品管圈下KABP护理模式在提高急性心肌梗死患者PCI术后Ⅰ期心脏康复运动依从性的应用

刘艳，周美，李芳，邓丽妮，庾维，梁娟凝，何武金，赖道江

（桂林医学院附属医院心血管内科一病区，广西 桂林 541001）

急性心肌梗死（acute myocardial infarction，AMI）是心血管疾病中的急危疾病，虽然随着诊疗技术进展，AMI患者病死率已显著降低，但加强诊疗后的二级预防具有重要意义[1]。中国心脏康复与二级预防指南解读[2]明确指出，心脏康复与二级预防密不可分，并制定Ⅰ期（院内康复期）心脏康复目标是缩短住院时间、促进日常生活能力及运动能力的恢复。心脏康复是综合干预措施，其中运动训练是核心内容[3]，而依从性是增强患者康复效果的关键，提高AMI 患者Ⅰ期心脏康复运动依从性能最大化达到指南的目标。目前，AMI患者心脏康复的积极效果已得到证实，但患者的依从性仍较低[4]。健康教育对改变患者依从行为尤为关键，而知信行（knowledge，attitude，belief，practice，KABP/KAP）将人们行为改变分为3个连续的过程，用于向患者传播健康知识和改变健康信念，帮助其形成正确的健康知识，培养良好的健康理念，主动采取积极的健康教育模式。有研究[5]表明，该模式可提高患者对疾病的认知及遵医行为。品管圈是一种质量改善管理工具，是集合圈成员共同解决问题，能提高工作质量和效率[6]。基于此，本研究旨在探讨品管圈活动联合KABP护理模式在急性心肌梗死患者PCI术后Ⅰ期心脏康复运动依从性的应用效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选取本院2019 年3—4 月实施常规护理及健康教育期间收治的52 例急性心肌梗死患者作为对照组，将2019年5—8月实施品管圈下KABP护理模式期间收治的52 例急性心肌梗死患者作为观察组。对照组男29 例，女23例；年龄33～69 岁，平均年龄（44.6±10.3）岁。观察组男30例，女22 例；年龄33～70 岁，平均年龄（45.3±10.5）岁。两组年龄、性别等临床资料比较差异无统计学意义，具有可比性。

1.2 纳入及排除标准 纳入标准：符合1979年WHO制定的急性心肌梗死诊断标准；Ⅰ期心脏康复住院时间13～14 d；接受Ⅰ期心脏康复运动的AMI 患者；心功能Ⅰ～Ⅱ级；PCI 术后；意识清楚、交流沟通能力正常。排除标准：伴有影响患者活动的其他严重疾病，如心力衰竭、休克、严重肝肾功能异常、血液系统疾病、恶性肿瘤等；严重精神病史；合并有类风湿性关节炎、骨关节炎等严重影响肢体活动障碍的疾病。

