有限截骨固定治疗陈旧性胸腰椎骨折并后凸畸形

梁 强，周纪平，杨永军，刘 彬，李佳佳，刘永强

（1.山东省莒南县中医医院，山东临沂 276600；2.山东省文登整骨医院，山东威海 264400；3.山东中医药大学，山东济南 250014）

陈旧性胸腰椎骨折合并后凸畸形相对较容易发生，受伤早期未及时诊治，不正规的保守治疗以及治疗失败等都可以继发后凸畸形。患者常伴有腰背部疼痛、迟发性神经受损和下腰部疲劳感［1，2］。腰背部疼痛是其最常见的并发症，发生率高达 71%～90%［3～5］，主要原因是后凸顶椎上段的胸椎生理弯曲减小或消失，下段的腰椎过度前凸造成身体重心向前移动，腰椎负重线向后移动，伴随后凸顶椎的上下间隙代偿负荷增大，腰背部疼痛也随之发生。迟发性神经损害是由于畸形椎体的骨块突入椎管、创伤恢复形成纤维瘢痕组织以及增生肥厚的韧带对硬膜囊造成压迫，导致狭窄的椎管或神经根管损伤脊髓或神经从而引发。腰椎长期处于非生理状态下的过度前凸，肌肉力量失去平衡导致肌肉慢性劳损而出现下腰部的疲劳感，久坐久立后症状明显加重［6］。有限截骨矫形椎弓根固定治疗陈旧性胸腰椎骨折并后凸畸形具有良好的矫正稳定效果，能够显著缓解腰背部疼痛症状，为神经损伤提供良好的恢复条件，使患者能够重新回归正常生活。本次研究旨在探讨有限截骨矫形椎弓根固定治疗陈旧性胸腰椎骨折的临床效果，以发掘其在陈旧性胸腰椎骨折治疗中的应用价值。

1 临床资料

1.1 一般资料

2010年7 月—2015年12月，两家医院共120例患者纳入本研究，所有患者临床与术前影像检查均证实为单节段陈旧性胸腰椎骨折并后凸畸形（图1a～1d）。其中，男62例，女58例，年龄34～71岁，平均（52.50±2.12）岁，病程3个月～22年。后凸顶椎18例为T11，28例为T12，46例为L1，28例为L2。术前全部患者均有明显腰背部疼痛症状，其中出现严重下腰痛的患者48例，60例伴有不同程度神经损害症状，8例括约肌功能受到影响，4例出现性功能障碍。本研究获医院伦理委员会批准，所有患者均知情同意。

1.2 手术方法

全麻，取俯卧位，行后正中切口，显露后侧结构。于伤椎的上、下邻椎置入椎弓钉，咬除伤椎棘突、椎板和关节突，显露椎弓根；继而咬除上位邻椎的棘突、部分椎板及下关节突，充分显露硬膜囊和神经根，牵开保护。查明椎管内占位与局部畸形的具体情况，首先于伤椎的一侧经椎弓根对伤椎有限截骨，仅切除向内突入椎管，并造成后凸的骨质，至邻近椎间盘，切除椎间盘至邻椎正常下终板，放置同侧棒临时固定。同样方法对另一侧有限截骨，切除椎间盘，完成硬膜囊周围的360°减压（图1e）。将切除的骨质修整后，回植入截骨-椎间隙。交替调整双侧钉-棒系统，逐步闭合截骨-椎间隙，矫正后凸畸形（图1f）。再次用神经剥离子探查硬膜囊与神经根，确认已充分减压，无新产生的嵌压。放置引流，逐层闭合切口。

术后采用药物进行营养神经、脱水消肿、促进骨愈合、预防感染及血栓等对症处理。24～48 h根据引流量拔除引流管。术后1～3周佩戴外固定支具逐渐下地活动及功能锻炼。

1.3 评价指标

记录围手术期资料。采用疼痛视觉模拟评分（visual analogue scale,VAS）［7］和日本骨科协会胸腰评分 （Japanese Orthopaedic Association,JOA）［8］评价临床效果。行影像学检查，测量局部Cobb角，评估截骨融合情况。

1.4 统计学方法

2 结果

2.1 临床结果

120例患者均顺利完成手术，术中均无重要血管、神经或内脏损伤等严重并发症。术中出血量（550.00±50.45） ml，手术时间 （115.32±9.72） min。所有患者切口愈合良好，无感染、症状性血栓以及神经症状加重等相关并发症发生。

