王道成基于阴阳学说治疗心衰病经验

汪满意，王道成，严士海，马小东，薛 刚，屈长宏，鲁月凤，殷 俊，徐盛颖，王月琴

（1.扬州大学医学院，江苏 扬州 225009；2.南京中医药大学扬州附属医院心血管内科，江苏 扬州 225009；3.江苏省中医院，南京 210029）

近年来随着人口老龄化，患有老年基础心血管病的人群较多，慢性心力衰竭（chronic heart failure，CHF）的发病率显著提高[1]。本病中医称之为心衰病。导师王道成教授是南京中医药大学首届名中医，全国名中医王少华学术经验继承人，江苏省第三批老中医药专家学术继承指导老师，从医35 年，在中医防治心衰病的长期临床实践中积累了丰富经验，临床疗效确切，现将王道成基于阴阳学说辨治心衰病的临床经验总结如下。

1 从阴阳学说论心衰病病因病机

《内经》提出“心主藏神”“心主血脉”“心藏脉，脉舍神”，结合血乃奉养脏腑、形体与精神的基本物质[2]，王道成认为心衰病病位在心，与他脏密切相关，心病则血脉与神志俱病。《素问·调经论篇》：“夫邪之生也，或生于阴，或生于阳”，常人以“阴平阳秘”为正常状态，阴阳失衡则百病生。王道成认为心衰病的整个病程可分为3 阶段，初期心气虚为其始，继而发展为心阳虚，终末期则阴阳俱虚，同时阴虚亦可作为伴随症状出现在任一阶段。气虚则气血津液运行无力，阳虚则阴胜，继而产生属阴者之病理产物：瘀血与水饮。故言本病虚为本标为实，虚实交杂，阴阳渐变。

1.1 气虚为本，病之始也 《灵枢·禁服》述：“审察卫气，为百病母，调诸虚实，虚实乃止。”王道成认为心衰病始于宗气虚，表现为活动后乏力、气短、心悸等气虚症状，即《素问·逆调论篇》中云：“若心气虚衰，可见喘息持续不己。”宗气乃自然清气与水谷精微之气聚于膻中而成，起助心行血之效。若肺脾之气亏虚，则宗气不足，气血运行无力，心失濡养，此乃心病之初。

1.2 气虚及阳，病进标志 “气虚为阳虚之渐，阳虚为气血之极”，病久机体逐渐在气虚基础上转为阳虚之态。王道成认为，由气虚转为阳虚者乃心衰病进之标志。阳虚阶段主要病位在心、脾、肾。初为气血虚弱，脾阳不足，可见面色㿠白、形寒肢冷；渐损心阳，畏寒肢冷，大汗淋漓，甚至心肾阳气俱虚，则四肢厥冷、小便不利、面目肢体浮肿。

1.3 阴虚为变，伴随病程 阴虚可作为伴随症状出现在心衰病的任一阶段，究其因，是为气虚日久阴津化生失常则阴虚，或合并消渴、眩晕等阴虚之病，或重用温燥之药而耗津，况“人年四十，阴气自半”，因此气阴两虚乃常见于心衰病病程中。病至终末期阳损及阴，可出现阴阳两虚。王道成强调，心衰病虽以阳气亏虚为基础病理变化，但不可一味益气温阳，应注意机体阴虚之变。

1.4 阳虚阴盛，瘀水为结 《素问·阴阳应象大论篇》述：“阳化气，阴成形”，阳虚则阴胜，故易生有形之阴邪。因心主血脉，阳气虚无力推动血液运行则易形成瘀血，心衰病后期心肾阳气俱虚则以水饮为主；然而瘀血与水饮互结可进一步阻遏阳气的温煦与推动作用，因此虚实互为因果，加重病情。心衰病之病理因素主要以瘀血与水饮为主，阳气亏虚乃其主要推动因素。

2 从阴阳学说论心衰病辨治

2.1 益火之源，以消阴翳 “益火之源”主要以益气温阳为主，“阴翳”主要指虚寒症状以及有形之阴邪（瘀血、水饮）。心衰病总属本虚标实，以阳气亏虚为本，瘀水为标，治当益气温阳，活血利水。然而临床上患者的病情具有复杂性，在心衰病不同阶段，益气温阳当有所侧重不同。心衰病初期当以补益心气为主，治当重用黄芪、党参、人参等补气药，其中人参主要应用的是性温之红参；气虚则血行不利，故可适当配以活血药，如生蒲黄、丹参等。气虚及阳阶段，在补气基础上注重扶阳，主要表现为心脾肾阳虚，临证需辨证选药：心阳虚为主常用桂枝以通阳气，脾阳虚为主可用白术、茯苓等健脾之药，肾阳虚者则需在益气温阳基础上加用利水之药，如泽泻、车前草等。王道成认为此阶段虽然肢体水肿明显，乃虚人之体，切不可妄用峻下逐水之法。王道成临床很少大量应用肉桂、附子等大辛大热之属，认为长期应用易温燥伤阴。

