安宁疗护模式在ICU终末期患者中的应用观察

李妮娜

（湖南省郴州市第一人民医院ICU一区，湖南 郴州 423000）

ICU 是医院集高端医疗技术和优秀医护人才于一体的科室，具有三班工作制度、封闭式管理、层流空气消毒等其他科室无法比拟的先决条件，通常接收急危重症患者[1]。ICU 患者经治疗后，部分患者转科或出院，也有相当一部分患者由于病情危重无法挽救，临床称为终末期患者[2]。终末期患者不仅要忍受疾病痛苦和治疗创伤，更面临随时离开世界的恐惧。通过查阅近年来国内外文献和总结临床工作经验，大部分终末期患者在治疗后期已无法表述自己的治疗和照护意愿，基本均由家属和医护人员共同决定，国外专家Kierner 等[3-4]研究指出，＞65%的终末期患者均遵从医护人员和家属的安排接受治疗，并未表述自己的治疗意愿，只是被迫接受临终前治疗和照护。随着现代医学模式的不断转变，ICU 终末期患者及家属越来越注重临终前照护的质量，医疗机构也逐步意识到过度的治疗和护理不仅会带给ICU 终末期患者生理痛苦和心理伤害，也增加家属心理创伤。安宁疗护又称为临终关怀[5]，桑德斯博士在英国创办的临终关怀院为现代临终关怀的标志[6]，此外，中华护理学会于2015 年也正式成立安宁疗护学组[7]，开启了我国安宁疗护发展的新阶段。本研究旨在探讨安宁疗护模式在ICU 终末期患者中的应用效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选取2019年5月至2020年5月本院收治的92 例终末期患者作为研究对象，按照患者入院时间先后顺 序分为对照组和观察组，每组46 例。对照组男24 例，女22例；年龄18～78 岁，平均年龄（48.77±4.09）岁；学历：小学及以下12例，初中11例，高中13例，大专及以上10例。观察组男26例，女20例；年龄19～79岁，平均年龄（49.12±4.21）岁；学历：小学及以下14例，初中13例，高中13例，大专及以上6例。两组临床资料比较差异无统计学意义，具有可比性。本研究已通过本院伦理委员会审核批准。

纳入标准：患者均诊断为各类肿瘤晚期，且预计生存时间＜6 个月；经临床专家确定无治愈希望；所有患者及家属均对本研究知情同意并自愿签署知情同意书。排除标准：患者不具备听说读写能力，无法表述自己的意愿；家属不配合；患者在研究过程中死亡或出院。

1.2 方法 对照组按照常规护理模式为患者和家属提供临终照护服务，包括终末期的治疗、饮食搭配、用药安排和指导及心理护理，给予家属必要的健康宣教，帮助患者走出悲伤的困境，尽力照护好患者的最后一程。

观察组在对照组基础上实施安宁疗护。成立安宁疗护小组，成员均需经安宁疗护相关培训学习，并能在各个阶段熟练应用安宁疗护，组内可由护士长担任组长，负责整个研究过程的质量把控，由ICU 主任医师担任专家，负责患者的病情评估并提供及时的治疗，院内心理专家负责患者及家属的心理指导，营养师负责食物搭配和饮食计划的安排，药剂师负责药物服用的指导等，并邀请安宁疗护专家进行具体的细节指导工作。力求在ICU终末期患者的后期照护中，将安宁疗护贯穿整个终末期护理。

1.2.1 呼吸困难护理 对于呼吸系统疾病终末期患者，应重点解决患者的呼吸困难，保证患者的舒适度为目标，患者及家属不接受的情况下不可盲目使用气管插管和气管切开等有创性操作，可帮助患者采取合适的卧位，帮助患者排痰，适时地为患者减少易引起呼吸困难的外界干扰因素。

1.2.2 疼痛护理[8]ICU 终末期患者疾病种类较复杂，无论哪种疾病，患者在后期均存在疼痛，但无法明确疼痛原因，因此，医护人员可在征求患者及家属的同意后，为患者采取各类缓解疼痛的方法，如音乐转移疗法，芬太尼等直通药物的使用，尽量使患者保持较舒适状态。

1.2.3 饮食护理 患者在后期已无需严格控制饮食，医护人员在得到家属许可后，可根据患者的喜好提供患者喜爱的食物，只要食物无致命性伤害或不利均可满足患者需求，为其提供更好的饮食护理。