全部患者随访12个月以上。其中，60例术前有神经损害症状的患者，术后神经功能较均有所恢复，8例有括约肌功能障碍患者均有不同程度的好转，4例性功能障碍的患者中3例恢复效果良好。所患者术后腰背痛均明显改善。120例患者临床与影像评估结果见表1，随时间推移，患者VAS评分显著下降（P＜0.05），而 JOA 评分显著增加（P＜0.05）。

2.2 影像评估

全部患者影像测量结果见表1。与术前相比，术后伤椎局部后凸Cobb角均显著减小（P＜0.05）；与术后6个月相比，末次随访时患者的后凸Cobb角无显著变化（P＞0.05）。末次随访时，全部患者均无钉棒松动或断裂，无明显矫形角度丢失（图1g,1h）。

表1 120例患者临床与影像评估结果（±s）与比较

表1 120例患者临床与影像评估结果（±s）与比较

时间点术前术后6个月末次随访P值V A S评分（分）7.1 0±2.2 0 3.2 2±1.4 1 2.9 0±0.9 0＜0.0 0 1 J O A评分（分）1 3.6 0±4.1 2 2 0.4 0±3.8 0 2 4.1 2±4.4 8＜0.0 0 1后凸C o b b角（°）3 9.6 0±1 0.2 6 7.2 2±5.7 0 7.1 4±6.0 0＜0.0 0 1

3 讨论

临床上，脊柱胸腰段在胸段和腰段交界处，容易发生陈旧性胸腰椎骨折［9］，患者由于受伤早期未及时治疗，或进行了不正规的保守治疗以及治疗失败等，容易造成继发性的后凸畸形［10］。Gertzbein 等［11，12］认为畸形椎＞30°就可造成局部疼痛。统计分析，患者畸形椎超过25°，代偿性增大的腰椎后负荷使患者不仅出现局部疼痛，还可以出现下腰部的疼痛、阶梯状失稳等症状；畸形椎的骨块向后突入椎管，创伤恢复形成的纤维瘢痕组织和增生肥厚的韧带造成椎管或神经根管狭窄，可以直接损伤脊髓神经，出现迟发性神经损害的表现，需要手术治疗。早期的前路手术治疗［13］，难度大，易受腹腔内组织和大血管的影响，创伤大，手术时间长，术中出血量多，畸形矫正效果欠佳。随着技术的发展进步，出现了更为简捷、安全的后路手术方式，Smith-Peterson截骨（SPO）和经椎弓根截骨 （PSO）［14，15］，两种方法都有一定的缺陷，SPO前柱骨质融合差，随着时间推移往往会出现矫形角度丢失；PSO由于未处理椎间盘组织以及手术过程中破碎的骨块进入，患者腰背痛症状常不能完全缓解。有限截骨矫形椎弓根固定治疗陈旧性胸腰椎骨折并后凸畸形，可以恢复脊柱冠状面、矢状面平衡，截骨-椎间植骨融合固定，阻止后凸畸形进一步发展，可以显著缓解腰背部疼痛症状；椎管减压为神经损伤恢复提供宽松良好的环境。本研究术后全部患者腰背痛较术前均明显改善，其中60例伴有神经损害症状的患者神经功能较术前恢复效果满意；末次随访时，VAS评分较术前显著降低，而JOA评分较术前显著增加，影像显示畸形椎后凸Cobb角较术前显著减小。

图1 患者，62岁，T12陈旧性骨折并后凸畸形 1a,1b:术前正侧位DR片可见T12陈旧性骨折并后凸畸形 1c,1d:术前CT可见T12陈旧性骨折并后凸畸形 1e:术中置入钉棒系统加压矫形固定 1f:术后侧位DR片可见横向Cage位置满意 1g:术后冠状面CT可见相邻椎间隙间充分植骨 1h:术后矢状面CT可见后凸畸形矫正良好

作者认为有限截骨矫形固定术应注意以下事项：（1）术前需预测截骨尺寸;（2）在截骨操作前，先处理硬膜外静脉丛，以防止截骨手术中大量出血;（3）截除一侧后，需安装临时固定杆，以防止对侧完成360°截骨矫形后出现椎体间的移位，引起脊髓神经损伤;（4）矫形后探查硬膜囊背侧的上下缘，如出现明显压迹，可潜行扩大减压范围;（5）骨质疏松患者固定节段相应增多。

综上，有限截骨矫形椎弓根固定治疗陈旧性胸腰椎骨折并后凸畸形能有效缓解临床症状，恢复神经功能，阻止病情进展，且并发症少，安全性较高。