臀大肌止点肌腱重建在重度臀肌挛缩症松解术中的意义

杨小龙，许 峰

·临床论著·

臀大肌止点肌腱重建在重度臀肌挛缩症松解术中的意义

杨小龙，许 峰

目的 探讨臀大肌止点肌腱延长重建在重度臀肌挛缩症松解术中的意义。方法 将46例行臀肌挛缩带松解的重度臀肌挛缩症患者分为两组，A组26例(46臀)行臀肌挛缩带切断松解后再行臀大肌止点肌腱Z字延长重建，B组20例(33臀)单纯行臀肌挛缩带切断松解，对两组术后并膝屈髋、髋关节内收及内旋活动度、外展后伸肌力及运动能力等进行比较。结果 46例均获得随访，时间1～5年。两组并膝屈髋、髋关节内收及内旋活动度、外展后伸肌力及运动能力均较术前明显改善，差异有统计学意义(P<0.05)。术后B组中有8侧臀肌肌力为Ⅲ级，其中3例患者(5侧臀)诉术后由坐位站起时感臀肌乏力明显以及跑步时后蹬乏力；而A组患者臀肌肌力均在Ⅳ级以上，疗效明显优于B组(P<0.05)。结论 对于重度臀肌挛缩患者在进行传统臀肌挛缩带切断松解同时再行臀大肌止点肌腱作Z字延长重建，不仅可使臀肌挛缩得到最大程度的松解，而且能使臀肌肌力得到很好地重建和保护，术后疗效满意。

臀肌挛缩;臀大肌止点肌腱；臀肌肌力；肌腱重建

臀肌挛缩症是由各种原因引起的臀部肌肉及其筋膜纤维变性、挛缩，从而导致髋关节内收、内旋、屈曲等功能受限，临床表现为下肢步态异常和Ober征阳性等症候群。对于重度臀肌挛缩症患者，手术中如要达到满意的松解标准，需行更加广泛的松解，这样往往导致臀肌肌力的破坏。2006年5月～2014年12月，笔者对我科46例重度臀肌挛缩症患者行常规挛缩带松解后再行臀大肌止点肌腱Z字延长重建，达到了满意的松解，且保护了臀肌肌力，报道如下。

1 材料与方法

1.1 病例资料 本组46例(79臀)，患者均有反复多次臀部肌肉注射史，无其他髋部疾病史。按照贺西京等的臀肌挛缩症分度方法[1]均为重度(Ⅲ度)：行走时“八字步”明显，跑步时如“鸭步”，蹲位大小便困难，Ober征强阳性。按治疗方法分为两组：① A组：26例(46臀)，行臀肌挛缩带切断松解后再行臀大肌止点肌腱Z字延长重建，男12例，女14例，年龄8～34岁；双侧病变20例，单侧病变6例。② B组：20例(33臀)，行单纯臀肌挛缩带切断松解，男13例，女7例，年龄7～35岁；双侧病变13例，单侧病变7例。两组患者术前并膝屈髋、髋关节内收及内旋活动度、外展后伸肌力及运动能力比较，差异均无统计学意义(P>0.05)。双侧挛缩患者均为同期手术。

1.2 手术方法 硬膜外麻醉或全身麻醉。患者侧卧位，于大转子后上方沿臀大肌方向做约5 cm切口，切开皮肤、皮下组织及挛缩髂胫束，以食指伸入做引导，逐层探查，用血管钳挑起变性挛缩组织逐一切开松解。向前松解阔筋膜张肌及浅面臀筋膜，松解阔筋膜张肌后沿髂棘缘切断松解挛缩的瘢痕组织，再继续探查臀中肌、臀小肌挛缩组织并进行适当松解，松解过程中注意止血。A组患者之后还在大转子下后方相当于臀大肌止点部位再做一直切口，长约5 cm，剥离显露臀大肌止点肌腱，根据松解所要求达到的程度，将其做合适长度的Z字切断，并沿臀大肌纤维方向延长缝合(最长可延长5 cm),使臀肌挛缩得以更彻底的松解。术中松解标准：髋关节屈曲>120°，内收内旋>20°，极度内收内旋位时作屈髋试验无弹响，Ober征阴性。对双侧患者以同法行另一侧手术。冲洗伤口，放置负压引流管，缝合皮下组织及皮肤，用大量敷料局部加压包扎。

