超声在肺术后围手术期肺不张检测中的临床新进展

2022-01-01张浩张逊孙大强天津市胸科医院胸外科天津300222

中国医疗器械信息 2022年15期

张浩张逊孙大强天津市胸科医院胸外科（天津 300222）

内容提要：胸外科患者进行肺部手术治疗后容易出现各种并发症，围手术期肺不张是导致胸外科患者术后并发症发生的关键因素，还会延长患者的住院时间，提高致残率和病死率。因此，需从肺不张检测及肺保护通气等方面入手，以减少或避免胸外科患者肺术后发生肺不张。肺部超声是一种安全、可行、无创的床旁成像方式，且易于使用，便于对患者的病变情况进行动态的观察，在肺部疾病诊断中应用广泛，也可用于围手术期肺不张的诊断，同时超声可通过可视化指导肺保护性通气，对肺复张进行检测，指导选择最佳的呼气末正压，并结合患者的个体化资料，实施个体化的肺保护通气策略，从而有助于减少肺术后患者肺不张的发生。为了减少肺术后围手术期肺不张的发生，本文综述了超声在肺术后围手术期肺不张检测中的应用。

肺术后肺不张是术后常见并发症，是指肺泡内气体丢失、肺泡塌陷后致使肺体积缩小，由于气道堵塞或者肺组织受到围术期及术中多个因素压迫导致，常发生于肺叶或者肺段，影响了患者的呼吸功能，严重时甚至导致患者出现呼吸困难及呼吸窘迫综合症等，并延长住院时间，不利于患者身体恢复。因此，应采取积极的措施及早发现和预防围术期肺不张。以往多采取X射线和计算机体层成像（Computed Tomography，CT）等影像学检查对肺不张进行诊断。经CT确诊肺不张的准确率为68%，CT为肺不张诊断“金标准”，能够显示肺不张的范围及邻近胸腔的其他病变[1]。与CT检查比较，超声能够在床旁进行实时监测，且操作简单、无放射性，但临床上对于超声诊断肺不张的报道较少。近些年来，学者们对患者围手术期肺不张的评估进行了广泛的研究[2]。研究显示，肺部超声能够准确评估肺部疾病[3]。鉴于此，本研究对超声在肺术后围手术期肺不张检测中的临床新进展进行综述，以预防肺术后围手术期肺不张的发生。

1.肺术后围手术期肺不张的形成机制

围术期肺不张是一种全麻术后的常见并发症，该病具有较高的发生率[4]。肺术后围术期肺不张的形成机制主要包括以下几个方面：①麻醉因素：麻醉药物会对肺泡表面的活性物质产生破坏，在进行机械通气时，肺泡由于反复的开闭，致使肺泡表面活性物质功能明显降低甚至失活，加之局部的表面张力明显增加，使肺功能残气量显著下降，从而导致肺不张[5]。由于肺部手术进行气管内全麻，插管会刺激患者的呼吸黏膜，且由于正压通气和麻醉药的使用，也会对患者的呼吸道上皮产生刺激，使患者产生大量的痰液和分泌物，由于痰液黏稠使支气管出现栓塞，最终导致肺不张。②术中因素：术中操作会压迫肺组织产生肺挫伤，肺不张会导致术中低氧血症，还会致使术后发生肺部不良事件。术中不良体位等也会增加患者腹内压力，提高肺不张的发生率。③术后因素：由于术后未正确掌握咳痰方法，导致肺部切口出现疼痛，影响肺部通气，从而形成肺不张。由于患者并发哮喘，在术后会致使患者肺通气不足，使支气管流速明显降低，导致分泌物不易被排出，容易形成肺不张。术后由于过分的限制液体输入量，吸入氧的流量较大，导致痰液较黏稠，易导致形成肺不张。

