韩斐辨治抽动障碍合并口腔溃疡经验

杨 成，韩 斐

（1.北京中医药大学，北京 100029；2.中国中医科学院广安门医院，北京 100053）

抽动障碍是起病于儿童或青少年时期的一种神经精神性疾病，其病因病机复杂，西医治疗主要是多巴胺受体阻滞剂和中枢α 受体激动剂，常用药物如盐酸硫必利、氟哌啶醇等，但这些药物副作用明显，且停药后易复发。[1]中医则辨病与辨证相结合，疗效确切，不良反应少，复发率低，被广泛认可。目前对抽动障碍共患注意缺陷多动障碍、学习困难、强迫障碍等心理行为障碍研究较多，而常常忽视口腔溃疡对治疗抽动障碍的重要性。

头面部抽动往往是抽动障碍的首发部位，也是最常见的部位，而嘴动可以诱发加重严重的口腔溃疡，甚至形成深深的溃疡洞，长期不愈。溃疡导致的不能进食、不能说话，又会使患儿心烦意乱、烦躁不安，导致抽动症状加重，甚至出现精神症状，故抽动患儿口腔溃疡的治疗不能忽视。口腔溃疡虽是独立的疾病，但其发生多与抽动障碍的病机相关。韩斐教授长期从事中医儿科教医研工作，有丰富的临床经验，尤擅长抽动障碍的治疗，本文从病机、治法及用药3 个方面阐述韩斐教授治疗抽动障碍合并口腔溃疡的经验，同时附验案1 则佐证。

1 抽动障碍合并口腔溃疡的病机

1.1 心神失调是基本病机 《周易》云：“以离为火，居太阳之位，人君之象，人之运动，情性之作，莫不由心，故为主守之官，神明所出也。”一项单中心10 年临床研究表明，绝大多数抽动障碍患儿的首发症状表现为眨眼和清嗓[2]，这些动作皆是人的正常生理功能，次数过多或程度过重才转为病态。《类经》亦云：“心为脏腑之主，而总统魂魄，并赅意志。”心神统领五脏六腑，主宰人体正常的精神、意识、思维、情志活动，抽动患儿常伴有烦躁易怒、敏感、胆小、思虑过度等神经质特点或心理状态，五志均已改变，心主神明功能受损[3]，可见抽动障碍与心密切相关。《素问·至真要大论》曰：“诸痛疡疮，皆属于心。”《证治准绳》亦曰：“心脉布于舌上，若心火炎上，熏蒸于口，则口舌生疮。”舌为心之窍，口为脾之窍，心神失调，母病及子，则口舌生疮。《素问·解精微论》有言：“夫心者，五脏之专精也，目者其窍也。”心神失养则眼目失于濡养，故出现眨眼、挤眼、瞪眼、斜视等眼部症状。《难经·三十四难》述：“心色赤……其声言。”《素问·脉要精微论》曰：“言语善恶，不避亲疏者，此神明之乱也。”故心主神明功能失调，则发怪声或秽语。所以抽动障碍和口腔溃疡的基本病机均为心神失调。

此外，心理因素也是口腔溃疡的重要病因[4]，抽动患儿焦虑、紧张等情绪，促使体内白细胞的活性及数量增加，使唾液中的活性氧或皮质醇短暂上升，致使口腔黏膜损伤，从而出现口腔溃疡。刘琼等[5]也通过大鼠模型证实了情绪改变和口腔溃疡密切相关。焦虑、抑郁的情绪增加了口腔溃疡的易感性，同时减慢了溃疡的愈合。而口腔溃疡所致的疼痛、进食困难又会加重患儿的精神负担，耗伤心气心血，心神更伤，则抽动加重。两者常常互为因果，临床治疗需重视。

