丘和明清疏平养四法治疗特发性血小板减少性紫癜经验

林玲云 周艳群 胡莉文

特发性血小板减少性紫癜(idiopathic thrombocytopenic purpura，ITP)，亦称为原发免疫性血小板减少症，是一组免疫介导的血小板过度破坏和骨髓巨核细胞发育成熟障碍，血小板生成不足所致的出血性疾病，以广泛皮肤黏膜及内脏出血为特征[1]。目前对于ITP的治疗首选糖皮质激素及免疫球蛋白，二线治疗包括促血小板生成药物、利妥昔单抗、脾切除手术等，近来有研究表明使用全反式维甲酸(ATRA)联合达那唑，或地西他滨等化学治疗手段亦能有所裨益。中医药在治疗ITP具有其独到疗效，易于为患者接受和长期坚持服用。

丘和明教授现为广州中医药大学首席教授、广东省名中医，从事中医内科及中医血证方面的医疗、教学、科研工作50余年，对本学科有扎实的理论基础和丰富的临床经验，在治疗慢性ITP“肝不藏血”方面灵活运用“清、疏、平、养”四法，重视填补肝肾真阴，临床疗效确切，现特将丘和明教授治疗慢性ITP理念阐述如下。

1 “肝肾阴虚，肝血失藏”为慢性ITP重要病机之一

ITP在中医古籍中无明确记载，《医宗金鉴·失血总括》说：“皮肤出血曰肌衄”，《外科正宗·葡萄疫》说：“感受四时不正之气，郁于皮肤不散，结成大小青紫班点，色若葡萄，发在遍体头面……邪毒传胃，牙根出血，久则虚人，斑渐方退”，谓之“葡萄疫”；现代中医学者根据其临床表现特点将其统称为“紫癜病”[2]，认为紫癜病多与伏邪、风邪、湿邪、毒邪、热邪相关，病机多为火、热、瘀、虚，其病机虚实夹杂，以本虚为主，治疗原则多遵循“止血、消瘀、宁血、补血”四法[3-6]。丘和明教授认为肝肾阴虚、肝血失藏，导致气血失和、血溢脉外是慢性ITP主要病机，七情内郁化火，饮食不节湿热内蕴，外感风热毒邪是诱导本病发展的重要因素。

丘和明教授认为ITP发病伊始即有失血发生，加之病程日久累及脏腑，而血为阴精，来源于肝肾，素有失血，致真阴不足，肾精亏虚，肝木失养，虚火妄动，致肝不藏血，疏泻失司，亢阳上逆，血溢脉外。七情不畅，郁而化火，湿热内蕴，火热夹杂；外感风热邪毒，引动相火，灼伤血络，迫血妄行，则发为本病。丘和明教授结合 “肾藏精” “肝藏血” “脾为后天之本”理论，认为病位在肝脾肾，以肝肾为主，肝肾阴虚，造血枯竭，不能柔肝涵木，相火内盛；脾气亏虚，不能摄血统血，生化无源，不能充养肝肾，终致肾精亏虚，阴血不足，则见出血及气血亏虚之象。故慢性ITP的临床辨治既要注意自身气血的失衡，也要重视五脏阴阳的偏颇。

2 运用“清、疏、平、养”四法，权衡互参

丘和明教授从“肝肾阴虚，肝血不藏”的病理特点出发，临床辨治慢性ITP可从“清、疏、平、养”四法论治，即清肝泻火、疏肝活血、平肝宁血、养肝补肾之法，四法权衡互参，临床运用疗效确切。

2.1 清肝泻火，兼顾心肺

《素问·气交变大论篇》云：“少阳之复，火气内发，血溢血泄，是火气能使人失血也”，若枢纽失司，相火内盛，导致热扰血分，迫血妄动，可引发血不归经、血溢脉外等出血性疾病。《临证指南医案·衄》亦云：“衄之为患, 总由乎火”，盖肝中相火为木中之火，木火相煽，火逼血急，灼脉伤络而出血。