2.2 阴中求阳，以平为期 《景岳全书》云：“善补阴者，必于阳中求阴，则阴得阳升而泉源不竭。”王道成在应用益气温阳之法时，必辅以滋阴药，如麦冬、北沙参、玉竹、山萸肉等。“孤阴不生，独阳不长”，《景岳全书》亦载：“火为水之主，水即火之源，水火原不相离也”，王道成认为将阴阳互根互用理论应用于补法往往能获得意想不到的效果。治疗心衰病应用滋阴药，一方面取阴中求阳之效，另一方面阴虚证往往在本病整个病程中相伴出现，滋阴法需辨证合理运用。

2.3 因时制宜，天人相应 “四时阴阳者，万物之根本也”，王道成常言治病需“谨察阴阳所在而调之”，除辨人体病机之阴阳外，据自然四时之阴阳而调之亦非常重要，正如《素问·阴阳应象大论》所述“治不法天之纪，不用地之理，则灾害至矣”。心衰病以阳气虚为本，阴邪盛为标。《素问·六节藏象论》认为心与夏气相通，此时心阳最盛，因此此时乃祛除痰瘀之标最好时机，祛邪不易伤本，且夏日阳气盛，痰瘀较其他季节更易消除。王道成常于夏日应用化瘀祛痰药多于冬日，夏日常用葶苈子、猪苓、泽泻、丹参、桃仁、红花等药直接祛标。冬日阴气盛则以扶正为主，常用红参、黄芪、党参、干姜、桂枝等温性药。

2.4 心神同治，阴阳相交 心衰病患者常有心悸胆怯、汗出、情绪低落或不宁、急躁、易怒善哭、夜难寐等症状。《黄帝内经》认为“心主血脉”“心藏神”，心为“五脏六腑之大主，精神之所舍”。现代医学将心理疾患伴心血管疾病称为“双心”疾病[3]。王道成在治疗双心病时活用经典，常用安神定志丸镇惊安神；桂枝加桂汤振奋心阳，温阳通脉；柴胡汤类疏郁理气；桂枝甘草龙骨牡蛎汤以温补心阳、潜镇安神等。并非把治心神的方药简单叠加，而是仔细辨证，同时强调生活调护、寄情养志。

2.5 善用药对，阴阳相伍

2.5.1 丹参--檀香 《本草纲目》谓：丹参为“手少阴、厥阴血分药”，善“活血，通心包络”。药理研究表明丹参可通过延长PT、APTT 和TT，来改善患者的血液高凝状态[4]。檀香辛温，入气分，《本草备要》评价其“利胸膈，为理气要药”。王道成认为心衰病患者大多以本虚为主，不适合以大剂量理气药散气，“气为血之帅，血为气之母”，故常用小剂量檀香（3 g）专供疏通气滞，配大剂量丹参（10 g）活血化瘀，二药合用，取丹参饮之意，气血双调，以活血为主，兼以理气。

2.5.2 白术--泽泻 心衰病患者伴有头目眩晕多由于湿浊不化，上逆头目引起，此正如丹溪所言“无痰不作眩”，王道成临证时常加用白术配泽泻以燥湿利水。白术归脾、胃经，《名医别录》言其“主风眩头痛，消痰水，逐皮间风水结肿”。历代医家创制五苓散、真武汤、苓桂术甘汤均重用白术逐水湿，定眩晕。《景岳全书》认为泽泻长于渗入去湿，故能行痰饮，使湿邪从小便而去。现代研究也发现此配伍对于心衰患者疗效显著[5～7]。王师常用白术合泽泻健运与渗湿共奏，攻补兼施，升清降浊，一阴一阳，药简而力彰。

2.5.3 黄连--肉桂 多用于心衰病伴有夜寐差，证属心火亢于上、肾阳衰于下之心肾不交证者。《本草新编》言“凡人日夜之间……水火两交……黄连与肉桂同用，则心肾交于顷刻，又何梦之不安乎！”《本草经解》认为黄连“入足少阴肾经与手少阴心经”，其性苦寒善清心泻火；肉桂温热，《本草经疏》言其可“入手足少阴、厥阴血分”，长于和心血，引火归源。王道成临床中常用黄连5 g 配肉桂3 g，肉桂使肾中之阴得以气化而上济于心，黄连驱心阳（即心火）下降而交于肾阴，二药合用，一阴一阳，寒热并用，取交泰丸交通心肾之意。研究发现交泰丸对心肾不交型失眠确有疗效[8-9]。

2.6 长于膏方，统调阴阳 王道成认为膏方乃治疗心衰病的良好选择，其补虚作用及复方组合、多靶点治疗特点适合心衰病患者固本培元治疗。然补虚亦需有倚重，以达标本兼顾、统调阴阳之效。膏方治疗心衰病的特点主要是辨证补虚、顾护脾胃、标本兼治。心衰病以气虚为基本病机，常重用黄芪、太子参、党参之类，在益气基础上辨阴阳虚实以加减：阳虚明显者配伍红参、桂枝等；气阴两虚者应用生脉散加减，常加黄精、玉竹、石斛等滋阴药气阴双补；水饮明显者五苓散、苓桂术甘汤加减；瘀血明显者配以丹参饮、桃仁、红花活血化瘀。然膏方若过于滋补常易滋腻碍脾，常以六曲、砂仁等行气健脾。

