基于“少阳为枢”谈柴胡类方临床应用

王政山 沈福珍

“少阳为枢”理论源于《黄帝内经》,经《伤寒论》六经辨证论治的拓展,使“少阳为枢”理论与实践相结合,创立柴胡类方剂,用于治疗少阳枢机不利所致的少阳病及其合病。后世注家和医家对“少阳为枢”理论及柴胡剂的不断探讨与研究,使“少阳为枢”理论体系日臻成熟与完善,柴胡剂的临床应用亦不断拓展与升华。笔者总结前人经验,并结合当代众多专家的实践,进一步分析、论证基于“少阳为枢”理论指导下的柴胡类方剂的发展、创新与合理应用,理论联系实践,以期为临床治疗提供更好的借鉴、思路和方法。

1 解析“少阳为枢”理论的源流和学术脉络

1.1 “少阳为枢”理论的形成

《黄帝内经》奠定了“少阳为枢”的理论基础。《素问·阴阳离合论篇》曰“是故三阳之离合也,太阳为开,阳明为阖,少阳为枢”,《灵枢·根结》同样提出了“太阳为开,阳明为阖,少阳为枢……”。以上均提出“少阳为枢”的理论,明确太阳主表为“开”,阳明居里为“阖”,少阳居于半表半里为“枢”,具有中转枢纽的作用。

枢即枢机,《说文解字》[1]云:“枢,户枢也,户所以转动开闭之枢机也。”枢机是指气机交接转枢之地。《辞海》将枢机释为“事物运动的关键”。通俗的说枢即为门轴,就人体而言,为人体气机开合升降之门轴。

《素问·阴阳类论篇》云:“一阳者,少阳也。”唐代医家王冰在《重广补注黄帝内经素问》注曰“阳气未大,故曰少阳”,由此可见少阳为小阳、弱阳、稚阳、少火。《素问·阴阳应象大论篇》云“少火生气”,少阳为人体初生的生生之气,犹如婴儿一般。其生理特点表现为生机蓬勃,活力充沛,其病理特点表现为易虚、易实、易寒、易热。

少阳之位分为少阳经之位和少阳腑之位。足少阳胆经循行于人体游部,位于足太阳经与足阳明经的中间部位;手少阳三焦经分布于上肢外侧中线,位于手太阳小肠经与手阳明大肠经的中间部位。手少阳胆腑位于肝叶下方,通过胆管与胃相连,处于中焦位置;手少阳三焦位于体壳与脏腑的中间位置,正如明代医家张景岳《类经·脏象类》云:“三焦者,确有一腑,盖脏腑之外,躯壳之内,包罗诸脏,一腔之大腑也。”

历代医家对少阳位置多有解释,金元医家成无己《注解伤寒论》:“……与小柴胡汤,以解除半表半里之邪。”[2]南宋医家许叔微在《伤寒发微论》曰:“仲景此篇(少阳病篇),方论半在表,半在里。”张景岳《类经》在注解“少阳为枢”时,提出了“少阳为枢,谓阳气在表里之间,可出可入如枢机也”。故少阳之位,从经脉循行和脏腑位置可见少阳居于人体的中间之位,历代医家解释为“半表半里”,实则为非表非里,是既可出表又可入里的表里中间部位。

1.2 少阳为三阳之枢、表里之枢、阴阳之枢

少阳为三阳之枢。少阳对阳气的疏利功能,是与太阳为“开”、阳明为“阖”相互联系的,“开”为开张之意,是指太阳将阳气之门打开,阳气逐渐释放,体内阳气的五项作用充分发挥,待阳气释放到一定程度,进入收的状态,此时就依赖于阳明“阖”的功能,“阖”为闭合之意。而太阳、阳明一开一阖有赖于少阳的疏利功能,犹如门之开合,有赖于门枢的道理一样。清代医家吴东旸《医学求是》云“阳之初升而始发则从胆,胆为转阴至阳之地,为少阳,是阳之枢”。少阳作为枢机,是阳气运转的支点,阳气出入自如,敷布于各脏腑及四肢百骸,以发挥温煦、推动、防御、固摄、气化作用。

少阳为表里之枢。太阳主表,为一身之藩篱,阳明主里,腐熟水谷,为气血生化之源,后天之本,少阳居半表半里,调节阳气出表入里,故为表里之枢。

少阳为阴阳之枢。太阳主表,表为阳,阳明主里,里为阴,少阳居中,调节表里阴阳的协调平衡,故少阳为阴阳之枢。

1.3 少阳为脾胃之枢、脏腑之枢[3]

