潘月丽善用消食药治疗儿科疾病验案举隅

郑文华，吴玉坤，张佳宁，袭雷鸣，刁娟娟，潘月丽*

（1.山东中医药大学，济南 250014；2.山东省中医院儿科，济南 250014）

小儿脾胃娇弱，饮食不知自节，易致食积，食积脾胃，气血津液生化输布失常，百病蜂起。食积常贯穿于儿科疾病发生、发展过程[1]。潘月丽教授治疗儿科诸病强调脾胃功能的重要性，善用消食药以顾护后天之本，对消食药的使用见解独到。在疾病的治疗中，灵活配伍消食药，对疾病症状的改善，药物的吸收及脾胃的顾护大有裨益。现通过医案举隅阐述潘教授用消食药的经验，以飨同道。

1 鸡内金

1.1 水肿案 刘某某，男，5 岁，初诊日期：2019 年10 月25 日。咽痛，尿蛋白复现3 d。患儿半年前出现眼睑浮肿，就诊于某省级医院，诊为“肾病综合征”予“甲泼尼龙静滴”尿蛋白转阴出院，院外口服泼尼松，期间病情多次反复。3 d 前出现咽痛，尿蛋白复现。现双眼睑浮肿，双下肢无水肿，小便大量泡沫，不易消，小便量减少，咽痛，恶寒，无热，纳眠可，大便调，舌暗红，苔白厚腻，脉濡。尿常规：红细胞0.7 p/μL，尿蛋白4+。中医诊断：水肿（风水）。西医诊断：难治性肾病综合征。方选麻黄连翘赤小豆汤加减。处方：生麻黄6 g，炒杏仁9 g，连翘12 g，桑白皮15 g，赤小豆24 g，大腹皮12 g，车前子（包煎）12 g，川芎9 g，蝉蜕6 g，鸡内金9 g，甘草6 g，生姜3 片，5 剂，日1 剂，水煎服200 mL 早晚分服，连用3 d，停1 d，再连用2 d。螺内酯2/3 片，日2 次。

2019 年10 月31 日二诊：小便泡沫减少，无眼睑浮肿，无咽痛，大便调，舌淡红，苔白略厚，尿蛋白（±）。处方：停螺内酯，中药方选玉屏风散加减。处方：黄芪12 g，白术15 g，防风6 g，蝉蜕6 g，桔梗9 g，枳壳6 g，泽泻9 g，川芎6 g，萆薢12 g，鸡内金9 g，甘草6 g，5 剂，煎服同前。随诊，1 周后尿蛋白转阴。

按：初诊患儿外感风邪，内有湿热瘀结，内外合邪，津液输布失常，发为风水。治以“去菀陈莝，开鬼门，洁净府”，方选麻黄连翘赤小豆汤，《伤寒论》第262 条：“伤寒，瘀热在里，身必黄，麻黄连轺赤小豆汤主之。”此方本治疗表证期间，湿热瘀于里之黄疸[2]，然与该患儿水肿病机相同，故以此方变化用之。潘月丽认为治“风水”不离风药[3]，加升散之蝉蜕一则散风利咽以驱外邪；二则入肺，宣肺“提壶揭盖”而利小便；三则气薄性升，升举水谷精微而止蛋白下渗。“血不利则为水”，加川芎善行血气而水湿自散。久病入络，加鸡内金一则其为“鸡之脾胃也。中有瓷石、铜、铁皆能消化，善化瘀积……无论脏腑何处有积，鸡内金皆能消之”[4]，以其化肾络瘀血；二则配伍生麻黄、大腹皮、车前子以宣上、畅中、利下，畅通三焦，复其决渎之职；三则味甘能补，助脾运化，配伍诸辛散苦寒药，攻邪不伤正。二诊患儿病情好转，考虑患儿多次因外感导致水肿复发，精微下渗，方选玉屏风散固表实卫以御外邪，佐以升清摄精，利湿驱邪。鸡内金，味甘健脾，配伍泽泻助脾运化药力以消湿滞；配伍白术，使生化有源、气血旺盛以实卫；配伍萆薢以固涩水谷精微；配伍黄芪，借黄芪生升之性，以升精微；一补、一升、一固而止精微下渗。考虑到患儿病史长、用药多，胃气多有所伤，采用间歇用药缓其损伤，待正气自复。