围术期肺不张的病理生理机制：肺表面活性物质被破坏，使肺泡的稳定性增加，导致肺泡塌陷，出现肺不张。

围术期肺不张的类型：①压缩性肺不张：在麻醉过程中的患者，由于肌肉松弛取代横膈，并向头端进行运动，使依赖侧的肺胸内压显著增加，致使临近的肺组织受到压迫，从而形成压缩性肺不张。②吸收性肺不张：在全麻过程中，增加供氧会提高氧气的吸入浓度，使肺泡内的氧分压明显增加，提高气体由肺泡转移至毛细血管的速度，并降低肺泡内的氮气分压。随着氮气的不断丢失，增加了氧气的吸收，使肺泡的容积明显减少，从而导致吸收性肺不张。

2.肺超声在围手术期评估肺不张的应用

目前，CT被临床认为是肺不张的诊断“金标准”，CT检查能够直观地反映出肺不张，并指导肺保护通气，但由于具有较高的辐射性和经济成本，对于患者来说，并不适合进行重复检查。近些年来，发现超声能够较准确地发现围手术期肺不张，能够让麻醉医师在术中多个时间节点监测患者的肺部变化[6]。研究显示，肺部超声能够对围手术期肺不张进行早期筛查和监测，并对肺复张的通气效果进行评价[7]。肺部超声具有无创性、操作简单、无辐射、可反复检查等优势。研究表明，与CT检查对比，超声对术后肺不张诊断具有一定的可靠性，诊断肺不张的敏感度87.8%，诊断肺不张的特异度92.2%，诊断肺不张的准确度90.6%[8]。

2.1 肺不张肺超声影像学表现

超声采用低频的凸阵探头，清楚的对A线和B线进行判定，还能够对肺滑行情况进行充分的评估。由于高频线阵探头近场结构的分辨率较高，若初检无法确定肺滑行时，可使用高频探头评估。

A线：指超声下的多条和胸膜线平行的高回声伪影。在正常的胸膜下，由于充满气体的肺组织或者气胸发生时胸膜腔内的空气对超声波的穿透产生了阻碍作用，胸壁软组织与充气的肺表面强反射致使A线出现，深度为皮肤与胸膜线间的距离的几倍。B线：当超声波经表面软组织穿透胸膜接触到空气与水的混合物后，肺实质的混合密度产生了混响伪影，从而形成B线。B线在胸膜线起，一直延伸至屏幕底部，将A线擦掉后，B线不衰减、离散，且呈激光样、垂直的高回声混响伪影，并与肺滑行同步[9]。

超声检查会显示出胸模线，脏层和壁层胸膜在进行呼吸运动时会出现滑动，显示出胸膜滑动征[10]。超声检查显示：①一侧肺不张：患者整侧胸腔内的正常肺泡中气体回声消失，可见团状实变肺组织，且周围由大量的胸腔积液包围；中央可见强回声管状结构。②肺叶肺不张：患者的一个肺叶可见被压缩，并可见实变肺组织，呈楔形或者椭圆形，内部可见管状结构。③肺段肺不张：局部可见实质稍高的回声区，且形态不规则，内部中间可见“树枝样”管状结构。

2.2 超声检测肺不张

胸部包括左胸和右胸，将患者的胸部分为12个区，两侧胸部各6个区，每侧胸部的界线为胸骨旁线、腋前线及腋后线，可分为前侧后区；以乳头上10cm处作为界线，可分为上下区。通过肺超声评分评估患者的肺通气损失情况，每个区得分为0～3分，12个区的总分为36分，将12个区的分数进行相加所得的数值即肺超声总分，分数越高，肺通气损失越严重。在肺超声评分系统中，每个区的评分标准为：0分为正常通气，1分为轻度通气损失，2分为中度通气损失，3分为重度通气损失。修正的肺超声评分在原有肺超声评分基础上，将小胸膜下实变的评估引入其中，并将修正的肺超声评分作为评分内容。研究表明，术中气腹建立后肺通气明显减少情况仅能发生在修正肺超声评分评估中[11]。虽然修正肺超声评分具有较多的优势，但目前临床常采取传统的肺超声评分进行肺功能评估。