1.3 术后处理 常规给予预防感染、止血、止痛等治疗。负压引流24～48 h拔除。局部继续加压包扎4～5 d，双下肢并拢置于屈髋屈膝位。术后第2天开始在床上做被动并腿屈髋屈膝练习，并开始予以手术部位TDP照射理疗，以促进局部血液循环。术后3 d下床练习走一字步。5～7 d开始练习并膝下蹲，12 d后切口拆线。出院后继续坚持练习3～6个月，局部继续辅以中药热敷、理疗及按摩，定期随访。

1.4 评定标准 根据刘国辉等的标准[2]，把术后患者功能的恢复分为4级。优：伤口一期愈合，臀肌挛缩症阳性体征完全消失，无手术并发症，肢体长度一致，髋关节功能完全恢复正常，连续观察3～6个月无复发；良：伤口一期愈合，臀肌挛缩症阳性体征完全消失，无手术并发症，肢体长度相差在1.5 cm以内，无跛行，髋关节功能基本正常，观察3～6个月无复发；中：伤口一期愈合，臀肌挛缩症阳性体征完全消失，无手术并发症，肢体长度相差2 cm左右，无明显跛行，髋关节功能可能正常，观察3～6个月无复发；差：伤口一期愈合，臀肌挛缩症阳性体征消失不完全，有手术并发症，肢体长度相差在2 cm以上，有跛行，髋关节功能不正常，可能有复发。

2 结果

46例均获得随访，时间1～5年。两组患者手术前后并膝屈髋、髋关节内收及内旋活动度、外展后伸肌力及运动能力见表1、2。两组都取得满意的松解效果，与术前比较差异均有统计学意义(P<0.05)；但A组术后疗效明显优于B组(见表3)，差异有统计学意义(P<0.05)。通过对臀肌肌力检测，B组中术后有8侧臀肌肌力为Ⅲ级，其余在Ⅳ级以上，其中有3例(共5侧臀)患者术后由坐位站起时明显感到臀肌乏力以及跑步时后蹬乏力，而A组患者均无此现象，肌力均在Ⅳ级以上。结果表明，对于重度臀肌挛缩症患者行常规臀肌挛缩带切断松解后再行臀大肌止点肌腱Z字延长重建，不仅松解满意，更保护了臀肌肌力，术后疗效确切。

表1 A组患者术前术后髋关节功能对比

表2 B组患者术前术后髋关节功能对比

表3 两组患者术后髋关节功能恢复对比(臀)

3 讨论

重度臀肌挛缩症病理基础是大范围的局部肌纤维变性坏死后瘢痕化、继发周围组织的严重挛缩改变，且随着年龄增加而逐渐加重，甚至出现骨盆倾斜、双下肢不等长、髋关节活动严重受限等改变，严重影响下肢的功能[3]。大多数学者认为一经诊断，应尽快手术松解挛缩组织，以获得满意髋关节活动度[4]。重度臀肌挛缩症患者病变范围往往累及整个臀大肌，甚至波及臀中、小肌，由于臀肌纤维严重变性挛缩，并可夹杂于正常肌肉组织中，有时仅剩极少部分正常的肌肉组织。传统的臀肌挛缩带切断松解如果只松解臀肌筋膜、髂胫束、部分挛缩的臀大肌纤维，往往不能彻底松解，而如果要达到标准的术中松解，术中需切断过多组织，甚至需切断仅剩不多的正常肌肉组织，势必造成臀肌乏力，影响髋关节功能，严重者甚至出现髋关节不稳。本研究中B组术后有8侧臀肌肌力为Ⅲ级，其中有3例患者(5侧臀)术后出现由坐位站起时感臀肌乏力，以及跑步时后蹬乏力的现象，是由于早期为了达到松解标准而松解过度，导致术后出现臀肌乏力。