少阳甲木植于土中,赖土以生、赖土以存,少阳胆腑通过胆管与胃腑相连,通过少阳枢转功能调节脾升胃降,促进脾胃的协同运行。《医学求是》指出“脾升胃降,有赖于少阳之转枢焉”。

《素问·六节藏象论篇》曰“凡此十一藏取决于胆”,是对少阳为脏腑之枢的高度概括。李东垣云:“胆者,少阳春生之气,春气升则万化安,故胆气春生,则余脏从之。”五脏六腑皆以此枢机为基础,才能发挥正常的生理功能,如少阳枢机功能异常,则十一脏之功能均受到影响,出现异常。反之,若少阳枢机功能正常,各脏腑之间的功能才能协调共济。十一脏腑的功能活动,升清降浊、表里出入必然都是基于少阳枢机的正常运转。

1.4 少阳为气机升降出入之枢

全身气机的升降出入运动,以少阳为通道,少阳枢机运转正常,则脏腑气机运转正常,气血平和,精神舒畅。手足少阳分属三焦与胆,胆主阳气之生发,三焦统领阳气之气化,“主持诸气”。胆主枢之启动运转,三焦为脏腑间联络的通路,主持诸气的升降出入运动,为气机升降出入的枢纽,在表里表现为出入之枢,在脾胃表现为升降之枢,故少阳为枢可以调节气的升降出入运动,形成枢路一体。

1.5 少阳为水液运行之枢、元气运行之枢、相火输布之枢

少阳三焦是全身水液上下运行的通道,《素问》:“三焦者,决渎之官,水道出焉。”《难经》:“三焦者,水谷之道路,气之所终始也。”少阳为枢即可配合肺脾肾三脏协同共济调节全身水液的输布和代谢。少阳三焦又为元气运行的通道,故少阳为枢可以调节元气的运行与输布。少阳胆与三焦内寄相火,三焦亦是相火运行的通道,少阳为枢即可调节相火的正常输布[4]。《素问·天元纪大论篇》“君火以明,相火以位”,君火即心火,心主神明,应表现为澄澈清明,不能蒙浊;相火为胆、三焦、肾、心胞络之火,应当安于本位,不能妄动。

1.6 少阳枢机促使表里协同、阴阳平衡、脏腑调和、气机通达,其特点为“抟于中而勿浮”

“少阳为枢”生理状态下,沟通内外、协调上下、通达表里、敷布津液、燮里阴阳、调节气机,从而维持人体脏腑组织正常的生理状态。“少阳为枢”指以少阳之气为动力,以少阳胆腑为枢机,以少阳三焦为枢机运行的通道,共同构成枢机运转的整个过程,其犹如风箱,少阳之气作用于把手提供源源不断的动力,少阳胆腑犹如活塞,在少阳之气的动力下进行自主运动,少阳三焦犹如箱体,提供活塞运行之通道,共同鼓动阳气运动,促使表里协同,阴阳平衡,脾胃运化,脏腑调和,气机升降出入通达,元气、水液、相火正常通行。

“少阳为枢”具有以上功能特点,充分体现了《黄帝内经》“开阖枢”的理论和位置关系。正如清代医家张隐庵《黄帝内经素问集注》[5]云:“开阖者,如户之扉。枢者,扉之转牡也。舍枢不能开阖,舍开阖不能转枢,是以三经者,不得相失也。开主外出,阖主内入,枢主外内之间,若抟于中而勿浮,则合而为一阳矣。”这就充分揭示了太阳为“外开”、阳明为“内阖”、少阳为“中枢”三者的相互关系,且少阳为“中枢”的特点为“抟于中而勿浮”,即是少阳阳气抟聚于中而不得浮越。也就是说少阳实为太阳和阳明之“中枢”,具有调节和枢转的作用。

2 《伤寒论》基于“少阳为枢”创立柴胡类方

医圣张仲景基于《黄帝内经》“少阳为枢”具有沟通内外上下、通达脏腑三焦的特点,创立小柴胡汤及其类方,以和解少阳,调达枢机,从而达到阴平阳秘、精神乃至的状态。清代医家柯韵伯喻小柴胡汤为“少阳枢机之剂,和解表里之总方也”。清代医家尤在泾《伤寒贯珠集》[6]亦云:“惟小柴胡一方,和解表里,为少阳正治之法,凡十六条。”少阳病提纲为“少阳之为病,口苦,咽干,目眩也”。柯韵伯在《伤寒来苏集》[7]中解释为:“太阳主表,头项强痛为提纲,阳明主里,胃家实为提纲,少阳居半表半里之位,仲景特揭口苦,咽干,目眩为提纲,奇而至当也,盖口、咽、目三者不可为之表,又不可为之里,是表之入里、里之出表,所谓半表半里,三者能开能阖,开者可见,阖之不见,恰合枢机之象,……苦、干、眩者,皆相火上走空窍而为病也。”由此可见《伤寒论》充分拓展了“少阳为枢”的理论,同时揭示了少阳枢机不利、相火妄动是少阳病的核心病机。由此可见,应用柴胡类方剂和解少阳、调达枢机,乃是正治之法。

