开放松解术后残留臀肌挛缩的镜下手术翻修△

高绪仁，仇 尚，武亚飞，李大恩，王 刚，潘永佩，陈向阳，袁 峰，郭开今

（徐州医科大学附属医院骨科关节外科，江苏徐州 221006）

近年来，关节镜微创手术逐渐成为治疗臀肌挛缩症的主流手术方式［1，2］。但是，关于切开手术后疗效欠佳病例的关节镜下翻修手术，国内外文献鲜见报道［3］。本研究试图通过探讨关节镜微创翻修松解治疗臀肌挛缩症切开手术疗效欠佳病例的临床疗效优良率，为关节镜下翻修手术治疗臀肌挛缩提供参考。

1 临床资料

1.1 一般资料

2012年8 月—2018年8月，对28例56髋切开手术治疗臀肌挛缩症术后疗效欠佳的病例进行关节镜下翻修松解手术。男12例，女16例，年龄20～42岁，平均（29.62±9.58）岁。按照贺西京等的臀肌挛缩分级标准，对仍然存在的挛缩情况进行分度，其中挛缩程度I度12髋，II度30髋，III度14髋［3］。本研究经徐州医科大学附属医院伦理委员会批准通过。患者均签署术前知情同意书。

1.2 手术方法

本研究所有手术均由同一名高年资医生主刀完成。全麻成功后，先取一侧侧卧位，用记号笔标记出股骨及挛缩带的位置。标记手术入路：股骨大转子顶点远端2～3 cm的位置标记为远侧入路，股骨大转子顶点近端3～5 cm略向后的位置标记为近侧入路（图1a）。常规消毒、铺巾单。在手术区域采用含有肾上腺素的生理盐水皮下注射，每袋3 000 ml灌注液中加入1支肾上腺素以减少术野渗血，同时采用控制性降压技术将收缩压降至90～100 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）以进一步减少渗血，保持术野清晰。在已经标记好的远侧手术入路的位置做一长约0.5 cm的切口，应用小直钳和关节镜钝头芯分离皮肤和挛缩带之间的脂肪组织，在事先标记好的第2个手术入路即近侧手术入路处做一长约0.5 cm切口，一入路置入关节镜镜头，另一入路置入刨刀，清理皮下和挛缩带之间的脂肪组织及瘢痕，彻底暴露挛缩带并进行松解。松解过程中，助手辅助伸屈髋关节，判断是否有残存的挛缩带，直到彻底松解满意，一般情况下只松解挛缩带不松解肌肉，但是部分患者肌肉内含有挛缩带，可适当松解部分肌肉组织以加强效果。松解满意后，缝合切口，在其中一入路置一引流管接负压引流袋，无菌敷料包扎固定（图1b）。一侧完成后，重新铺单消毒同样方法进行另一侧手术（图1c,1d）。

图1 患者，男，32岁，双侧臀肌挛缩切开松解术后挛缩带残留，行臀肌挛缩切开松解术后挛缩带残留关节镜下翻修松解术 1a:取右侧卧位，用记号笔标记出左侧股骨及挛缩带的位置 1b:关节镜下松解手术完成。两入路切口缝合完毕并在远侧切口入路处加引流管接负压引流袋 1c:患者左侧卧位，用记号笔标记出右侧股骨及挛缩带的位置 1d:关节镜下松解手术完成，两入路切口缝合完毕并在远侧切口入路处置引流管接负压引流袋 1e:用刨刀清理皮下脂肪，暴露出残存的挛缩带，将挛缩带显露清楚 1f:用等离子汽化刀将探查到的挛缩带进行松解 1g:斜向后下方松解臀大肌筋膜挛缩带至臀大肌粗隆处 1h:适当松解肌肉内挛缩带及部分肌肉

