基于以方测证理论探讨亡阳证动物模型的建立与评价

徐敬娅，马欣雨，赵佳鹤，段婷婷，张春蕾，李宝龙*

（1.黑龙江中医药大学，哈尔滨 150040；2.黑龙江中医药大学佳木斯学院，黑龙江 佳木斯 154007）

亡阳证为临床危重证候，主要表现为体内阳气极度衰微而欲脱，是以冷汗、肢厥、面白、脉微等为主要表现的危重证候。亡阳常见于阳虚到阳衰并进一步发展，但亦可因阴寒之邪极盛而致阳气暴伤，或因大汗、失精、大失血等阴血消亡而阳随阴脱，或因剧毒刺激、严重外伤、瘀痰阻塞心窍等而使阳气暴脱。目前中医动物模型研制方法主要有复制的现代医学病理模型、中医病因动物模型和病证结合动物模型3 种，其中病证结合方法建立中医证候动物模型占六成[1-2]。评价中医动物模型方法有正向思维“四诊分析”和逆向思维“以方测证”（又名以药测证），两种方法单独或者联合使用[3]。既往关于“亡阳证动物模型”研究较少，为寻求亡阳证中医动物模型的方法，通过数据库搜索资料，用“病证结合”和“中医病因对应”的造模方法筛选亡阳证动物模型参考，再用评价中医动物模型的方法“以方测证”反证，最终筛选出一定程度上可用于参考的亡阳证动物模型。

1 思路和方法

1.1 基于“病证结合”理论筛选与亡阳证体征表现相对应西医疾病模型 西医的“病”和中医“证”相结合即为“病证结合”。采用现代医学病因复制疾病动物模型，令动物模型具有西医疾病特征，通过中医病因复制证候动物模型，令动物模型具有中医证候特征；病证结合动物模型综合现代医学病理学模型和中医证候模型两方面共同的因素和特点，使模型动物同时具有西医疾病和中医证候特征[4]。亡阳证是一个中医证候，而一个证候是一个或多个疾病在人身体表现出相同病理变化的一个阶段，亡阳证是体内阳气极度衰微欲脱或暴脱的阶段，是以冷汗、肢冷、面白、脉微等为主要表现的危重证候[5]，其中，以汗出不止为主症。亡阳证是由于一种或多种病因造成体内阳气暴脱而导致的，阳气具有温养组织脏器、维持生理功能和固卫体表功能，阳气突然衰竭，固卫体表功能失效，汗水失去阳气的固摄而汗出不止。亡阳证的证候在古代各医家描述中有些许偏差，但汗出不止为亡阳证首位体征，如《伤寒论·辨少阴病脉证并治》：“病人脉阴阳俱紧，反汗出者，亡阳也。”《医略六书·杂病证治》：“亡阳汗者，每每病笃虚极之人，多有头面汗淋，口鼻俱冷，而手足青色，气促不止者，急宜温补以追欲绝之阳。”《杂病源流犀烛·诸汗源流》：“汗多不止，真阳亡脱，名曰亡阳。”其次，四肢厥冷在临床与冷汗不止皆为亡阳证的重要体征表现[6]，以及其他伴随体征如脉搏微细（外周血压下降）及神志症状如烦躁、昏迷等。综上，根据医案及临床记录总结[7-8]亡阳证的典型体征为冷汗不止、四肢冷、血压下降（脉微细）；非典型体征为神智昏迷，口唇青紫等。中医证候动物模型是用动物复制出与人类疾病症状和病理改变相同或相似证候的实验对象[9-10]，亡阳证的中医动物模型应与亡阳证在人身上体现的体征对应，即研制出有人亡阳阶段体征表现的动物模型。

根据人亡阳证的三个典型体征：冷汗不止，四肢冷，血压下降，查阅文献，这三个体征表现的疾病或病理生理变化阶段为脓毒血症休克、失血性休克、心源性休克。

1.1.1 脓毒血症休克 脓毒症休克为脓毒血症的危重阶段。王庆等[11]研究认为脓毒性休克属于“厥证”“脱证”范围。而张淑文[12]根据临床观察将脓毒症危重休克期归为厥脱证，而其归于厥脱证是见患者面白、肤冷、汗多、脉细数或微欲绝，这些体征属于厥脱证中的阳气欲脱类别，即厥脱证中属亡阳证分类的。周学平等[13]认为，阳脱证是中医厥脱症中的危重证，阳脱证的体征和病因病机都与亡阳证高度相似，很难区分，甚至治疗阳脱的治法及方剂都为亡阳证验方参附汤。