1.2 尿频案 宋某某，女，5 岁，初诊日期：2019 年11 月6 日。尿频1 年。患儿1 年来时常小便频数，多次就诊于各医院，相关检查未见明显异常，未予规范治疗。现小便日行10～15 次，色黄、量多，口渴，大便羊矢球样，日1 次，纳眠可，舌红，苔薄白，脉涩。中医诊断：尿频（脾约证）。西医诊断：神经性尿频。方选麻子仁丸加减。处方：火麻仁15 g，白芍15 g，酒大黄3 g，厚朴6 g，鸡内金9 g，枳实6 g，杏仁6 g，3 剂，日1 剂，水煎200 mL，早晚分服。

2019 年11 月9 日二诊：小便日行7～8 次，大便偏干，上方继用2 剂。

按：热邪客胃，胃强约脾，脾揆度失常，津液但输膀胱，膀胱不约，故小便数；水道不利，谷道不通，故大便难，此为脾约证。《伤寒论》第247 条：“趺阳脉浮而涩，浮则胃气强，涩则小便数，浮涩相搏，大便则硬，其脾为约，麻子仁丸主之。”与麻子仁丸加鸡内金泻胃热、“润大便以制小便”[5]、复脾转输。鸡内金味甘健脾，助脾运化输转津液；本品归小肠经，小肠主液，泌清别浊，通小肠而吸收水谷精微上归于脾，输送部分水液下润肠道；鸡内金还归膀胱经，固约膀胱以藏津液，而除小便数；本品味甘能补，配伍酒大黄、枳实泻胃热而不伤正。

鸡内金为鸡之脾胃，健脾而助运药力，善化瘀积，除有形之实邪常配伍使用，如食积、血瘀、结石、痰浊所致之腹痛泻痢、喉痹乳蛾、牙疳口疮、癥瘕、经闭、紫癜、石淋[6]、水肿等一切瘀滞；归脾、胃经，味甘能补，常配伍白术、山药、玉竹等健脾、益胃药治疗脾胃虚弱所致之小儿疳症、厌食、遗精；通膀胱经，常配伍芡实、益智仁等固涩膀胱，如治疗遗尿、尿频、尿浊、消渴。

2 麦芽

2.1 乳蛾案 孙某某，女，6 岁，初诊日期：2019 年4 月12 日。扁桃体肿大2 月。患儿2 月前发热后遗留扁桃体肿大。现咽痛，口气重，打鼾，纳眠可，小便调，大便干，2 日一行，舌暗红，苔略厚，脉沉弦数。查体：咽红，扁桃体Ⅲ°肿大。中医诊断：乳蛾（瘀热留伏证）。西医诊断：慢性扁桃体炎。方选升降散合桔梗枳壳汤加减。处方：蝉蜕6 g，僵蚕9 g，片姜黄6 g，桔梗9 g，枳壳9 g，熟大黄4.5 g，连翘12 g，生炒麦芽各12 g，甘草6 g，4 剂，日1 剂，水煎200 mL，早晚分服。

2019 年4 月16 日二诊：咽略红，口气重减轻，扁桃体Ⅱ°肿大，上方继用3 剂。

按：《素问·太阴阳明论》言“喉主天气，咽主地气”，咽喉为肺胃之门户，呼吸、水谷之道。患儿饮食不节，积而化热生瘀酿痰，瘀热互结伏于内，蓄势待发。风热外袭，引动伏邪，循肺胃经上冲咽喉，风热痰瘀搏结咽喉，发为乳蛾。药后外邪虽解，伏邪仍在，故见喉核红肿。与升降散合桔梗枳壳汤加减，以宣透怫郁之热，散逆浊结滞之痰瘀，通达上下内外。小儿肝常有余，肝经上入颃颡，本案用生麦芽，一则取其生于春，成于夏，得木火生升之气，以透散怫郁之热，配苦寒之连翘清肝经郁热，一清一散，一升一降，分消郁热而不凉遏；且本品味咸，归肝经，行上焦滞血[7]，配辛温之片姜黄、苦寒之连翘使瘀血得行。麦芽归脾胃经，炒香，行气消食之力增，配大黄除胃中积热，又可使瘀血从大便而去。诸药配伍，瘀热得清，肿消结散。

2.2 紫癜案 吴某某，男，12 岁，初诊日期：2020 年1 月2 日。紫癜反复发作3 月。患儿3 月前无明显诱因出现腹痛，双下肢瘀点，就诊于某县中医院，诊为“过敏性紫癜”，予激素治疗，期间病情反复。现双下肢可见散在大小不等的暗红色瘀斑瘀点，伴瘙痒，无腹痛，无关节痛，偶咳，白黏痰，纳眠可，小便调，大便黏，日1 次，舌红，苔厚腻，脉滑数。辅助检查未见明显异常。中医诊断：紫癜病（湿热阻络证）。西医诊断：过敏性紫癜。方选越鞠丸加减。处方：苍术12 g，香附9 g，焦栀子12 g，神曲15 g，白术12 g，水红花子12 g，桔梗9 g，威灵仙12 g，麦芽12 g，甘草6 g，5 剂，日1 剂，水煎服400 mL，早晚分服。连用3 d，停1 d，再用2 d。

