止痛为法，自拟气血双补方。本方在当归芍药散基础上加党参、黄芪、阿胶、山药、枸杞子、菟丝子、黄精。方中重用黄芪、党参、白术，归脾经，以大补后天之脾气，以益生血之源；脾虚易生痰湿，茯苓、泽泻利水渗湿；枸杞子、菟丝子、黄精益肾养阴以护先天；山药归脾肾二经，补脾益气，补肾涩精；熟地、白芍、阿胶滋阴养血。研究发现，阿胶中的甘氨酸可通过调节血清铁促进血红蛋白的生成，从而达到补血作用；又予川芎、当归补血活血，为血中气药，使补而不滞[17]。

2 从经络论治经行头痛

头为诸阳之会，手足三阳经在头面部相交接，足厥阴经与督脉会于巅顶。“引经报使”理论充分考虑经络循行走向，应用引经药直达病所，药力专宏。足阳明胃经沿发际线到额颅部，故前额连及眉棱骨部位头痛当从阳明论治，可加入葛根、白芷、知母、升麻等药物。足少阳胆经从额角部到耳后，其分支又从耳后到耳中，故偏头痛当从少阳论治，可适当加入柴胡、黄芩等药物。足太阳膀胱经的直行经脉从颅内浅出到枕项部，故后枕连及项背痛当从太阳论治，可加入羌活、蔓荆子、川芎等药物。足厥阴肝经与督脉在头顶处相交接，故巅顶头痛当从厥阴论治，可酌情加入藁本、吴茱萸。

3 从月经周期分期论

《傅青主女科·调经》有云“经水出诸肾”，月经的产生依赖于“肾—天癸—冲任—胞宫”的调节，气血阴阳变化是月经周期变化的表现形式。经行头痛亦属于月经病范畴，治疗本病当顺应其气血盈亏、阴阳消长的变化规律，经前期以助阳为主，行经期以通调为要，经后期以滋阴为重，经间期以调和为贵，分期论治，顺势调治。

3.1 经前期以助阳为主

经前期相当于西医上黄体期，此时胞宫气血充盈，阳长阴消，阴盛阳长至重阳状态，治疗上贵在助阳，助阳并不是单纯补阳，而是要使阳气鼓动起来，常予淫羊藿、仙灵脾、仙茅、党参、黄芪、补骨脂、杜仲、锁阳等助肾阳，并佐以少许活血化瘀药物，如桃仁、红花、当归、川芎使经血顺利排出。

3.2 行经期以通调为要

此期为重阳必阴阶段，阳气的重阳状态因阴血下泄而建立新的阴阳动态平衡，此时胞宫宜泄而不藏[18]。治疗上通因通用，促进经血排出，推陈致新，活血药物使用应得当，力度不足恐瘀血残留，旧血不去，新血难生，不通则痛；或力度过大易耗伤气血，不荣则痛。处方常用当归、川芎、鸡血藤、益母草、丹参、赤芍等药物养血活血。

3.3 经后期以滋阴为重

此期相当于西医上的卵泡期，此时血海空虚，阴长阳消，治疗上应滋阴养血，固本培元，以促进子宫内膜修复及卵泡发育。处方常加入四物汤、首乌、山药、女贞子、旱莲草、沙参、麦冬。

3.4 经间期以调和为贵

此期相当于西医上排卵期，此时重阴转阳，氤氲之时，阴精充盛，阳气鼓动，治疗上应使阴阳调和，促进成熟卵子排出，处方常加入菟丝子、黄精、枸杞子、紫河车等药物益肾填精，兼少许王不留行、路路通、丹参、皂角刺、鸡血藤、桃仁以活血促排。

4 病案举隅

患者，33岁， 2019年9月14日初诊，主诉：经期头痛2年余，诉平素月经3～5天/30～40天，末次月经：2019年8月16日，月经量少，色淡，夹少许血块。近半年余每逢经期头部隐痛不适，以额部为主，白带正常，孕2产2，纳寐尚可，二便调。行头颅CT未见明显异常，舌淡，苔薄白，脉沉细。中医诊断：经行头痛(气血亏虚证)；西医诊断：经前期综合征。治以气血双补方加减，处方：党参20 g、黄芪20 g、山药15 g、枸杞子15 g、黄精15 g、鸡血藤15 g、白术10 g、当归10 g、熟地10 g、川芎10 g、白芍10 g、蔓荆子10 g、白芷10 g、仙灵脾10 g、锁阳10 g，7剂，早晚饭后温服。

二诊(2019年9月21日)：病史同前，末次月经：2019年9月19日。服药后经期头痛较前缓解，经量较前稍多，仍夹少许血块，纳寐可，二便调。舌暗淡，苔薄白，脉滑细。予上方减枸杞、仙灵脾、锁阳、熟地、黄精，加用桃仁6 g、红花6 g、益母草15 g、丹参10 g，7剂，用法同前。

三诊(2019年9月28日)：末次月经：2019年9月19日，月经持续5天干净，头痛症状好转，舌淡红，苔薄白，脉沉细。守9月14日方减仙灵脾、锁阳、鸡血藤，加阿胶10 g、何首乌10 g，7剂。

四诊(2019年10月7日)：末次月经：2019年9月19日，无特殊不适，纳寐可，二便正常。舌淡，苔薄白，脉沉滑。予气血双补方加减，拟方如下：党参20 g、黄芪20 g、枸杞子15 g、黄精15 g、山药15 g、鸡血藤15 g、白术10 g、当归10 g、熟地10 g、川芎10 g、王不留行10 g、路路通10 g、丹参10 g、皂角刺10 g，10剂，早晚饭后温服。

此法治疗连续3个月经周期，经期头痛症状已消失，经量较前增多，药后随访3月，患者上症无再发。

按 患者因经期头痛2年余就诊，经量较少，周期延迟，结合舌脉象，可辨证为气血亏虚证。气血同治，拟气血并补方加减，初诊时为经前期，故在益气补血同时予仙灵脾、锁阳助阳之品，而患者以前额部隐痛为主，当从阳明治之，故予蔓荆子、白芷引经入药。二诊患者为行经期，当减去助阳之品，原方以益气补血为主，加入桃仁、红花、益母草、丹参等活血化瘀药，致使经血顺势下行，又不致活血太过耗伤经血，标本兼顾。三诊为经后期，血海空虚，故在初诊处方上减去锁阳、仙灵脾，加入阿胶、首乌补血。四诊为经间期，氤氲之时，故予气血并补方加减，佐以王不留行、路路通、丹参、皂角刺等活血化瘀之品，促进卵细胞排出。

5 小结

经行头痛的病机不外“不通则痛” “不荣则痛”，团队根据经验总结，认为治疗经行头痛主要从三方面着手。首先，从气血论治其虚实，实证当以疏肝理气，活血化瘀为主，予自拟行气通瘀止痛汤为基本方，虚证以益气补血为主，予自拟气血并补方为基础方；其次，还应结合患者头痛部位进行经络辨证，引经报使，以达事半功倍的效果；最后，月经的周期性是气血盈亏、阴阳消长规律性演变的体现，应结合月经周期气血阴阳的变化分期论治，辨证详明，随证治之。