1.1.2 失血性休克 失血性休克缺血性缺氧期（代偿期）病人的临床表现为面白、肢端冰冷、出冷汗、低体温、脉搏细速、脉压降低、尿量减少、烦躁不安[14-15]。操良玉[16]将大失血造成患者突然昏厥，冷汗、肤凉、面色苍白、肢颤、呼吸微弱、脉芤或细数无力归为厥脱血虚厥，而亡阳的病因也有津液过耗而阳随阴泄，最终阳气外脱导致亡阳。张敏思等[17]认为，失血性休克属中医厥脱，治当回阳救逆、益气固脱，按亡阳证处理救治患者可取得成效。石莹、刘羽等[18-19]认为参附汤对应“回阳救逆，肢冷，大汗”之阳脱证候，这些表现类似于现代医学的休克，以参附汤治疗失血性休克患者，疗效明显。

1.1.3 心源性休克 心源性休克患者临床表现为心慌、心悸、烦躁不安、皮肤苍白、出冷汗、肢体湿冷、血压下降、胸闷、呼吸困难等[20]。曾海等[21]临证发现，心源性休克患者发病后可不同程度地出现四肢厥冷、大汗淋漓、烦躁不安、神志迟钝或昏迷等亡阳证表现，以亡阳证辨治，效果显著。莫佳瑶等[22]临床发现，心肌梗塞合并休克患者体征均为大汗，肢冷脉弱，心音低，心律失常及神智异常，将其归于中医厥证（虚证）范畴，以亡阳证回阳救逆、益气固脱之法，予参附汤治之，患者起效快，疗效显著。范同心等[23]诊治心源性休克患者伴冷汗湿衣，四肢厥冷及脉微欲绝症1例，诊为厥证元阳虚脱，用亡阳证验方参附汤治疗后血压上升，体温和脉搏恢复，效果较好。另数据库可搜索部分用亡阳证验方参附汤治疗心源性休克有效临床案例，但没有记录患者体征来比较能否对应亡阳证体征，不加列举。

综上，符合中医亡阳证体征，且有相同体征表现的西医疾病对应“脓毒血症休克，失血性休克，心源性休克”，但西医疾病动物模型是否成功制造多以仪器检测的指标变化来判断，鲜有查到动物体征描述。因此，为了更精确查到中医亡阳证动物模型的参照模型，用中医传统病因法再次筛选。

1.2 “中医病因对应”的造模方法及“以方测证”理论筛选亡阳证动物模型 亡阳证病因较复杂，归纳为阳虚日久突然衰竭，寒邪剧烈至阳气暴伤，或因大汗、大失血等阴血消亡而阳随阴脱，或因剧毒刺激、严重外伤、瘀痰阻塞心窍等而使阳气暴脱。把造成病证的病因用于实验动物上，从而使实验动物产生和人病证相似的体征表现，是中医动物模型建立中的常用方法，即用传统病因来建立中医证候动物模型。有研究者[24]根据阴虚病因“暴怒伤阴” 激怒大鼠建立肝肾阴虚模型，乔天阳等[25]报道多种虚证中医模型用中医病因方法。亡阳证的病因和三种休克制造的西医动物疾病模型的方法相比较，如果有与亡阳证病因相似的造模方法，该动物模型为亡阳证参考模型的可能性提高，筛除部分造模方法与病因不匹配的动物模型。如由革兰氏阴性菌产生的脂多糖引起的脓毒血症的危重阶段脓毒症休克，病毒细菌感染人体在中医辨证中属外邪入侵，而亡阳证的病因之一为外邪剧毒刺激使阳气暴脱，脓毒症休克SD 大鼠造模方法之一为静脉注射脂多糖[39]，属于亡阳证病因中外邪剧毒刺激因素，该造模方法符合亡阳证中医病因。

中医“以方测证”即根据方剂的功效，推测方剂对应证候的属性[26]，“以方测证”应用于中医证候动物模型建立，根据预设证方剂治疗的证候制造该证候的假设模型，假设模型用方药处理并进行观测，用统计学方法分析后确认方药对假设动物模型有关的异常指标有效，据此来判定该假设模型为方药的预设证模型[27]。中医古籍及中医医案中记载参附汤是应用最多且对诊断为亡阳证的病人有明显疗效的方剂，是亡阳证的经典对证方药，参附汤古籍描述其功效“补阳气、救暴脱”即回阳救逆。以参附汤为方药，用“以方测证”方法查找亡阳证可能的参考模型。探究参附汤功效而制造的动物模型中，如果参附汤对该疾病动物模型的疾病有改善，那么可以在不确定动物体征表现的情况假设该动物模型之所以有改善，是参附汤回阳救逆的作用起效果，而反推该动物模型为阳气暴脱的证候。以方测证的方法筛选已经通过体征和亡阳证建立起联系的三种休克模型，实验结果为参附汤可改善休克动物模型的异常值标的动物模型及造模方法，作为亡阳证动物模型的参考。