3 经验方芪参益气活血方

王道成基于对心衰病基本病机的认识，在临床实践中常以自拟方剂“芪参益气活血方”为基础方治疗心衰，已有临床试验研究表明芪参益气活血方配合常规西药治疗扩张型心肌病慢性心力衰竭气虚血瘀证患者能明显改善其临床症状及心功能分级[10]。其具体药物组成为：炙黄芪、红参、麦冬、山茱萸、生蒲黄、海藻、路路通和桂枝[10]。方中炙黄芪、红参共为君药，二者均为性温之补气要药，“黄芪补表气，人参补里气”，而炙黄芪、红参较黄芪、人参温性更强，共奏益气温阳之效。现代研究表明，黄芪甲苷为黄芪的主要活性成分，其具有强心降压、利尿等作用[11]，而红参亦具有延缓心力衰竭进程的药理作用[12]。麦冬、山茱萸为臣药，平补阴阳之山萸肉与清心润肺之麦冬共敛心阴、清心热。上药君臣相须，调补阴阳。路路通、生蒲黄、海藻共为佐药，路路通“能搜逐伏水”，蒲黄“凡生用者则性凉，行血而兼消”，生蒲黄具有化瘀、利尿之效，海藻“利水道……泻水气”，三药合用则化瘀、利水之功倍增，瘀水除则脉道畅。桂枝温通经脉，助阳化气，作使药。纵观全方具有益气温阳、活血利水、调和气血阴阳、标本兼治之功效。此方以益气、活血、利水为主要功效，具有调补阴阳之能，在临床应用中需辨清阴阳寒热而用之，阳虚明显者，加用淫羊藿、干姜、肉桂等，阴虚明显者加北沙参、丹参、百合等滋阴药。

4 病案举例

患者，男，74 岁，2020 年5 月7 日初诊。主诉：反复心慌胸闷10 年，再发伴气喘、头晕1 月。患者10 年前因胸闷发作被诊断为“冠心病 阵发性心房颤动”，平素服达比加群酯、立普妥，病情时有反复。1 月前无明显诱因慌胸闷再发，住院治疗好转后出院。刻下：心慌胸闷时作，活动后气喘头昏乏力明显，纳寐尚可，二便尚调。舌质紫暗，苔薄白，舌下脉络迂曲青紫，脉细虚无力。既往有“胃恶性肿瘤（低分化腺癌）”病史，行胃全切术并予术后化疗治疗。辅助检查：动态心电图：1）窦性心律，平均心率每分钟97 次；2）房性早搏，伴短阵房速11 阵；3）频发室性早搏，伴见短阵室速13 阵；4）通道2、通道3 见明显ST-T改变，ST段压低约0.05～0.1 mV，T波倒置。心脏彩超：1、左心功能减退，左室增大；2、中度二尖瓣及主动脉瓣反流、轻度三尖瓣反流；EF：28%，NT-proBNP：960 pg/mL。中医诊断：心衰病，气虚血瘀证；西医诊断：1）冠状动脉粥样硬化性心脏病，稳定型心绞痛，心功能Ⅲ级。2）心律失常，阵发性房颤，房性早搏。3）胃低分化腺癌术后化疗后。治法：益气温阳、活血利水。处方：炙黄芪60 g，红参20 g，麦冬10 g，山茱萸10 g，生蒲黄10 g，海藻10 g，路路通10 g，桂枝10 g。日1 剂。14 剂，早晚水煎服。

2020 年5 月21 日二诊：患者诉心慌、胸闷、气喘症状较前减轻，近日脘腹重坠，矢气增多，舌质暗，苔薄白，舌下络脉迂曲，脉沉细无力。前方加柴胡根3 g，升麻6 g。14 剂，早晚水煎服。

患者2 周复诊1 次，病情稳定，均在前方基础上加减。七诊，症状较前明显好转，无胸闷、心慌，活动后气喘，复查心脏彩超：1）左心功能减退，左室增大；2）轻度二尖瓣、三尖瓣反流，中度主动脉瓣反流；EF：35%。NT-proBNP：370 pg/mL。加北沙参10 g，石斛10 g，玉竹10 g，14 剂。后患者续服中药，病情平稳。

按：本案患者病程日久，兼有胃恶性肿瘤术后化疗病史，整体机能低下，脾胃虚弱，气血生成无源，正气亏虚。气虚日久，气血津液运化失司，瘀水互结。治当标本兼顾，以芪参益气活血方加减，急则益气温阳、活血利水为主。二诊脘腹重坠，矢气增多，患者化疗后整体机能衰弱，加上心功能减退，乃气虚下陷，故当补中益气，前方加柴胡根、升麻，乃升陷汤之意。坚持口服3 个月中药后，患者症状、体征、及EF、NT-proBNP 较前均改善明显，当在温阳同时辅以益气养阴，后续加用北沙参、石斛、玉竹等滋阴药，以阴中求阳法徐徐恢复阳气。