去定植MRSA降低手术部位感染风险的临床研究进展

汤 瑾，潘允琪，杨玉妹，吴 琼，王坚镪，李运改，狄建忠

（1.上海交通大学附属第六人民医院检验科，上海 200233；2.上海交通大学附属第六人民医院院感科，上海 200233；3.上海交通大学附属第六人民医院院长办公室，上海 200233）

手术部位感染是临床最常见的院内感染，每年累及数百万患者，占所有住院手术患者的2%～5%[1]，会导致患者住院时间延长，病死率增加，给患者和社会带来严重的经济负担。金黄色葡萄球菌（Staphylococcus aureus）是导致手术部位感染最常见的病原菌，尤其是耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（methicillinresistant Staphylococcus aureus，MRSA）感染的发生率持续上升[2]。有研究发现，鼻腔定植MRSA会增加住院患者手术部位感染的风险，行关节置换术的患者金黄色葡萄球菌定植是术后感染的重要危险因素[3-4]。术前监测MRSA携带者，并进行去定植治疗，可降低手术部位感染发生率[5]。本文对金黄色葡萄球菌去定植降低手术部位感染风险的临床研究进展进行综述。

1 手术部位感染的危险因素

手术部位感染的危险因素包括患者性别、年龄、体质量指数、糖尿病和类风湿性关节炎病史、手术部位、假体的植入、手术时间、是否存在开放性骨折。手术部位感染的来源包括外源性和内源性2类，外源性因素包括手术人员、手术的物理环境，以及带入手术中的设备和材料；内源性因素包括患者的皮肤、黏膜和胃肠道，非手术区域的持续感染也会增加手术部位感染的风险。患者金黄色葡萄球菌的鼻部定植是手术部位感染最重要的独立危险因素[6]。有研究分析了鼻腔定植金黄色葡萄球菌患者个体因素，发现肾功能不全、糖尿病和免疫缺陷是MRSA定植患者发生手术部位感染的主要危险因素[7]。另外，由于病原菌可以在骨科植入物上形成生物膜，从而对抗菌药物产生抗药性[8]，导致假体植入术后感染金黄色葡萄球菌的患者治疗难度增加。

2 术前金黄色葡萄球菌定植的发生率

手术部位感染的发生率因手术类型而异，心脏外科手术的发生率为10.8%，血管外科手术为7.0%，整形外科手术为2.4%，乳腺外科手术为4.8%[9]。在择期手术患者中，术前金黄色葡萄球菌定植的发生率为18.5%～26.0%，其中17.5%～22.6%是甲氧西林敏感金黄色葡萄球菌（methicillin-sensitive Staphylococcus aureus，MSSA），MRSA占0.8%～4.8%[7，10]。鼻腔是金黄色葡萄球菌最常见的定植部位，其次是咽部、腋窝、腹股沟或肛门周围区域[11]。

金黄色葡萄球菌是手术部位感染最常见的病原体，有研究发现，超过80%的患者术后培养的菌株与术前鼻腔内定植菌株相同[12]。有研究选取39例接受心脏或全关节置换手术的患者，发现将糖肽类药物预防性用于鼻腔去定植显著降低了患者手术部位MRSA感染的风险[13]。提示鼻腔MRSA的筛查和去定植可有效降低手术部位感染的发生率。

3 MRSA术前筛查和去定植方法

MRSA术前筛查和去定植的实施需要大量时间和资源，对于具有鼻腔定植和术后感染高风险的人群，应制定合适的筛查措施。预防手术部位感染的相关指南也建议联合采取多种措施来降低术中和术后感染风险[14]。

3.1 术前筛查

主动筛查可及时发现未采集临床样本或临床培养阴性患者的病原菌定植情况。有研究发现，鼻拭子筛查仅可检出65%～75%的MRSA携带者[15]，基于聚合酶链反应的筛查敏感性为65%～97%，阴性筛查结果可能与定植密度较低有关[16]。