丘和明教授认为，相火内盛，致肝不藏血，血不归经在ITP病程的发生发展中有重要影响。肝属木，体阴而用阳，为相火所居，相火乃木中之火，得肝阴资助则可化生无穷，生生不息，为推动肝脏行使正常功能的生理之气[7]。正所谓火与元气不两立，实者当泻之，治以清肝泻火，肝火得清则少火之气可复，临证多配伍茵陈、栀子、鸡骨草、夏枯草等。若见出血急性加重伴有发热恶寒或见咳嗽咳痰、咽痒咽痛等外感症状，合并血小板突然下降，丘和明教授认为该病情骤然变化的原因不仅为肝火内盛，亦有外感风热湿毒邪气，导致火热邪气炽盛，风火相煽。肺为娇脏，易受火刑，适当酌加祛风清肺药，但不应辛散太过，避免伤及阴津，临证常选用防风、荆芥、连翘、蒲公英祛风清热宁血。荆芥可“破聚气，下瘀血，除湿痹”(《神农本草经》)，防风为“乃风中润剂也”(《雷公炮制药性解》)，荆芥、防风二者合用，祛风散邪而不过燥，解表祛湿而不留瘀；连翘可“泻六经之血热”(《雷公炮制药性解》)，蒲公英为“解热凉血之要药”(《本草经疏》) ，临证用于风热邪盛者，疗效甚佳。若见心烦、失眠，多为肝火扰心，宜酌加丹参、麦冬、酸枣仁等清心养阴安神之品。

2.2 疏肝理气，活血行瘀

《素问·五常政大论篇》曰：“发生之纪，是谓启陈，土疏泄，苍气达。”《格致余论·阳有余阴不足论》言：“主闭藏者肾也，司疏泄者肝也”，认为肝具有疏泻功能，参与人体气机津液运行调控。《傅青主女科》也指出：“盖肝之性急，气结则其急更甚，更急则血不能藏”，肝为刚脏，恶抑郁而喜调达，疏泄气机，主藏血，与情志关系尤为密切，肝气不畅会导致气血运行涩滞，血脉瘀阻，影响肝藏血之生理功能[8]。诚如《血证论》中所云“运血者，即是气” “木气冲和条达，不致遏郁，则血脉得畅”，《景岳全书·血》亦云：“血必由气，气行则血行，故凡欲治血，则或攻或补，皆当以调气为先。”

丘和明教授认为现代人生活节律快，竞争压力大，所愿常难顺遂，多伴有焦虑抑郁状态，多见易怒、忧虑、惊恐之证，与其肝气郁滞病机相符。气机运行不畅，肝气郁结，则时见情绪抑郁、常善叹息、胁痛等症，甚至引发肝郁化火动血之证。肝气疏泄升发功能如常方可保证全身气机调畅，气血津液输布匀和。因此丘和明教授常于慢性ITP急性发作期，酌情运用疏肝理气之法，疏散走窜，使木气冲和条达。气为血帅，气运血行，瘀血可除，从而血脉得畅，可配伍柴胡、川芎、郁金等；肝失疏泄，血不得藏，肝血不足，可引发头晕、乏力或见月经量少等症，投以芍药、当归、鸡血藤等养肝养血之品。疏肝与养肝相结合，一疏一养，既能舒畅肝气，又防止疏散太过耗竭肝阴。若血失常道，血不循经，气滞运血不畅，发为瘀血，瘀血阻滞，不能化生新血，必先祛除旧血而后生新，临证则多酌加茜草、仙鹤草、地稔、益母草等化瘀止血，疏通血脉。

