祛痰活血通络法治疗感染后闭塞性细支气管炎经验介绍

陈争光， 万力生， 罗卉

闭塞性细支气管炎(bronchilitis obliterans，BO)是一种细支气管炎性损伤所致的慢性气流受限综合征，临床以重症肺炎或其他原因引起的气道损伤后出现持续(6周以上)咳嗽、喘息、呼吸急促、呼吸困难，运动耐受力差为主要表现。多因病毒感染诱发，如腺病毒、麻疹病毒、流感病毒、副流感病毒，其他病原体，如肺炎支原体、衣原体、百日咳杆菌等；其他诱发因素包括结缔组织病、器官移植后排异反应、吸入毒气、胃食管反流等[1-3]。其中，儿童以感染后闭塞性细支气管炎(post-infection bronchiolitis obliterans，PBO)最为常见，国外文献报道，大约1%的急性病毒性肺部感染可能发展为BO[4]，我国目前未见到BO相关的流行病毒学调查文献，但我国腺病毒感染后BO、肺炎支原体感染后BO的个案报道明显增多。PBO严重影响儿童身体健康和生活质量，目前西医学针对本病无特效治疗，主要采用激素雾化、口服或静脉注射、小剂量大环内酯类抗生素、孟鲁司特、氧疗、肺部理疗等治疗，疗效不确切，部分患儿预后不良或因呼吸衰竭死亡[1,5-6]。

中医学无完全与其相对应的病名，与“肺炎喘嗽”“肺胀”相类似，也有学者根据其疾病特点将其归属于“咳嗽”“喘证”“马脾风”“肺痹”等[7-8]。近年来，我国中医儿科专家学者逐渐重视儿童BO的中医药治疗，对其认识逐渐深入，对其发展变化规律进行了初步总结，对其辨治规律进行了探索[9-10]。

万力生教授在辨治儿童BO方面积累了丰富的临床经验，笔者有幸作为第五批深圳市名中医药专家学术经验继承人，跟随万力生主任侍诊，现将万力生教授辨治儿童BO的经验教授介绍如下：

1 BO的病因病机

万力生教授据其临床诊治经验，认为BO的病因包括两个方面：外因责之疫疠或六淫邪毒，内因责之于肺脾肾三脏亏虚。

外因包括疫疠邪毒、或六淫邪气。疫疠邪毒是一类具有强烈传染性的病邪，以起病急骤、病情较重、症状相似、易于流行为特点，早在《素问·刺法论》“余闻五疫之至，皆相染易，无问大小，病状相似”，明确了疫疠邪气的致病特点，疫疠邪毒在BO发病过程中起着重要作用，与现代医学所谓BO的诱发因素，比如腺病毒、麻疹病毒、肺炎支原体、百日咳杆菌等相对应。六淫邪气主要包括风、寒、暑、湿、燥、火，《素问·风论》：“风为百病之长”，风邪多兼夹其他邪气内犯机体而致病。在BO发病规律中，多见于疾病持续期或缓解期感受六淫邪气，导致发热、咳喘、气促、呼吸困难加剧，从而导致患儿病情加重。

内因主要包括肺、脾、肾三脏亏虚，《素问·评热病论》云：“邪之所凑，其气必虚”，“邪不能独伤人”，因此肺、脾、肾三脏亏虚是疫疠邪气感染后发展成为BO的重要因素。同时，也是BO持续咳喘、气促、活动耐受力差，以及反复发作、缠绵难愈的根本原因。肺主气司呼吸，连于气道，外合皮毛，主宣发肃降，疫疠邪气或六淫邪气外袭肺卫，犯及肺气，影响其宣发肃降而发咳嗽、喘息，日久伤及肺之气阴，致使卫外不固，易感外邪，同时肺之气阴受损，则其宣发肃降失常，故见咳嗽、喘息持续难愈。脾为后天之本，主运化水谷精微，小儿素体脾常不足，邪气犯及机体，多内伤脾气，致使运化失常，积湿生痰，故有“脾为生痰之源，肺为贮痰之器”之说，BO患儿多见痰涎壅盛、舌苔厚腻，同时也可见患儿呼吸困难、难以脱氧，多与痰浊内阻于肺相关。肾主封藏，主纳气，具有保持呼吸深度之功，BO日久不愈，伤及肾气，肾主纳气失常，而见呼吸表浅、活动后气促明显。

痰浊、瘀血是BO的重要的致病因素。痰浊多因邪犯肺脾，一方面邪热灼津为痰，痰热互结，内阻郁肺，另一方面邪伤脾气，运化失司，积湿生痰，上贮于肺。瘀血之成因，多因肺失宣肃、痰浊内阻，影响气机运行，气滞则血瘀，另一方面邪热之邪也可犯及营血，煎熬血液而成瘀。

