斜外侧腰椎间融合术治疗退变性腰椎病△

双 鸥，周建敏，王跃华，廖龙腾，李 健，汪文玉，杨小政，蔡子军

（上饶市人民医院骨科，江西上饶 334000）

腰椎是最容易发生损伤及退变的结构，腰椎退行性疾病可导致长期的腰腿疼痛，影响患者生活，若行保守治疗后依旧无效，临床一般会建议患者进一步行腰椎融合治疗［1，2］。斜外侧腰椎间融合术（oblique lumbar interbody fusion,OLIF）是近年来新出现的一种微创入路技术，能减少椎管暴露与周围神经损伤，术中出血量相对较少，对后方张力的影响也比较小［3，4］。本院从2018年起，采用OLIF治疗腰椎退行性疾病，现进行回顾性分析，对OLIF治疗优势、适应证、术后并发症、手术疗效等指标进行评估，为临床OLIF的治疗提供参考。

1 临床资料

1.1 一般资料

回顾性分析本院2018年1月—2019年12月收治的采用OLIF治疗的腰椎退行性变患者的临床资料。患者符合椎间盘源性腰痛诊断标准；腰痛持续时间≥6个月；L2～5影像学证实腰椎管狭窄（图 1a,1b）、腰椎轻度滑脱、腰椎失稳，经保守治疗3个月以上仍无疗效；知情且同意采取OLIF治疗；术后随访时间不少于6个月。排除重度腰椎管狭窄需要后路减压、既往腹部手术史者。共65例患者符合纳入标准，纳入本研究，男33例，女32例；年龄43～74岁，平均（63.58±10.13）岁；病变累及单一节段48例，双节段16例，三节段1例；其中L2/3节段3例，L3/4节段32例，L4/5节段48例；合并腰椎管狭窄症33例，椎间盘源性腰痛10例，轻度腰椎滑脱症7例，腰椎失稳7例，邻椎病8例。

1.2 手术方法

患者取右侧卧位（图1d），全身麻醉。C形臂X线机定位病变节段腰椎间盘（图1c），于病变节段腰椎间隙中点腹侧4 cm做一纵向切口，逐步分离皮下组织，切开腹外斜肌筋膜，钝性分离腹外斜、腹内斜肌与腹横肌纤维，置入深拉钩暴露术野（图1e），钝性分离腹膜组织与腹膜后脂肪，紧贴腰椎间盘表面向背部牵开腰大肌，暴露目标椎间盘并将探针插入。C形臂X线机透视，确定探针在正确手术节段，组装牵开器建立通道，切开纤维环，去除髓核，松解椎间隙，利用铰刀及多种刮刀处理终软骨并切断对侧纤维环。进行试模安放（图1f,1g），挑选合适规格的腰椎融合笼架，填充同种异体骨，并植入椎间隙。C形臂X线机透视提示融合器位置满意后，放置引流管，逐层缝合切口,更换体位为俯卧位，C形臂X线机透视下于病变节段上下椎体行经皮椎弓根螺钉内固定（图1h）。

图1 患者，男，82岁, 行OLIF术 1a:术前病变节段横切面CT，显示L4/5节段椎间盘突出、椎管狭窄 1b:术前矢状面MRI，显示L4/5椎间盘退变、突出，椎管狭窄 1c:术中C形臂X线机透视，定位病变节段 1d:术中取右侧卧位，标记手术切口 1e:术中钝性分离腹部肌肉后安装撑开器 1f,1g:术中切除L4/5椎间盘，于L4/5椎间隙置入椎间融合试模正侧位透视所见 1h:更换俯卧位，后路微创经皮椎弓螺钉固定

1.3 评价指标

记录围手术期相关指标。采用疼痛视觉模拟评分（visual analogue scale,VAS）、日本骨科协会评分（Japanese Orthopaedic Association scores,JOA)［5］、Oswestry功能障碍指数（Oswestry disability index,ODI）评价临床效果［6］。行影像检查，比较患者治疗前后椎间盘腹侧高度（ventral intervertebral space height,VIVSH）、椎间盘背侧高度（dorsal intervertebral space height,DIVSH）、椎间孔高度（intervertebral foramen height,IFH）、手术节段前凸角（segmental lordosis,SL）。