3.2 术前沐浴

大多数手术部位感染预防指南均建议进行术前沐浴，但不同指南对于沐浴时间、肥皂水或杀菌剂的选择，以及持续时间的要求有所不同[17]。建议使用的试剂包括肥皂（抗菌或普通肥皂）[14]、4%氯己定（chlorhexidine，CHG）或三氯生。EDMISTON等[18]建议使用4%CHG进行2～3次连续沐浴，每次至少保留1 min，从而达到足够的CHG表面浓度，以保证通常手术所需的杀菌要求。世界卫生组织对3个观察性试验的数据进行分析后发现：与CHG沐浴或完全不沐浴相比，术前沐浴时使用CHG浸润的毛巾擦拭，能更有效地降低手术部位感染发生率[19-21]。就减少皮肤上病原菌的效果而言，使用2%CHG的无菌巾擦拭和4%CHG沐浴是等效的[22]。

3.3 术前抗菌药物去定植方案

有研究发现，术前筛查和适当去定植的患者手术部位感染的发生率为3.4%，而对照组为7.7%[23]。使用莫匹罗星是过去20年来最常用的术前去定植方法，可抑制蛋白质合成，并且对大多数葡萄球菌、链球菌、流感嗜血杆菌和淋病奈瑟氏球菌有抑菌活性[24]。在术前，针对筛选出的携带金黄色葡萄球菌的患者，将莫匹罗星制作成2%的鼻内软膏，手术前5 d每天2次使用可有效去定植。AMMERLAAN等[25]发现局部使用莫匹罗星1周根除MRSA的有效性为90%。1项对骨科患者进行的回顾性研究结果显示，通过术前5 d鼻内莫匹罗星去定植联合术前CHG沐浴，70%的患者在术后156 d金黄色葡萄球菌仍然为阴性[26]。

若患者存在MRSA感染的高风险或医院MRSA相关手术部位感染发生率较高时，推荐使用糖肽类抗菌药物，围手术期抗菌药物使用方案可根据鼻腔培养结果进行调整[27]。美国的1项针对MRSA阳性的心脏或骨科手术患者的多中心前瞻性研究结果显示，在常规用于预防外科手术术后感染的头孢菌素中添加万古霉素进行干预后，手术部位感染发生率有所降低，其中效果最明显的是接受髋关节和膝关节置换术的患者[28]。

有研究发现，对重症监护病房（intensive care unit，ICU）的患者进行鼻内莫匹罗星联合术前沐浴是最有效的去定植策略，可将MRSA培养阳性率降低37%，但应注意的是，CHG和莫匹罗星的广泛使用可能会引起病原菌耐药性增强。目前尚无研究结果可以确定在ICU中单独使用莫匹罗星可降低MRSA引起的传播和感染的风险[26]。由于ICU中医护人员与患者接触的频率较高，因此反复使用莫匹罗星治疗金黄色葡萄球菌相关感染可能会增加院内交叉传播的风险。有研究结果显示，MRSA对莫匹罗星的耐药性在ICU和外科手术患者中的差异无统计学意义（P>0.05）[29]。

3.4 以乙醇为基础的鼻腔消毒剂

乙醇对大多数革兰阳性细菌、革兰阴性细菌、病毒、真菌均具有活性，在浓度为60%～90%时具有最佳的抗菌活性[30]。1项随机对照试验结果显示，由70%乙醇与润肤剂和防腐剂组成的鼻腔消毒剂可有效减少医护人员金黄色葡萄球菌鼻部定植，每4 h使用3次该消毒剂，可减少99%的金黄色葡萄球菌菌落形成[31]。1项针对接受脊柱手术患者的单中心研究发现，术前使用含乙醇的鼻腔消毒剂，住院期间每天使用3次，并在出院后继续使用5～7 d，9个月后该中心平均手术部位感染率降低了81%[32]。目前，有关以乙醇为基础的鼻腔消毒剂的研究较少，有待进一步的研究来明确其去定植的有效性。

4 总结

手术部位感染相关的病原体主要是金黄色葡萄球菌。在过去的10年中，MRSA的感染率一直在增加，金黄色葡萄球菌的定植已被证明是发生手术部位感染的独立危险因素[3]。建议根据术前筛查结果、患者相关因素和医院抗菌谱制定去定植策略。金黄色葡萄球菌，尤其是MRSA的筛查和去定植是一种风险低且具有成本效益的干预措施，可有效降低手术部位感染的风险。但为了进一步降低手术部位感染风险，仍需要大样本量的、前瞻性的随机对照研究数据支持。