2 亡阳证动物模型筛选结果

用以上的步骤方法，筛选出亡阳证动物模型，见表1，表2。

表1 大鼠动物模型

表2 其他动物模型

3 讨论

为探寻符合中医证候特征的亡阳证动物模型，本文基于以方测证理论，第一步“中医证型通过体征对应西医疾病并搜索相关西医动物模型”，第二步“观察西医疾病动物模型的造模方法，分析西医疾病造模方法能否对应中医证型病因”，第三步“用中医证型的典型方药筛查对应的西医疾病相关实验，选择实验结论为方药可以改善对应西医疾病动物模型异常数值的部分”，最终筛查出可用于制造亡阳证动物模型的造模方法。其中第三步“以方测证”法为关键的一步。而评定中医动物模型两种常见方法之一观察实验动物造模后的中医四诊表现，因为鲜有亡阳证动物模型，资料中缺乏相关动物行为学观察。那么“以方测证”法就为评定用病证结合和病因查找筛选出的动物模型是否为亡阳证动物模型的“金标准”。有研究者质疑“以方测证”方法，认为该方法有不可行之处，用“以方测证”理论，复制了一个动物模型为未知证型，已知甲方剂对X 证型有效，甲方剂对未知证型有效，那么未知证型不一定是X 证型，甲方剂或许也对Y 证型有效[51]，另有研究者从逻辑的角度提出“以方测证”的可靠性建立在方与证属于“一一关系”即方剂只与一证有关系，能排除方剂治疗其他证的情况，而实际应用中不少经方是多功效的且在临床治疗中所治疗的病证不断增加，与证属于“一多关系”[52]。参附汤与证型亡阳证不是严格的“一一关系”，参附汤在古籍及临床记载多用于亡阳证，但也有记载如《景岳全书》中参附汤可用于脾肾虚寒，泄泻、腹痛、阳痿等证[53]；参附注射液作为中成药在临床应用广泛对循环系统、呼吸系统、血液系等统均有一定改善作用[54]，有些用参附注射液治疗的病证无法归类到亡阳证，如临床有应用参附注射液治疗肺癌气虚证[55]。因此参附汤及参附汤注射液和亡阳证不是严格意义上的方与证“一一关系”，但本文中筛选亡阳证动物模型用了“以方测证”法，并不因为参附汤除亡阳证外还可能对应其他证而没有价值。文中用“以方测证”法是在先用“病证结合”和病因筛选出的动物模型基础上再次筛选的方法。“病证结合”法找到的用来参考的三种休克模型，根据临床四诊和病因，部分可归类于亡阳证，而“以方测证”用参附汤，也是在医案临床中证实参附汤对亡阳证有明显疗效，参附汤治疗的证型中肯定有亡阳证。用“病证结合”法和中医病因筛选后的三种休克动物模型看做一个集合A，“以方测证”法筛选出的中医证型不确定但参附汤治疗有效的动物模型看做一个集合B，集合A 与集合B 的交集部分就是亡阳证动物模型（A ∩B：亡阳证动物模型）。

亡阳证动物模型的制造方法，直接从中医角度出发从亡阳证病因之一“大汗、大失血等阴血消亡而阳随阴脱”拟定实验，使实验动物大量失汗或失血，让实验动物产生亡阳证体征“冷汗肢冷血压骤降”，再用亡阳证的方剂作用于实验动物看体征表现有无好转，但无参考时可能会加大试验次数，造成一定实验动物浪费以及实验时间延长。中医动物模型稀少的中医证型可以参考与其病因病机的相似其他中医证型的造模方法，如“亡阳证”与厥脱中的“阳脱”病因病机方药都相似，但是有时相似的中医证型能查到的中医动物模型也寥寥无几。不同的中医证型制造动物模型方法不尽相同，动物模型的成功制作还在于实践，进行实际操作制作出动物模型后，动物模型表现出相关中医证型的体征表现且该中医证型的治疗方剂对动物模型的病理状态有改善，相关实验数据达到一定指标，该中医动物模型才属于研制成功。