2.1 小柴胡汤之主症、或然症、病因病机及辨证原则均体现少阳受邪,枢机不利的特点。

《伤寒论》96条和263条,提出了少阳病的七个主症和七个或然症。96条“伤寒五六日中风,往来寒热,胸胁苦满,嘿嘿不欲饮食,心烦喜呕,或胸中烦而不呕,或渴,或腹中痛,或胁下痞硬,或心下悸、小便不利,或不渴、身有微热,或咳者,小柴胡汤主之”。263条“少阳之为病,口苦,咽干,目眩也”。以上主症和或然症充分展现了“少阳为枢”、胆与三焦受邪及枢路同病的特点及变化。《伤寒论》97条提出了少阳病的核心病因病机,“血弱气尽,腠理开,邪气因入,与正气相搏,结于胁下”。当“血弱气尽”时,小阳受伤,邪气乘虚侵入,结于少阳经腑,表现为枢机不利的病理特点。《伤寒论》101条提出了少阳病的辨证原则,“伤寒中风,有柴胡证,但见一证便是,不必悉具”。即抓住一两个体现出少阳枢机不利的主症就可。

2.2 小柴胡汤体现了和解少阳、调达枢机的组方原则

小柴胡汤为少阳证之主方,方中柴胡半斤、黄芩三两、人参三两、半夏半升洗,甘草炙三两、生姜切三两、大枣十二枚擘。柴胡味辛苦,性微寒,气质轻轻,疏散少阳经中之邪气,又有疏理少阳气郁的功效。《神农本草经》[8]言:“主心腹肠胃中结气,饮食积聚,寒热邪气,推陈致新。久服轻身、明目、益精。一名地薰。”推陈实为降浊之效,致新实为升清之功,降浊升清亦是阴阳升降离合[9],可见柴胡药理走向符合“少阳为枢”的特性,故明末清初医家汪昂《医方集解》:“柴胡为少阳主药。”黄芩苦寒,气味较重,能内泄少阳胆腑之热。柴胡配黄芩,外透内泄,和解表里,体现了一疏一泄、一升一降,柴胡与黄芩配伍比例为8∶3,体现了重升疏、轻泄降的特点,柴胡八两为成木之数,重在开疏,黄芩三两为生木之数,轻于泄降。半夏配生姜,取小半夏汤或生姜半夏汤之意,和胃降逆止呕。人参甘草大枣相当于半个理中丸,或四君子汤,一可辅助少阳阳气,二可健脾升清助运,脾升胃降,中焦枢纽运转灵活,保障少阳枢机和调。木植土中,赖土以生,赖土以存,虽然木能克土,但同样会出现“土虚则木贼”,故要想少阳甲木之功能正常,必先调土以改善木之生存基础,只有土和、土健、土旺则木承土气以生,才能繁茂浓密。清代著名医家徐灵胎谓“小柴胡汤之妙在人参”,人参之用重在“培土安木”,防止“土虚则木摇”,也强调了补益的重要性。

本方寒温并用、升降协调、功补兼施,有和解少阳、疏利三焦、调达上下、宣通内外、和畅气机之功,融祛邪扶正、木土同治于一体,为和解之良方。

2.3 小柴胡汤主治体现和解少阳枢机特点

小柴胡汤主治如下病症:少阳本证,口苦,咽干,目眩,往来寒热,胸胁苦满,默默不欲饮食,心烦喜呕;少阳阳明合病,《伤寒论》第230条,阳明病……舌上白苔者,可与小柴胡汤,上焦得通,津液得下,胃气因和,身濈然汗出而解;三阳合病,《伤寒论》第99条,伤寒四五日,身热恶风,颈项强,胁下满,手足温而渴者,小柴胡汤主之;热入血室,《伤寒论》第144条,妇人中风,……此为热入血室,其血必结,故使如疟状,发作有时,小柴胡汤主之;瘥后复发热,《伤寒论》第394条,伤寒差以后,更发热,小柴胡汤主之。