1.4 统计学方法

2 结果

2.1 临床结果

65例患者均顺利完成手术，术中无血管损伤。手术时间 54～90 min，平均 （75.14±13.08） min；术中出血量 18～53 ml，平均（32.11±6.25）ml；手术切口长度2～4 cm，平均（3.12±0.46）cm；术后住院时间6～11 d，平均（8.01±2.13）d；患者切口均一期愈合。在椎间隙处理过程中，融合节段下位椎体上终板骨折2例，1例出现交感神经损伤，未行特殊处理，术后3个月不适感消失。

所有患者随访 18～41个月，平均（29.67±13.44）个月。临床资料见表1。与术前相比，末次随访时患者腰痛和腿痛VAS评分，以及ODI评分均显著降低 （P＜0.05），而 JOA评分显著增加 （P＜0.05）。随访过程中，出现左侧大腿屈髋无力伴左侧大腿前外侧麻木2例，后逐渐缓解，术后3个月屈髋疼痛已完全消失。

2.2 影像评估

两组患者影像评估结果见表1，与术前相比，末次随访时患者VIVSH、DIVSH、IFH、SL均显著增加（P＜0.05）。术后6个月腰椎动力位X线片示，62例椎体间可靠融合，融合率为95.38%，3例未融合患者并未出现任何不适感，未见后方椎弓根螺钉松动、移位或断裂，2例终板骨折者末次随访检查中未见融合器进一步下沉与移位。

表1 65例患者临床和影像结果（±s）与比较

表1 65例患者临床和影像结果（±s）与比较

指标腰疼V A S评分（分）腿疼V A S评分（分）O D I评分（%）J O A评分（分）V I V S H（m m）D I V S H（m m）I F H（m m）S L（°）术前6.8 3±2.1 6 7.1 5±1.6 9 6 2.0 5±8.4 7 1 4.5 2±3.2 2 1 5.2 1±2.4 1 7.9 5±1.6 9 1 7.6 3±2.4 5 1 6.4 8±3.3 2末次随访1.3 3±0.1 5 1.0 4±0.2 2 1 2.6 3±2.4 1 2 6.4 1±4.0 5 1 7.8 5±2.6 5 1 2.2 5±1.5 4 2 1.4 7±3.0 5 2 0.0 5±4.1 1 P值＜0.0 0 1＜0.0 0 1＜0.0 0 1＜0.0 0 1＜0.0 0 1＜0.0 0 1＜0.0 0 1＜0.0 0 1

3 讨论

近年来，OLIF 逐渐应用于临床［7，8］。OLIF 选择在椎体侧方入路，撑开椎间隙，置入型号更大的融合器，使之与上下终板密切接触，有效复位椎间隙高度，稳定运动节段［9，10］。葛腾辉等［11］研究发现，OLIF联合后路固定能有效治疗退行性腰椎脱滑。何达等［12］研究发现，与椎间孔椎间融合术相比，OLIF治疗伴椎管狭窄的腰椎退变性侧凸疗效更好。

本研究回顾性分析近3年来于本院行OLIF治疗的65例患者的临床资料，发现OLIF可有效复位椎间隙高度，同时预防远期邻近节段退变，恢复腰椎正常解剖结构。

与传统的后路及前路腰椎椎体间融合术相比，OLIF从斜侧方入路，可有效减少后方肌肉组织剥离，术中对腹部肌肉利用钝性剥离，并保留后方韧带复合体，减少组织损伤，降低术中出血量，本研究中OLIF术中出血量及术后住院时间分别为（94.58±16.25）ml与（8.01±2.13）d，与俞仲翔等［13］研究结果相似。宋超等［14］等研究报道，78例OLIF治疗患者，术中发生并发症5例，术后发生并发症13例，但无论是术中还是术后并发症，经对症处理后均得以好转。本研究OLIF术中及术后也均未发生严重并发症，手术安全性较高。

临床资料显示，OLIF也存在复位失败的风险［15］。本研究中有1例患者在椎间隙处理过程中发生终板骨折，分析原因主要与该患者存在骨质疏松，术中椎间隙处理不当有关，提示OLIF不适用于严重骨质疏松者。

术后随访3个月发现，65例患者腰腿疼痛程度、ODI评分均明显下降，JOA评分较术前明显上升，提示患者腰椎功能有效提高。术后6个月随访发现，患者椎间融合率为95.38%，3例未融合患者并未出现任何不适感，2例终板骨折者未见融合器进一步下沉与移位，提示手术可靠。

综上所述，OLIF能直接恢复椎间隙及椎间孔高度，减少后方神经根与硬膜囊的间接压力，缓解患者临床症状。