2.3 平肝潜阳，宁血止血

《素问·五脏生成篇》曰：“故人卧血归于肝”，王冰注释“肝藏血，心行之，人动则血运于诸经，人静则血归于肝脏。何者? 肝主血海故也”，《傅青主女科》亦曰：“夫肝本藏血，肝怒则不藏，不藏则血难固。”动则生阳，阳气推动血液运行至全身经脉，而静卧时阳气伏，阴血归于血海。肝之阴血得肾中阴水凉润之性，制约肝阳，从而柔肝潜阳，血海安宁，故血可藏于肝，肝发挥疏泄功能，调畅气机再将血液分流于脏腑、经络，则血不妄行，故出血而自止[9]。由此可见，肝脏藏血及疏泄功能正常是防止出血的前提，若肝肾阴精损耗，水不涵木，肝阳浮越于上，则血随升逆之阳而耗散，气血宛绝于上，导致气血失和，肝不藏血，血溢脉外，故可见出血，亦见眩晕、目赤耳鸣、口干口苦，舌红，苔黄，脉弦细等症。对此，丘和明教授结合临床经验认为此期临床症状以出血为突出特点，多为肝阳上亢所致出血，见于ITP急性期，血小板计数较前下降明显，甚至严重低下，治疗要点当以治血为要，治血必先治肝，故平肝以复血海安宁，从而达到宁血止血的目的，多选用天麻、钩藤、牡蛎、石决明等平肝潜阳之品以平折肝阳，止风抑木，宁肝止血。肝为刚脏，体阴而用阳，不可直折，当配以白芍等柔肝养肝，辅以清肝、疏肝、养肝之法更佳。

2.4 养肝益肾，兼顾脾胃

《素问·六节藏象论篇》言：“肝者，罢极之本，魂之居也，其华在爪，其充在筋，以生血气”，清代叶天士也认为“肝者，敢也，以生血气之脏也”，可见肝脏同时兼有化生气血的特性。丘和明教授结合肝生气血理论，指出在五脏之中，心为大主以行其血，肺为相傅肃降以利其气，脾土稼穑以培之，肾水濡润以涵之，故滋养肝阴须兼顾脾肾。肝脾肾三脏协同作用，共同化生精血，从而保证气血化生有源。丘和明教授多运用此法于慢性ITP病情处于稳定期者，此时患者无明显出血症状，血小板较为稳定，或用于病情日久，肝肾真精耗损枯竭，当益肾补水，以养肝阴，母子相生，颐养先天，肝阴得以源源不断补充，肝藏血的功能才能得以恢复。丘和明教授多以“山药—熟地—山茱萸”作为基础滋阴药对，酌加枸杞子、菟丝子、二至丸(女贞子、墨旱莲)等补益肝肾，填精益髓。若见血小板低于50×109/L，为阴血虚亏已极，则多选用鹿角胶、龟板等加强滋阴养血之功。《血证论》有云：“去血既多，阴无有不虚者矣。阴者阳之守，阴虚则阳无所附，久且阳随而亡，故又以补虚为收功之法。” 丘和明教授在此观点基础上，遣方用药时常佐补骨脂、桑寄生、杜仲等以阴得阳生，阳得阴助，阴阳双补。资脾扶土，中焦始运，水津四布，摄取水谷精微，其中慓悍疾利部分化为卫气，精柔稠厚部分化为营气，营气由五脏六腑调和匀散，乃入脉中，随血进入肝脏，充养阴血，多选用党参、太子参、白术、茯苓等以益气健脾，酌加神曲、麦芽、鸡内金等健胃消食以助运化，脾胃之气生，气血生化皆有源。

3 重视肝肾同调，滋水涵木

丘和明教授秉承《黄帝内经》中“肾生骨髓”“水生木”理论[10]，指出肝肾二脏在生理上和病理上都有着千丝万缕的联系：其一，肾为先天之精滋育，肾精充足则生骨髓，骨髓坚实则生养肝脏，水木相生，乙癸同源，肾藏精，肝藏血，肝肾精血互资互化，肝血不足会导致肾精亏损，而肾精不足亦会导致肝不藏血；其二，肝主疏泄，肾主封藏，一藏一泄，互制互用，肝疏泄有常，肾封藏有度，共同调控人体气血津液生化、运行及分布；其三，肝肾共处下焦，奇经八脉贯走其间，互通互联，密不可分，肾阴为诸阴根本，肝阴有赖肾阴充养，以折柔肝之刚悍曲直，一阴一阳，水火既济，阴阳协调；这些都深刻揭示了肝肾同调的理论内涵。