本病初期多因感受疫疠邪气，内犯于肺、脾，影响肺气宣发肃降，脾之运化，同时邪热灼津为痰，痰热互结，内阻于肺，而见咳嗽、喘息、痰壅、呼吸困难；日久不愈，痰浊不去，内阻肺络，痰阻气滞而生瘀，痰瘀互结，阻于肺络，成为本病之宿根，而见持续咳嗽、喘息、气促，经久难愈；同时日久伤及肾气，肾不纳气而见呼吸表浅、运动耐受较差。同时，肺、脾、肾三脏亏虚，卫外功能不足，平素易感，易于引动内伏肺络之痰瘀而见反复发作。

2 BO的辨治规律

万力生教授针对本病多采用分期辨证论治，分为发作期、持续期、缓解期。

发作期多见于重症肺炎后出现持续喘息、咳嗽、呼吸困难，也见于明确诊断BO后处于缓解期的患儿再次感受邪气而见咳嗽、喘息、呼吸困难加重者。万力生教授根据患儿临床特点，认为其核心病机为“肺气郁闭”，按照“肺炎喘嗽”的辨证思路进行辨治。症见发热、咳嗽、喘息、痰壅、咯吐黄痰、气促、鼻煽、呼吸困难，舌质红，苔黄腻者，证属痰热闭肺证，治以宣肺开闭，清热化痰，多选用麻杏石甘汤合葶苈大枣泻肺汤加减，多加祛痰化瘀通络之品，如地龙、僵蚕、桃仁等。症见咳嗽、喘息、痰多，咯吐白痰或泡沫痰，气促，呼吸困难，舌质红，苔白厚腻者，证属寒痰闭肺，治以温肺化痰，降气平喘，多选用“祛风蠲饮汤(自拟方)”加减，多加祛痰化瘀通络之品。

持续期多见于咳嗽、喘息偶作，但持续不愈，痰多难出，咯痰可见白或黄痰，运动后喘息明显，部分可见血氧饱和度较差，难以脱氧，舌质红或淡红，部分瘀斑或瘀点，舌苔白厚腻或黄厚腻，此期多为虚实夹杂、本虚标实之证，痰瘀阻肺为标，肺脾肾三脏不足为本，治疗时当衡量标本虚实，驱邪扶正以治之，痰浊者常用二陈汤、三子养亲汤加减，痰热者清金化痰汤加减，同时据证增补益肺肾纳气之品，比如黄芪、太子参、山药、山萸肉、黄精、补骨脂、五味子等，加桃仁、丹参、红花、地龙等化瘀通络；中焦湿浊重者，多加三仁汤清利中焦。

缓解期多见于咳嗽、喘息、呼吸困难基本痊愈，平素易感、汗多，运动后气促，或呼吸表浅者，此期患儿多以虚证为主，当辨肺、脾、肾之虚以治之。症见平素易感外邪，气促汗多，偶有咳嗽、喘息，神疲懒言，纳食欠佳，面白少华，便溏，舌质淡红，苔薄白，脉缓弱，证属肺脾两虚，治以补肺固表，健脾益气，多选玉屏风散合四君子汤加减，注意适当增加祛痰化瘀通络之品，比如橘红、僵蚕、桃仁、地龙等，以祛本病之宿根。症见咳嗽不显，喘息偶作，运动后明显，气促，神疲乏力，夜间盗汗，手足心热，夜尿多，舌质红，苔薄白或有花剥，脉细弱，证属肺肾气虚，治以补益肺肾，纳气归元，方选麦味地黄丸加减。

痰瘀阻于肺络是BO的重要病理因素，也是其发病宿根，贯穿BO疾病始终，因此在各期辨证论治的基础上，注意增加化痰、活血、通络之品。

3 验案介绍与分析

患儿男，6岁9个月，以“间断发热伴咳嗽2周”为主诉，于2019年5月15日住院治疗，入院查体：体温38.9 ℃，脉搏140次/分，呼吸46次/分，体质量28.1 kg，血氧饱和度94%(吸氧下)，神清，精神差，全身皮肤未见皮疹及发绀，咽部充血，扁桃体Ⅰ度肿大，呼吸急促，三凹征阳性，双肺呼吸音粗，双下肺可闻及细湿啰音，右侧呼吸音低，心脏、腹部及神经系统查体未见异常。院外查MP-IgM(+)，胸片回示：右肺炎，入院诊断：重症肺炎。入院后予“红霉素抗感染、甲泼尼龙抗炎”等治疗，入院后查腺病毒、肺炎支原体、乙型流感病毒阳性，当日病情加重，吸氧后血氧饱和度不能维持，遂转入PICU，先后于呼吸机辅助通气、ECMO支持治疗，先后住院1月余，于2019年6月22日出院。

患儿出院后患儿反复咳嗽、喘息、气促、呼吸困难，不吸氧状态下血氧饱和度90%左右，难以脱氧，曾多次于我院呼吸内科就诊，复查胸部CT回示：可见马赛克症，诊断“闭塞性细致支气管炎”，予“布地奈德雾化、醋酸泼尼松、孟鲁司特、阿奇霉素口服”治疗，效欠佳，遂于2019年7月20日就诊于门诊，刻下偶有咳嗽，喘息不显，痰多，气促明显，须持续吸氧，神清，精神尚可，纳食欠佳，大小便未见异常。查体：神清，精神反应可，面色可，咽红，呼吸稍促，两肺呼吸音粗，右肺可闻及中细湿啰音，心腹及神经系统查体未及异常。舌质红，苔白厚腻。诊断：西医：闭塞性细支气管炎；中医：肺胀(肺肾不足，痰瘀阻络)。治以：补益肺肾，化痰祛瘀通络。方药：黄芪、山药各15 g，黄精、五味子、女贞子、补骨脂、白茅根、丹参、桃仁、紫苏子、葶苈子、地龙、山萸肉、仙鹤草、薏苡仁、山楂各10 g。先后予此方加减调理3月余，患儿在此期间咳喘无发作，目前咳嗽、喘息已平，轻度气促，已完全脱氧。