1.2.4 心理照护和支持 终末期患者心理较脆弱，可由研究组心理专家细心的评估患者及家属的心理情况，选择合适的方法、合适的时间和地点告知患者病情，对于心理脆弱的患者可与家属沟通后选择保密。所有的工作均以保障患者安详的离开为主要目的。对于存在心理问题患者，研究者可取得家属的配合后鼓励患者诉说内心的问题，帮助患者完成心愿，对于无法表达的患者可采取适当的辅助，如数字牌等。对于有信仰的患者可邀请相关专业人员为患者解压，通过对人生的回顾、陪伴、分担及宗教信仰帮助患者获得最后的生活力量[9]。

1.2.5 家属照护 ICU为封闭式管理，为满足患者的心理安慰，可分批组织家属前往病房，指导家属陪伴患者，适当的抚触患者，用眼神和表情鼓励患者。此外，护士可选择安静的环境和家属进行沟通，倾听患者家属内心的想法，帮助家属解决力所能及的问题，并关心家属的身体情况，安慰家属，帮助家属重获生活的信心。

1.3 观察指标

1.3.1 患者尊严量表 该量表是由Chochinov 等[10]研制，中文版是由曹艳梅等[11]修改Cronbach’s α系数为0.93。量表共包含25个条目，每个条目按1～5分计分：1表示没有困难，5分表示非常困难。总分125分，得分越高表明患者尊严感越差。

1.3.2 睡眠质量评分 应用匹兹堡睡眠指数评价量表[12]主观评价患者治疗前后睡眠质量。量表设计包括7个指标，总分21分，分值越高表明主观睡眠质量越差。

1.3.3 优逝量表 GDI 是由Miyashita 团队于2007 年研制，通过验证分析，用于评估终末期患者的照护情况及死亡质量[13-14]。量表包括54 个条目18 个因子，采用Likert 7 级评分法：1分为完全不同意，7分为完全同意。得分越高表明优逝目标实现越好。

1.4 统计学方法 采用SPSS 22.0统计软件进行数据分析，计量资料以“”表示，比较采用t检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组尊严水平和睡眠质量比较 干预前，两组尊严水平和睡眠质量比较差异无统计学意义；干预8 周后，观察组尊严水平、睡眠质量评分均低于对照组（P＜0.05），见表1。

表1 两组尊严水平和睡眠质量比较（，分）

表1 两组尊严水平和睡眠质量比较（，分）

组别对照组观察组t值P值例数46 46尊严水平睡眠质量干预前66.57±4.82 68.88±7.31 1.115 0.366干预8周后61.77±4.09 51.17±7.18 14.113 0.007干预前18.55±4.14 17.99±4.22 2.554 0.441干预8周后11.38±4.17 7.98±3.22 11.771 0.000

2.2 两组优逝量表评分比较 干预前，两组优逝量表评分比较差异无统计学意义；干预8 周后，观察组优逝量表评分高于对照组（P＜0.05），见表2。

表2 两组优逝量表评分比较（，分）

表2 两组优逝量表评分比较（，分）

组别对照组观察组t值P值干预8周后120.07±7.44 141.15±9.77 10.021 0.003例数46 46干预前97.31±7.99 96.79±8.02 0.998 0.113

3 讨论

3.1 安宁疗护可提升ICU终末期患者尊严水平 本研究结果显示，干预前，两组尊严水平比较差异无统计学意义；干预8周后，观察组尊严水平评分低于对照组（P＜0.05）。表明安宁疗护的应用可提升患者的尊严水平，与肖兴米等[15]研究结果一致。分析原因为，安宁疗护将护理人文理念引入终末期患者的照护中，与传统的护理相比，此模式给予患者的关注和关爱，能切实的考虑患者在临终前的实际需要和心理感受，引导患者说出需求，使患者按照自己方式走完人生的最后一程，可一定程度上满足患者的需求，也使患者保留最后的尊严。很多患者在临终前仍然运用各种医疗设备，导尿管、气管插管等均严重降低患者的尊严，使患者被迫接受治疗，患者非常痛苦，安宁疗护可明显改善这一不足。

3.2 安宁疗护可提高ICU 终末期患者的睡眠质量 干预前，两组睡眠质量评分比较差异无统计学意义；干预8周后，观察组睡眠质量评分低于对照组（P＜0.05），表明安宁疗护可提高患者的睡眠质量，与周翠等[16]的研究结果一致。分析原因为，安宁疗护能有效促进医护关系，打开患者心结，良好情绪对于睡眠质量具有重要影响。

3.3 安宁疗护可改善ICU终末期患者优逝目标的实现 本研究结果显示，干预前，两组优逝量表评分比较差异无统计学意义；干预8 周后，观察组优逝量表评分高于对照组（P＜0.05）。表明安宁疗护可促进患者优逝目标的实现。分析原因为，安宁疗护引导终末期患者尽量表达内心的愿望和目标，包括未完成的事、想见的人、选择的离世地点和时间等，尽量为患者提供优质的服务，满足患者内心想法，提升服务质量。