2020 年1 月9 日二诊：未见新起瘀点，双下肢散在陈旧性瘀点，无瘙痒，无咳，偶有腹痛，二便调，上方加延胡索9 g，4 剂。

按：湿热阻络则血溢脉外，郁于肌肤，发为紫癜。患儿紫癜反复发作，病程长，丹溪云“诸病久，亦皆有郁”，湿邪阻滞则气机不畅，湿凝为痰；血溢脉外，“是离经之血……亦是瘀血”[8]。瘀血贯穿疾病发展的始终[9]。病机以湿热为主，兼有气滞血瘀痰凝，以越鞠丸加减解诸郁。因证以湿热为主，重用苍术、栀子为君，苍术祛热中之湿，栀子清湿中之热，二者配伍则湿祛热清。方中神曲由白面、杏仁、赤小豆、青蒿、苍耳、红蓼发酵而来，得诸药之气可祛湿散热；发酵制曲，气味甘温，能健脾和胃，助运药力且防栀子、水红花子苦寒败胃。加走窜消克之威灵仙除积湿停痰、血凝气滞；加苦咸寒入血之水红花子清血分湿热，散血中瘀滞。加生麦芽，取其入肝经，得生发之性，助肝疏泄，条达气机，气行则湿化，气畅则血行，又助香附行气活血，助水红花子利湿活血；生麦芽入脾经，善消化，湿易困脾，配伍白术，健脾助运，既能化已生之湿，又能实脾土以杜生湿之源，且固护正气，使诸辛散苦寒药驱邪无凉遏攻伐之虞，邪去不伤正。

麦芽，得木火生发条达之气，善行气血，生升熟降，归肝脾胃经。生者生升之性强，入肝而助肝疏泄，入脾而健脾助运，又能宣散怫郁。治疗肝气不疏之失眠，乳少，乳房胀痛，胁痛，月经不调，崩漏；食积之脘腹胀满，食欲不振，呕吐泄泻，疳积；瘀热留伏之乳蛾、紫癜。《本草害利》谓：“熟腐五谷，消导而无停；运行三焦，宣通而不滞。”炒麦芽，消导力强，破血消痰散气，回乳，治疗癥瘕气结，乳胀不消，奶乳不收，食积；性降，主下气，堕胎。焦麦芽焦苦入心，性甘温，补心阳[10]，治疗心阳虚之失眠、心悸怔忡、胸痹等。

3 莱菔子

3.1 哮喘案 蒋某某，男，3 岁，初诊日期：2019 年4 月11 日。咳嗽、喘促1 d。患儿1 天前受凉后出现咳喘。现咳嗽，气促，喉中痰声辘辘，夜甚，汗多，纳眠差，小便调，大便3 日一行，舌淡红，苔白滑，脉浮缓。既往多次喘息史。查体：三凹征（+），双肺呼吸音粗、可闻及哮鸣音。胸片示：双肺纹理增粗。中医诊断：哮喘（风寒袭表，痰饮留肺证）。西医诊断：支气管哮喘。方选桂枝加厚朴杏子汤加减。处方：桂枝9 g，白芍9 g，甘草6 g，大枣（擘）3 枚，生姜3 片，厚朴9 g，炒杏仁6 g，炒莱菔子12 g，炒地龙6 g，4 剂，日1 剂，水煎服100 mL，分3 次服。

2019 年4 月15 日二诊：患儿喘促消失，晨起咳嗽，白黏痰，纳欠佳，眠可，二便调。方选三子养亲汤合二陈汤加减。处方：苏子9 g，炒莱菔子12 g，炒芥子6 g，陈皮9 g，清半夏6 g，炒杏仁6 g，桔梗6 g，炒地龙6 g，炙甘草6 g，3 剂。