1.2 风、火是关键因素 《素问·阴阳应象大论》提出“风盛则动”。“风为阳邪，易袭阳位”，故抽动多首发且好发于颜面部；风“善行而数变”，故抽动部位不固定，抽动症状常反复交替出现。《素问·气交变大论》云：“岁金不及，炎火乃行……民病口疮，甚则心痛。”《外科正宗》亦云：“诸痛疡疮皆属于火。”口疮的发生不外乎火热之邪，或为心、肝实火，或为脾、肾虚火。从五行而言，心属火，肝属木属风，风、火均为阳邪，加之小儿心、肝常有余，风动则火生，火盛则风动，风火相煽，抽动会诱发加重口腔溃疡，口腔溃疡也会加重抽动病情，两者相互影响。正如清代沈金鳌所言：“盖心有热而肝有风，二脏乃阳中之阳。心，火也。肝，风也。风、火，阳物也。风主乎动，火得风则烟焰起。”

1.3 病机复杂，涉及五脏 抽动的病机复杂，韩斐认为心神失调是抽动障碍的基本病机，肝风动摇是抽动的外在表现，而肺窍不利是抽动的诱发因素，此观念亦与现代医学的“精神-神经-免疫”网络调节高度统一[6]，抽动日久伤及脾、肾，故抽动合并口腔溃疡的治疗亦复杂，不仅涉及心，还涉及肝、肺甚至脾、肾。《难经·七十五难》曰：“子能令母实，母能令子虚。”心者，肝之子也，心火旺盛，令肝火炽盛，肝经“从目系下颊里，环唇内”，故两颊及口唇发生口腔溃疡；肝亢风动，故出现眨眼、挤眼、咧嘴、摇头、喊叫等一系列频繁有力的抽动症状，临床家长也常常反映患儿性情急躁易怒、冲动。张锡纯在《医学衷中参西录》中提出：“人之脾胃属土，若地舆然，心肺居临其上，正当太阳部位，其阳气温通，若日丽中天，暖光下照。而胃中所纳水谷，实借其阳气宣通之力，以运化精微而生气血，传送渣滓而为二便。”《医碥·五脏生克说》也提到：“脾之所以能运行水谷者，气也。气虚则凝滞而不行，得心火以温之，乃健运而不息，是为心火生脾土。”所以脾胃正常生理功能的发挥离不开心阳的温煦。抽动日久，心神耗伤，加之小儿脾常不足，致脾胃运化失常，浊气不降反升，熏蒸于口，致口舌生疮；脾虚肝旺，则出现面部肌肉瞤动、甩手、踢腿等一系列抽动症状。心属阳为离火，肾属阴为坎水，《周易》曰：“坎上离下，水火交错为既济之态。”心阴耗伤，日久累及肾阴，致心火独炽于上不能下交于肾水，肾水不能上济于心火，水火不济，火亢循经上炎发为口腔溃疡，阴虚风动，则出现挤眉、眨眼、耸肩、摇头、肢体震颤等抽动症状。

2 抽动障碍合并口腔溃疡的治疗

抽动障碍合并口腔溃疡的治疗当根据不同证型，以养心宁神、镇心安神为主，针对风动、火热的病机特点，兼以平肝息风、清热泻火。临证亦需根据病情标本缓急，急则标本同治，缓则治本。

2.1 治以调养心神为大法 韩斐以静心止动方为基础，方中酸枣仁、柏子仁养心宁神，与龙骨、牡蛎、珍珠母镇心安神，合而为君药，共奏调养心神之效。《药品化义》曰：“枣仁，仁主补，皮益心血。”《本草纲目》记载柏子仁有“养心气，润肾燥，安魂定魄，益智宁神”的功效。二药均性平质润，补心养心而不腻不燥，故韩斐常长期、较大量使用，常规剂量在10～20 g。《本草经百种录》言：“龙骨最黏涩，能收敛正气，凡心神耗散、肠胃滑脱之疾，皆能已之。”龙骨甘平性涩，能敛耗散之心神，敛疮口以止遗。牡蛎咸寒，性多涩固，能平肝潜阳、镇惊安神、软坚散结、收敛固涩。珍珠母甘咸性寒，归心、肝经，能定惊安神、平肝潜阳。三药合用，且临床用量较大，常在15～30 g，充分发挥其收敛心气、重镇安神之效。此外，方中白芍、柴胡、僵蚕为臣药，以柔肝息风止动，佐白芷、辛夷、苍耳子以通鼻开窍。