臀大肌起自髂骨臀后线后方，在骶尾骨背面、骶结节韧带和腰胸筋膜、肌纤维向前下方覆盖股骨大转子后，大部纤维止于髂胫束，其余止于股骨臀肌结节，其作用为后伸并外旋大腿。其止点肌腱呈板状结构，成人长约5 cm，宽4 cm，厚0．6 cm，将止点肌腱Z字切开并延长缝合重建臀肌，其最长可延长5 cm。根据臀肌挛缩症的病理及臀大肌的解剖特点，笔者在大转子后上方沿臀大肌方向做约5 cm长的切口，按传统方式行臀肌挛缩带切断松解术，分离挛缩带与臀中肌及周围其他组织的粘连，然后在大转子下后方相当于臀大肌止点部位再做一直切口，长约5 cm，剥离显露臀大肌止点肌腱，根据松解所要求达到程度，做合适长度的Z字切断后再沿臀大肌纤维方向延长缝合重建，这样不但可获得满意的松解效果，而且可重建臀肌肌力，更好地恢复髋关节功能。

对于重度臀肌挛缩症患者行传统的臀肌挛缩带切断松解同时再将臀大肌止点肌腱作在Z字延长重建，不仅可使臀肌挛缩得到最大程度的松解，而且能使臀肌肌力得到很好地重建和保护，疗效满意。该方法无需特殊器械，容易掌握和推广应用。需要注意的是：臀大肌血运丰富，在进行挛缩带松解时应注意防止术后出血，必须遵循只切开瘢痕挛缩组织的原则，切不可伤及周围的正常肌肉组织，以减少出血，避免进一步破坏臀肌肌力。

[1] 贺西京,李浩鹏,王 栋,等.臀肌挛缩症的分级与治疗[J].中华骨科杂志，2003,23(2):96-99.

[2] 刘国辉,杜靖远,杨述华，等.儿童重症臀肌挛缩症的临床治疗分析[J].实用骨科杂志,2001,7(2):99-100.

[3] 倪 滨,李 明.儿童臀肌挛缩对骨骼发育的影响[J].四川大学学报：医学版,2007,38(4):657-659.

[4] 彭建兴,曾志文,陈康云.臀肌挛缩症的外科治疗研究[J]．中国医学创新，2009,6(34):71-72.

(接收日期：2016-11-25)

The value of gluteus maximus end point tendon reconstruction in patients with severe gluteal muscle contracture

YANGXiao-long，XUFeng

(DeptofBoneandJoint,LiuzhouMunicipalLiutieCentralHospital,Liuzhou,Guangxi545007,China)

Objective To investigate the clinical value of gluteus maximus end tendon extended reconstruction in treating severe gluteal muscle contracture. Methods Forty-six patients with gluteal muscle contracture were divided into two groups. In group A, 26 patients (46 hips) underwent gluteal muscle contracture, then the gluteus maximus was extensively reconstructed by Z-shaped of the gluteus maximus end tendon, and 20 cases (33 hips) in group B were treated with gluteal muscle contracture. The postoperative flexion and extension of the hip, hip adduction and internal rotation, extensor strength and exercise capacity of the two groups were compared. Results All 46 patients were followed up for 1～5 years. There was significant difference between the two groups (P<0.05). There was no significant difference between the two groups in terms of knee flexion and hip flexion, hip adduction and internal rotation activity, extensor strength and exercise capacity. In group B, there were 8 cases of gluteus muscle strength grade Ⅲ, of which 3 cases (5 hips) complained that the gluteus muscle weakness and the posterior tread were weak after sitting, muscle strength were in grade Ⅳ or more, the effect was better than group B(P<0.05). Conclusions For the patients with severe gluteal muscle contracture, the traditional gluteal muscle contracture with loosening of the gluteus maximus while the end point tendon for Z-shaped extension reconstruction, not only can make the gluteus contracture maximum release, muscle strength is well reconstructed and protected, and the curative effect is satisfactory.

gluteal muscle contracture;gluteus maximus end point tendon;gluteus muscle strength；tendon reconstruction

10.3969/j.issn.1008-0287.2017.01.033

柳州市柳铁中心医院关节骨病科，广西 柳州 545007

杨小龙，男，主治医师，主要从事骨关节疾病及运动医学研究，E-mail：10254263@qq.com

R 685；R 687.2

A

1008-0287(2017)01-0073-03