临床上慢性ITP患者病程较长，病情反复，病久及肾，先天失养，易致肝肾阴精亏损，特别是年老体弱者，肝肾脏腑精气虚衰，或年幼患儿，稚阴稚阳，肾阴常虚，阴血亏虚与日俱增，导致肝无血可藏，子盗母气，水涸木枯。基于此丘和明教授指出辨治慢性ITP须全程谨守“肝肾阴虚，肝不藏血”的病机特点，选方用药当注重调补肝肾，滋养肝肾真阴，养阴以止血[11]。正如李中梓《医宗必读·乙癸同源论》言：“东方之木,无虚不可补，补肾即所以补肝”，水木相生，补肝阴、养肝血即是补肾，补肾则可强骨髓，骨髓充实又可养肝，故滋水涵木，水滋木益荣，既可切中病机，防止阴血耗伤太过，又可顾护先天，培固正气，改善出血症状，维持血小板稳定状态。

4 验案举隅

患者，女，26岁，2017年11月28日初诊，因“发现血小板减少11月余”就诊，实验室检查：血液分析：白细胞3.92×109/L，红细胞1.83×109/L，血红蛋白65 g/L，血小板32×109/L；骨髓报告：骨髓增生尚活跃，粒系增生尚活跃，红系增生尚活跃，全片巨核细胞未见，血小板散在分布，少见。患者既往经予激素治疗(具体剂量不详)，现要求中药调理。刻下症见：产后1月，时有阴道流血，量多，色淡，皮肤无明显瘀点瘀斑，胃纳一般，无发热恶寒，无腹痛腹胀等不适，舌淡红，苔白，脉弦细。西医诊断：免疫性血小板减少性紫癜；中医诊断：紫癜病(肝肾阴虚兼肾阳不足证)；治以滋阴养血止血，阴阳双补法；处方：淮山15 g、熟地15 g、山茱萸15 g、枸杞子15 g、菟丝子15 g、龟板先煎20 g、鹿角胶6 g、牛膝15 g、仙鹤草15 g、党参15 g、地稔30 g、补骨脂15 g，14剂，水煎至200 mL，早晚饭后温服。中成药：紫癜宁片(每次 1 g，每天3 次，口服 14 天)。平日护理：忌食生冷、肥甘厚腻之品，避免剧烈运动，防跌伤，防外感。

2017年12月15日二诊：产后50余天，未见明显阴道流血，未行哺乳，皮肤散在瘀点，便血，心烦，无发热恶寒，无咳嗽咽痛，无腹痛等其他不适，纳可，眠差，舌淡红，苔白，脉细。守上方，去党参、牛膝、补骨脂，加予丹参15 g、麦冬15 g、酸枣仁20 g，30剂，水煎至200 mL，早晚饭后温服。中成药：紫癜宁片(每次 1 g，每天3 次，口服 30 天)。

2018年2月2日三诊：未复诊期间自行至当地中药店购买原方服药。现症见经期经量较多，色淡，无皮肤瘀点、瘀斑，无便血，无发热恶寒等不适，纳眠可，舌淡红，苔黄白相兼，脉细。外院血液分析： 红细胞3.23×109/L，血红蛋白93 g/L，血小板105×109/L。守上方，去丹参、麦冬、酸枣仁，加予党参20 g、当归15 g、甘草6 g，30剂，水煎至200 mL，早晚饭后温服。

2018年3月6日四诊：无出血征象，无其他不适，纳眠可，舌稍淡，苔黄，脉细。外院血液分析：红细胞90 g/L，血小板95×109/L。予初诊原方加当归15 g，30剂，水煎至200 mL，早晚饭后温服。后随访一年，未诉明显出血，血小板可稳定在80～110×109/L，病情稳定。

按 本例患者为育龄期女性，以经量过多为主要表现，患者初诊时正值产后多虚多瘀时期，以阴血亏虚为甚，且病程日久，本为肝肾不足，当治以益气滋阴、养血止血、阴阳双补法，其中地黄、山茱萸、山药补益肝肾，枸杞子补肾填精，龟板、鹿角胶养血滋阴，补骨脂、牛膝温肾壮阳，党参补中益气，健脾养血，地稔清热凉血，化瘀止血。二诊时患者出血症状缓解，而见烦躁、眠差，考虑为素有失血为真阴不足，肾水不能滋养心神，心神易动，故予丹参、麦冬、酸枣仁养心安神。患者三、四诊时病情稳定，血小板波动幅度较小，丘老认为此时的用药应兼顾脾胃，故加予党参、甘草、当归益气健脾养血收功。