根据小柴胡汤的病机特点,无论外感内伤,凡与少阳病位有关,且以气郁化火,枢机不利为特征,皆可以本方为主,化裁治疗,大大扩展了小柴胡汤的治疗范围。韩啸等[10]通过“少阳为枢”引用小柴胡汤调节枢机不利,进而调节脾胃升降,促进水液代谢,治疗肥胖。宋锦华等[11]认为少阳枢机不利导致三焦气化失司,气血津液代谢异常,引发糖尿病,通过小柴胡汤和解少阳枢机,恢复三焦气化,治疗糖尿病。李建才等[12]认为少阳枢机不利,气血升降失常是高血压早期的病机核心,通过应用小柴胡汤,调节枢机不利,降压并改善各种临床症状。现代药理研究表明,本方具有抗炎、保肝、利胆、镇痛、提高免疫功能、抗过敏、抗癫痫、抗惊、抑制变态反应、调节免疫、调节内分泌、抗肿瘤、促进血小板恢复、兴奋肾上腺皮质、解除平滑肌痉挛、降低血压、止呕、抑制胃溃疡形成、防止动脉硬化及调节胃肠功能等作用,并具有中枢兴奋和中枢抑制双重调节、维持机体稳定性等作用,可改善饮食及睡眠状态、增强记忆学习能力、抗应激、抗衰老等药理作用[13]。

2.4 柴胡类方主治体现和解少阳枢机治疗原则

《伤寒论》柴胡类方包括柴胡桂枝汤、大柴胡汤、柴胡加芒硝汤、柴胡桂枝干姜汤、柴胡加龙骨牡蛎汤5首方剂,源于邪入少阳、正邪相争、枢机不利,证情常多兼夹,见少阳或合病于太阳,或合病于阳明,或合病于太阴,或少阳邪气弥漫、逆乱心神的少阳病兼变证,无论兼变何证,均需借助太阳枢之功能,调节气机升降、水液代谢,输布相火,故当以小柴胡汤疏理少阳枢机为治疗总则,辅以兼汗、兼下、兼化气行水或通阳泻热、重镇安神之法治之。

柴胡桂枝汤治疗少阳太阳合病。《伤寒论》第146条,“伤寒六七日,发热微恶寒,支节烦疼,微呕,心下支结……”;谢炜教授基于“少阳为枢”理论运用柴胡桂枝汤治疗“太阳表证不解兼见少阳”之症见发热、恶寒、肢体烦痛等各种疑难杂症,尤其神经系统疾病,如郁病、不寐、痫病等疗效显著[14]。大柴胡汤及柴胡加芒硝汤治疗少阳阳明腑证。《伤寒论》第103条,“……呕不止,心下急,郁郁微烦者,为未解也,与大柴胡汤下之则愈”。《伤寒论》第165条,“……心中痞硬,呕吐下利者,大柴胡汤主之”。《伤寒论》第104条,“伤寒十三日不解,胸胁满而呕,日晡所发潮热,此本柴胡证,……潮热者,实也,先宜服小柴胡汤以解外,后以柴胡加芒硝汤主之”。裴建锋[15]运用大柴胡汤和解少阳,泻热通腑治疗粉刺;柴胡桂枝干姜汤治疗少阳太阴合病。《伤寒论》第147条,“……胸胁满微结,小便不利,渴而不呕,但头汗出,往来寒热……柴胡桂枝干姜汤主之。”本方寒温并用,攻补兼施,既可和解少阳枢机,又可温化太阴脾寒,吴同玉等[16]总结顾植山教授运用柴胡桂枝干姜汤治疗瘿病、腰痛、癌症等;柴胡加龙骨牡蛎汤治疗少阳枢机不利,相火妄动证。《伤寒论》第107条,“……胸满烦惊,小便不利,谵语,一身尽重,不可转侧者,柴胡加龙骨牡蛎汤主之”。清代医家陈恭溥《伤寒论章句方解》云:“柴胡加龙骨牡蛎汤,启生阳以枢转之方也。凡内逆不出者,须借此方以启之。”故凡失眠[17]、癫狂、梦游等内郁之病,均可以此方和解少阳、调畅枢机、重镇安神。