按：李用粹指出“哮即痰喘之久而常发者，因内有壅塞之气，外有非时之感，膈有胶固之痰”。肺主气，朝百脉，肺病则气行不畅，血行必瘀，是以“气郁-血瘀-痰凝”是哮喘难愈的病机[11]。患儿素有喘疾，外邪引发痼疾，内外合邪，哮喘发作。《伤寒论·辨太阳病脉证并治》第18 条曰：“喘家作，桂枝汤加厚朴、杏子佳。”与桂枝加厚朴杏子汤加炒莱菔子、炒地龙解肌散风，降气平喘，活血消痰。炒地龙，性善走窜，入肺经，活血通络，解痉平喘。“病痰饮者，当以温药和之”，炒莱菔子味辛性温，能温化痰饮，“寒者热之”，配伍桂枝、生姜温通肺经，散寒化痰；且本品性降、归肺经，配伍厚朴、地龙，降气平喘，使痰随气消，血随气行，一身之津血随气而顺。“肺与大肠相表里”“魄门亦为五脏使”，炒莱菔子能肃肺气、降胃气、通肠道，配伍炒杏仁、厚朴以助魄门正常启闭，使谷道通而气道、水道利。莱菔子炒用，芳香醒脾和胃，助运药力而不伤脾胃。二诊表证已去，寒痰留肺，以三子养亲汤合二陈汤加减温化寒痰，调畅气机。

3.2 鼻渊案 孙某某，男，6 岁，初诊日期：2020 年1月5日。鼻塞、流涕半月。患儿半月前感冒后遗留鼻塞，流浊涕，受风加重，偶有前额痛，口气重，手足心热，纳差，平素挑食，眠欠安，小便调，大便干，舌红，苔白厚，脉浮滑。中医诊断：鼻渊（脾胃湿热证）。方选泻黄散合苍耳散加减。处方：栀子6 g，藿香12 g，石膏15 g，苍耳子9 g，白芷9 g，辛夷（包煎）9 g，薄荷（后下）6 g，细辛3 g，黄芩9 g，炒莱菔子9 g，皂角刺6 g，4 剂，日1 剂，水煎服200 mL，早晚分服。

2020 年1 月9 日二诊：鼻塞流涕减轻，遇风发作，无前额痛，纳眠可，舌淡红，苔薄白，二便调。方选玉屏风散合苍耳散加减。处方：白术12 g，防风6 g，黄芪12 g，苍耳子9 g，白芷9 g，辛夷（包煎）9 g，炒僵蚕6 g，蝉蜕6 g，炒莱菔子9 g，乌梅9 g，3 剂。

按：《素问·气厥论》曰：“鼻渊者，浊涕下不止也。”肺开窍于鼻，足阳明胃经起于鼻之交頞中，“肺手太阴之脉，起于中焦”，患儿食积脾胃，蕴热生湿，脾胃湿热，则清气无以上注而肺气虚，卫外功能减弱，风邪外袭，内外合邪，阻滞气机，浊阴上逆，而作鼻渊。《保婴撮要》言：“手足并热，作渴饮水者，脾胃实热也，用泻黄散。”故与泻黄散合苍耳散加减以泻脾胃积热，散风祛湿通窍。加细辛，辛温，归肺经，通九窍，散风祛湿通窍；皂角刺头尖锐，性善开泻，通关开窍，消肿排脓祛湿；炒莱菔子性降，归肺胃经，可降太阴逆气，泻阳明湿浊，使气顺浊降，配伍石膏、藿香、栀子又可清脾胃积热。“胆移热于脑，则辛頞鼻渊”，莱菔子配伍苦寒清肃之黄芩、栀子，清肺胆湿热，且清肠腑。本例于诸多升散之品中配伍降气之莱菔子，升降相因，而使清升浊降，且炒莱菔子芳香醒脾，助运药力而不伤胃气。二诊，患儿脾胃湿热实象已清，以玉屏风散合苍耳散健补脾肺实卫兼以祛风。

莱菔子，辛平，归肺脾胃经，长于利气治痰，消食除满。气机不畅、津液输布失常、食积胀满常配伍。如食积之腹胀腹痛、泻痢便秘，痰湿咳嗽、哮喘。《医学三字经》言“气道调，江河决，上窍通，下窍泄”，莱菔子调气道以通下窍，能疗癃闭、便秘；“胃络通心”“气行则血行”，莱菔子行气祛瘀化痰，配伍半夏、红花等治痰瘀互结之胸痹心痛[12]；《本草纲目》言莱菔子“生能升，熟能降”生用辛散疗风寒疮疹，炒用降气通二便、消痞块、祛瘀回乳[13]。

综上，潘月丽教授治疗小儿疾病首重脾胃功能，常辨证配伍消食药，既恢复脾胃升降纳化功能，又能助运药力、对症治疗。小儿脏气清灵，随拨随应，因此治疗时，消食药剂量不必过大，一般鸡内金3～9 g，麦芽6～12 g，莱菔子6～12 g。《幼幼集成》言“消食之剂过则平地反成坎矣”，因此消食药不可长期使用，常配伍白术，党参，黄芪等健脾之品，使邪去不伤正。