2019年10月28日因外受风寒后出现“咳嗽5天”就诊于门诊，刻下咳嗽、喘息明显，夜间明显，咯吐黄痰，气促明显，再次血氧降低，难以维持，无鼻塞流涕，纳食欠佳，大小便尚可。查体：神清，精神反应可，咽红，双肺呼吸音粗，可闻及明显哮鸣音及湿啰音，心腹及神经系统查体未及异常。舌质红，苔白厚腻。诊断：西医：闭塞性细支气管炎；中医：肺炎喘嗽(痰热闭肺)。治以：宣肺开闭，降气平喘。方药：蜜麻黄、法半夏、炙甘草各5 g，苦杏仁、桃仁、桑白皮、葶苈子、紫苏子、五味子、制僵蚕、地龙、厚朴、款冬花、黄芩、虎杖各10 g，细辛2 g，7剂，每日1剂，水煎服，分2～3次口服。

2019年11月09日再次就诊于门诊，刻下：咳嗽、喘息已平，无痰，活动后气促明显，夜间血氧仍不能维持，须持续吸氧，纳食尚可，夜寐尚安，二便尚调。查体：神清，精神反应可，咽不红，呼吸稍促，双肺呼吸音粗，未闻及明显干湿啰音，心腹及神经系统未及异常。舌质红，苔白厚腻。诊断：西医：闭塞性细支气管炎；中医：肺胀(肺肾气虚)。治以：补益肺肾，纳气归元。方药：黄芪、山药、生磁石先煎各15 g，黄精、五味子、女贞子、补骨脂、丹参、桃仁、紫苏子、葶苈子、地龙、制僵蚕、山萸肉、莱菔子、槟榔各10 g，红花5 g。服上药至今，近期病情稳定，咳喘无发作，气促好转，目前已不须再吸氧，继续予补益肺肾以调理。

病案分析：此患儿病初系腺病毒、肺炎支原体、乙型流感病毒等多种病原混合感染，肺部感染严重，病情危重，经予抗感染、激素抗炎、丙种球蛋白支持，以及呼吸支持、ECMO支持等治疗，好转出院。出院后持续咳嗽、喘息、气促、呼吸困难，难以脱氧，反复就诊于呼吸内科，予以复查胸部CT回示：肺气肿、肺不张、马赛克症，予以诊断“闭塞性细支气管炎”。患儿确系感染毛细支气管炎，初次就诊于门诊，处于持续期，虚实夹杂，肺肾气虚、痰瘀阻络，予以黄芪补气，黄精、山萸肉、女贞子、五味子、仙鹤草、山药补益肺肾、收敛元气，葶苈子、紫苏子、薏苡仁祛湿化痰、肃降肺气，桃仁、丹参、地龙以化瘀通络；取白茅根，仿张锡纯运用白茅根之经验“色白中空，宁嗽定喘”，宣通肺窍以治喘咳。经调理3月余，期间咳喘无发作，服药2周后即可脱氧，尚存气促未平。但因调护不慎，受凉后出现咳喘又作，气促难平，呼吸困难，血氧降低等，应属急性发作期，四诊合参辨证当属痰热闭肺证，但患儿无发热，予以万力生教授“祛风蠲饮汤”加减祛痰平喘治疗，经治疗1周后病情缓解，诸证不显，仍有气促，考虑处于缓解期，予以补益肺肾治疗。

4 总结

万力生教授认为BO应归属于“肺炎喘嗽、肺胀”范畴，其病因当分为外因、内因两方面，外因为疫疠邪气或六淫邪气，内因为肺脾肾三脏不足。疫疠邪气内犯于肺脾，邪热灼津，痰热互结，内阻于肺，肺失宣肃、脾失运化而见咳嗽、喘息、气促、呼吸困难等。肺气闭郁，痰阻肺络，痰阻气滞而络瘀，痰瘀互结，阻于肺络，成为日久不愈、反复发作之宿根。素体肺、脾、肾三脏不足，邪毒内伤，三脏更虚，卫外不固，易感外邪，反复发作。万力生教授治疗本病，分期论治，发作期以邪实为主，按照“肺炎喘嗽”施以辨证论治；持续期虚实夹杂，扶正祛邪；缓解期当辨肺、脾、肾之虚，细辨予补益肺脾肾。同时，痰瘀阻络既是本病重要的病理因素，也是本病之宿根，贯穿疾病始终，不论何期均需增用祛痰、活血、通络之品以治之。