2.5 柴胡剂的特点

根据“少阳为枢”理论,柴胡剂呈现以下特点:(1)突出了辨证的原则性。“伤寒中风,有柴胡证,但见一证便是,不必悉具。”是指只要抓住一个或两个主要症状,能够反映邪入少阳枢机不利的病机即可。(2)突出了用药的灵活性。小柴胡汤七个主症和七个或然症及柴胡类方,集中体现了除柴胡以外,其它六药灵活取舍的特点。(3)突出了药物配伍剂量的比例特点。柴胡剂六个组方中柴胡与黄芩之比均为8∶3,成木之数和生木之数共同构成“治木调枢之方”。(4)突出了柴胡剂是和法的经典方剂。本组方剂具有升降互用,表里双解,扶正祛邪,攻补兼施的“和方”特点。

3 后代医家基于“少阳为枢”对柴胡剂应用的拓展和升华

根据“少阳为枢”为“阳枢”“升枢”的特点,临床应用柴胡剂常表现为三种情况,即“重升轻降”“只升不降”和“平升平降”。

3.1 对“重升轻降”柴胡剂的拓展应用

对“重升轻降”理论应用主要体现在小柴胡汤的合方应用上,金元四大家朱丹溪在《丹溪心法附余》中创立柴苓汤(小柴胡汤合五苓散),以和解少阳,化气利水,太阳少阳双解,治疗伤寒湿热病、伤暑、疟疾、痢疾等邪在半表半里,症见往来寒热、泄泻、痢疾、小便不利。

明代医家陶华在《伤寒六书》中创立柴陷汤(小柴胡汤合小陷胸汤),以疏气散火涤痰,治疗少阳陷胸合病,表现为往来寒热、胸胁苦闷、胃脘痞结疼痛等症。

张景岳在《景岳全书》中创立柴平汤(小柴胡汤合平胃散),和解少阳、祛湿和胃,治疗湿疟和食疟,被当代伤寒大家刘渡舟教授称为:“古今接轨方。”

经方名家黄煌教授创立柴归汤(小柴胡汤合当归芍药散),调畅气机、活血利水,治疗妇科诸疾,如乳腺增生、月经不调、痛经、盆腔积液、卵巢囊肿等疾病。

阳国彬等[18]认为,少阳枢机不利是癌性发热的病理基础。同时柴胡类方调达枢机是治疗癌性发热的重要方法。

3.2 对“只升不降”柴胡剂的提炼应用

历代医家根据“少阳枢为阳枢、升枢”的特点,对柴胡剂中“只升不降”药物柴胡、人参、甘草、大枣加减化裁应用。李东垣创立补中益气汤,治疗中气下陷证,应用柴胡、人参、甘草提升阳气;清末民初医家张锡纯[19]在《医学衷中参西录》中创立升陷汤,治疗大气下陷证,应用柴胡一味升举阳气。

3.3 对“平升平降”柴胡剂的升华应用

全国名中医刘启泉教授,应用柴胡剂中“平升平降”药物组合,即柴胡与黄芩比例1∶1以调节少阳枢机作为治疗手段,善治慢性萎缩性胃炎、肠上皮化生、异型增生等疑难杂症。刘教授在治疗过程中,如果少阳主症明显(口苦,咽干,目眩,往来寒热,胸胁苦满,默默不欲饮食,心烦喜呕)柴胡、黄芩各12克;少阳主症不明显,柴胡、黄芩各6克。

4 小结

总之,少阳位于人体半表半里之间,亦可以说是居于人体“中位”,这不是一个空间解刨结构,而是以取类比象之法来说明少阳的功能状态,故重点在于少阳枢机的“中枢”调节功能,其实质是通过少阳胆和三焦的升发疏泄调达的枢机功能,调节三阳开阖、脾胃运化、脏腑和调、气血津液运行输布,相火敷布,从而维持着人体的动态平衡,体现了中医学致“中和”的辨证思想。医圣张仲景以《内经》“少阳为枢”理论为基础,病症结合,以少阳枢机不利为病机,创立柴胡类方剂,沿用至今,后世医家在长期医疗实践中,对“少阳为枢”理论不断研究和创新,根据病症之寒热、虚实、表里及兼夹等变化,围绕小柴胡汤进行药物增损,或配合汗、吐、下、温、清、补、消之法,创制众多柴胡剂衍生方,虽功效颇多,但万变不离其宗,其作用终不离中枢调节这一中心,治疗根本仍在于拨转枢机,以贯通阴阳、疏通气血津液、健运脾胃,从而改善机体机能状态和适应能力,达到驱邪扶正目的。医者,意也,当“神机黙运,存乎一心”。医者,艺也,当“精益求精,止于至善”。只有不断的挖掘、开拓、创新,才能更好的对“少阳为枢”理论再认识再提高,更好的服务于临床。