术后48 h拔除引流管，术后第1 d在医师指导下开始逐步进行并腿下蹲、跷二郎腿、走直线及臀部肌肉牵拉等康复训练。术后3～5 d出院。出院后继续进行康复训练。术后2周拆线。出院后1、2、3、6、12个月门诊常规复查。

1.3 评价指标

记录围手术期情况，包括手术时间、切口长度、切口渗血情况，采用直腿位内旋活动度、Ober征、下蹲外展外旋情况评价临床效果。末次随访时功能和疗效评价标准：满分100分，＜60分为差，60～69分为可，70～85分为良，＞85分为优，计算优良率［5］。

1.4 统计学方法

采用SPSS 17.0统计软件进行统计学分析，计量资料以±s表示。采用重复测量的方差分析进行比较，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 围手术期结果

患者均顺利完成手术，术中无血管、神经损伤等严重并导致。手术时间（30.32±10.66）min，8个髋关节出现了切口渗出较多的情况，经侧躺切口加压及加强换药处理，切口均逐渐愈合。2例患者出现切口表浅感染，经加强换药和抗生素治疗，切口完全愈合。术中使用等离子电凝刀及时对出血点止血，大量生理盐水冲洗，所以无法精确计算术中出血量，根据术中观察，出血量很少。本手术切口均是一侧各2个0.5 cm长的小切口。患者均在拔出导尿管后即可下地行走，并可完全负重行走。

2.2 随访结果

所有患者均获得随访，随访时间2～8年，平均（6.56±1.34）年，随时间推移，患者术后直腿位内收活动度逐渐增加，术后3个月及末次随访时直腿位内收活动度较术前显著增加，差异有统计学意义（P＜0.05）。术后3个月及末次随访时，53髋Ober征及下蹲外展外旋试验均阴性，与术前比较差异均有统计学意义（P＜0.05），均能并腿下蹲、跷二郎腿。3髋（5.36%）直腿位内收活动度、Ober征、下蹲外展外旋征较术前无明显改善，1髋仍然存在轻微髋部弹响，但较术前明显改善，未要求再进行翻修手术。末次随访功能及临床疗效优良率为94.64%（53/56）。本组患者未见明显晚期并发症。

表1 56髋随访结果与比较

3 讨论

多种原因可以引起臀肌挛缩症。在我国，幼年臀部注射导致的臀肌挛缩症最为多见［1～6］。传统多采用切开手术的方法治疗，虽然也取得了较好的临床疗效，但是一般会留有长约6～10 cm的切口瘢痕［7］，部分患者疗效欠佳。

对于传统手术治疗效果欠佳的病例，采用关节镜微创手术的方法进行翻修，取得了较好的临床疗效。

8髋术后切口渗出较多，作者认为原因如下：（1）翻修手术往往复杂程度高于初次手术，且手术时间长于初次，灌注液在皮下积聚较多，是术后渗出多的主要原因；（2）瘢痕组织清理较多，导致术后渗出较多；（3）肌肉内存在部分挛缩组织，为了松解彻底，需要松解部分肌肉组织，肌肉组织中的毛细血管出血导致术后渗出较多。

本组病例术中没有出现坐骨神经损伤的现象，避免坐骨神经损伤的方法：（1）熟悉坐骨神经的解剖位置；（2）注意控制性降压，有出血点及时电凝止血，保持视野清楚，避免损伤坐骨神经；（3）不要过度向后侧坐骨神经的方向松解，距离坐骨神经特别近的挛缩带不必松解，以免损负坐骨神经。

本组患者3髋翻修效果差。分析主要原因是挛缩位置偏深、程度偏重有关。

本研究的不足之处：只是一家医院、单中心的研究。今后还需要进行多中心联合研究以证明关节镜翻修手术的疗效。

综上所述，本研究表明，采用关节镜下翻修松解术治疗传统切开手术后疗效欠佳的臀肌挛缩症病例临床疗效满意，但是也要注意减少渗出、避免坐骨神经损伤，尽可能地提高松解效果。