3.肺超声指导肺保护性通气

3.1 最佳呼气末正压通气的评估

在全麻腹腔镜手术中，应用呼气末正压通气能够提高肺的顺应性和氧合，明显改善气体的交换，减轻手术中因气腹形成的肺不张。应用不同水平的呼气末正压通气是常用的肺复张策略，利用高于肺泡内闭合压力的持续压力对肺泡起到保护作用，明显减轻了肺不张症状，并改善了肺内分流、氧合受损及异常V/Q比值。

在肺保护性通气治疗中，小潮气量为较关键的部分，小潮气量能够避免患者的肺泡出现明显的膨胀，但会增加肺泡塌陷发生率，因此小潮气量与肺复张策略和呼气末正压通气能够对术后肺不张进行有效预防。呼气末正压通气可避免患者的肺泡出现明显萎陷，也可促使萎陷肺泡进行再次的扩张，并在肺泡开放时，改善患者的通气和血流比值，促进氧弥散，提高人体的氧合状态，从而有助于改善或者避免患者的低氧血症状。一项研究表明，与高潮气量比较，零呼气末正压通气、低潮气量、低呼气末正压通气与肺复张均能减少肺术后患者肺部并发症的发生[12]。目前高呼气末正压通气与低呼气末正压通气均是保护性机械通气的方法，试验结论不尽相同，但有研究者[13]提出最佳呼气末正压通气保护策略，为肺不张的防治提供新思路。

肺超声指导围手术期患者肺保护性通气的最佳呼气末正压通气水平应具有效果最佳、不良反应最小等特点，在氧输送、肺顺应性增加及分流减少时，不会出现明显的肺部并发症。研究结果显示，在患者进行麻醉的过程中通过实施个体化呼气末正压通气能够明显改善患者围手术期的肺功能[14]。超声选取最佳的呼气末正压通气过程为：先对已经塌陷的肺泡和肺不张区域进行充分的复张，将呼气末正压通气设置在较高的水平，每5min使呼气末正压通气水平递减2cmH2O，采用肺超声观察患者每次呼气末的正压通气水平，当发现肺泡出现明显塌陷时，此时的呼气末正压通气水平值为临界值，最佳呼气末正压通气水平为在肺泡重新塌陷后的临界值的基础上再增加2cmH2O。研究指出，术中的高驱动压的发生原因可能为呼气末的正压通气压力发生变化后引起，使得驱动压出现增高，增加了患者术后肺部相关并发症的发生[15]。因此，驱动压可作为机械通气治疗过程中无损伤肺和损伤肺的有效参数，也可以作为费术后患者肺保护通气策略的最佳参数。

3.2 超声对肺复张的评估

肺复张指在患者身体能够接受的气道峰值压下，通过采取较高水平的间歇性复张压，让患者肺部已塌陷的肺泡能够重新开放，改善患者的肺顺应性与氧合状态。肺复张作为肺保护性通气治疗的重要环节，能够降低肺术后肺不张的发生率，并降低患者术后肺部其他并发症的发生率。研究报道证实，超声指导下的肺复张能避免气道压过高损伤患者的肺组织，保证肺复张的安全性和有效性[16]。超声对肺术后患者肺复张评估的可行性较高，并可鉴别患者肺不张的发生及其他肺实变，并在超声下进行可视化检查，避免使用过高的吸气压打开塌陷肺泡，能够选择维持肺泡扩张的最佳呼气末正压通气水平，有助于实施个体化的肺保护通气治疗。超声能够对肺术后患者的肺部动态变化进行观察，可避免因压力过大导致的肺部出现过度的膨胀，也能避免肺膨胀不全的发生，根据患者的个体化资料进行超声下的可视化肺复张，有助于更好地进行个体化肺保护通气策略。