2.2 辨证施治 抽动障碍和口腔溃疡的病机紧密相连，临床治疗亦需整体把握，结合脏腑辨证施治。临证患儿心烦气急、敏感、胆小，舌尖溃疡红肿热痛，证属心火旺盛，常加郁金、丹参、黄连清心凉血；患儿急躁易怒，抽动频繁有力，两颊及唇边溃疡红肿热痛，口干口苦，证属心神不宁、肝火炽盛，常加夏枯草、龙胆草、野菊花、栀子、赤芍清肝泻火；患儿抽动时轻时重，溃疡反复发作，疼痛不显，神疲乏力，纳呆，证属心脾亏虚，常加党参、太子参培补脾、肺元气，以补代清，藿香、厚朴、苍术宣中燥湿理气，顺应“脾主运化”的生理功能，“以通为用”；患儿抽动病程较长，溃疡反反复复不易愈合，五心烦热，盗汗，多梦，证属心肾不交，常加熟地黄、枸杞子益肾养血，同时予首乌藤、鸡血藤养血活血，使肾阴化生有源，上济于心，滋阴清热。

2.3 标本缓急 《景岳全书·标本论》曰：“病有标本者，本为病之源，标为病之变。”从疾病特点来说，口腔溃疡为自限性疾病，抽动障碍则需要干预，如果不加控制抽动病情可能会愈演愈烈。韩斐认为口腔溃疡相对于抽动障碍来说为标，而抽动障碍为本。治疗上溃疡重者，标本兼顾；溃疡轻者，专治抽动，心神得调，则抽动障碍与口腔溃疡自愈。

3 病案举例

杨某某，男，14 岁，2019 年7 月19 日以“间断头动5 年，下颌动、反复口腔溃疡1 月”为主诉至我院门诊。患儿5 年前无明显诱因出现摇头，就诊于当地医院，予中药治疗后好转（具体药物不详）。3 年前又出现摇头、眨眼、吸鼻、清嗓，就诊于我院，查肝肾功、脑电图均未见明显异常，耶鲁综合抽动严重程度量表评分为48 分，抽动程度为中等，以“抽动障碍”予静心止动方加减治疗1 年余，后因抽动症状不明显停药。1 月前因考试焦虑出现频繁点头、下颌动、反复口腔溃疡，且溃疡在口腔黏膜，遂又于我院就诊。患儿自觉下颌部不适，口干口苦，鼻塞，平素急躁易怒，胆小，纳可，眠不实，多梦，便调。舌红，苔黄厚，脉弦滑。查肝肾功、尿常规无明显异常。辨证属心肝热炽；治以清肝泻火，养心安神为法；方药组成：煅龙骨（先煎）45 g，煅牡蛎（先煎）45 g，酸枣仁20 g，柴胡12 g，赤芍15 g，僵蚕20 g，白芷12 g，辛夷（包煎）12 g，苍耳子9 g，夏枯草15 g，龙胆草5 g，木贼15 g，蔓荆子15 g，地龙10 g，藿香（后下）10 g，荆芥10 g，麦冬20 g，生地黄20 g，藁本10 g。14 剂，水煎服，日1 剂，早中晚分服。

2019 年8 月22 日复诊：患儿诉服药后下颌动消失，偶有点头，期间口腔溃疡2 次。舌淡红，苔白，脉弦滑。守上方加川芎10 g 行气止痛，合欢皮20 g 解郁安神，肝气得疏。后巩固治疗抽动症时，患儿诉口腔溃疡未复发。

按：患儿抽动的症状以点头、下颌动为主，考虑因反复口腔溃疡引起下颌不适，所以治疗抽动的同时要兼顾口腔溃疡的治疗，即标本同治。患儿此次发病与情志有关，且平素性烦急，胆小，眠差，多梦，口干口苦，均为肝火炽盛之象，且反复口腔溃疡的部位在口唇，为肝经循行之处。故用清肝泻火，养心安神之法，方中夏枯草、龙胆草、赤芍清泻肝火，并疏肝解郁之柴胡调畅情志，配伍煅龙骨、煅牡蛎镇心安神，酸枣仁养心宁神，佐以僵蚕柔肝息风，麦冬、生地黄滋阴以降火。