1.3 方法

1.3.1 对照组 实施常规护理及健康教育，教育形式包括口头宣教活动注意事项、发放健康手册、张贴运动训练宣传画册，示范及协助运动方式。

1.3.2 观察组 实施品管圈下KABP 护理模式。①成立品管圈：由7 名圈员组成，包括1 名心功能室医师、1 名康复医学科医师、1名康复医学科护士、1名心理咨询门诊医师、2名心血管专科护士、1 名心血管专科医师。护士长为辅导员。②选定主题和拟定活动计划：由全体圈员通过头脑风暴法列出所有待解决的问题，重要性、圈能力、迫切性、领导重视程度采用5.3.1 评分，运用权重评价法，最终确定“提高急性心肌梗死患者PCI术后Ⅰ期心脏康复运动依从性”为本次活动主题。参照文献[7]给出的心脏康复的依从性定义：指患者的行为，包括服药改变、饮食及生活方式、坚持运动训练与专业健康照顾者所给出的健康建议的吻合程度，设定衡量指标为：Ⅰ期心脏康复运动依从性是患者同意接受按医务人员规定正确地执行康复锻炼的吻合程度。活动时间为2019年3—8 月，将计划绘制成甘特图，明确时间、负责人和工作内容。③现况调查及目标设定：根据赵孟利[8]编制的《冠心病患者康复运动知信行调查问卷》设计Ⅰ期心脏康复运动依从性问卷调查表，原始量表包括3个维度，量表Cronbach's α系数为0.849。设计Ⅰ期心脏康复运动依从性问卷调查表加入社会支持因素、医疗系统因素5个维度，最终该量表包括30个条目，非常不同意为1分，非常同意为5分，得分越高表明Ⅰ期心脏康复运动依从性越差，采用Likert 5级评分法，通过3轮专家函询（专家权威系数0.73～0.81），量表Cronbach's α 为0.736。问卷由组员面对面调查患者运动锻炼的情况，如实评价记录，进行汇总统计，得出运动依从性现况值为38.46%。针对导致运动依从性差的问题，按照品管圈手法目标设定公式设定目标值为81.48%。④要因分析：运用特性要因图（图1）分析急性心肌梗死患者Ⅰ期心脏康复运动依从性低原因，通过再次检查，明确末端要因为无统一宣教进度评价表、缺乏个体化宣教资料、指导运动方式单一、护士专业知识不足、患者没有信心及自认不安全或不知晓活动要求。⑤拟定对策并实施：圈员发挥头脑风暴，进行对策的拟定并打分，按照80/20 原则，并结和KABP 模式分析“知识层面”“信念层面”“行动层面”的因素选定以下对策。a.圈员与患者建立信任。入院当天由护理人员与圈内心血管科医师、康复科医师通过现场、电话、圈成员微信平台、病历系统等多种方式共同了解患者知识情况及心脏康复需求并反馈给患者，与患者及家属建立良好的护患信任关系。b.完善护士专科知识培训考核。圈员根据专科特点、专业指南共同修订集合心脏康复、沟通理论、健康教育理论、心理专业理论为一体的医护培训标准，心脏康复运动指导方式、运动观察、示范评价可通过标准化书、录制视频进行标准化。对新护士和轮科护士入科培训和考核项目，护士长将其纳入护理质量查房内容并持续改进。c.不断提高新护士及轮科护士对心脏康复训练的认识和宣教指导水平。圈员通过多种方式增强患者信心，包括常规的健康手册、宣传板报、口头嘱咐方式，再结合同伴教育、视频循环播放、介绍成功康复病例、圈公众平台服务方式，让患者学习并分享经验，鼓励患者克服困难、坚定信念。d.圈员共同制订个体化宣教资料、统一宣教进度评价表，提高患者康复运动依从性。针对诊疗方案不同制定有AMI 患者的宣教资料，内容包括患者的治疗方式、康复运动的重要性、心脏康复的内容、运动要求、运动细则及注意事项等。将个体化宣教资料、宣教进度评价表放置于患者床头，每天评价宣教情况，结合患者知识及自我管理意识及活动情况动态调整宣教方法、运动方式等，并在评价表中做好记录，圈员、分管护士、分管医师心脏康复运动情况交接无缝隙。

图1 特性要因图

1.4 观察指标 比较两组PCI 术后Ⅰ期心脏康复运动依从性的情况：根据急性心肌梗死患者实际运动完成情况评价患者依从性，分为完全依从（完全根据运动方案进行功能运动）、部分依从（患者根据运动方案进行运动，有时运动时间缺少，有时频率减少）、不依从（患者偶尔进行功能运动或不运动）3 个级别。效果确认是品管圈活动十大步骤之一，包括有形成果和无形成果，有形成果是测量品管圈的直接且固定公式的指标，包括目标达成率与进步率，目标达标率=[（改善后-改善前）/（目标值-改善前）]×100%；进步率=[（改善后-改善前）/改善前]×100%。

1.5 统计学方法 采用SPSS 17.0统计软件进行数据分析，计数资料用[n（%）]表示，比较采用χ2检验，以P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 有形成果 观察组Ⅰ期心脏康复运动依从性明显高于对照组，完全依从率由38.5%提高至82.7%，组间比较差异有统计学意义（P＜0.05），目标达标率为114.8%，活动达到预期设定的目标，见表1。

表1 急性心肌梗死患者Ⅰ期心脏康复运动依从性比较[n（%）]

2.2 无形成果 品管圈活动前后，全体圈员品管手法、团队凝聚力、解决问题能力、自信心、沟通配合、成就感、积极性、专业知识明显提升，尤其是运用品管手法及成就感方面，见图2。

图2 雷达图

3 讨论

目前大量研究[9-11]表明，Ⅰ期心脏康复可显著改善急性心肌梗死PCI 术后患者的疗效，提高有氧运动耐力，促进患者功能恢复，缩短住院时间。运动训练是心脏康复的主要内容，因此，提高急性心肌梗死PCI 术后患者心脏康复运动依从性有利于促进患者康复。KABP 即“知信行”模式已证实能改善患者遵医行为，只要能正确认识疾病、树立战胜病魔的信心，再通过相关行之有效的康复方案，显著提升其预后效果，护理学教材中也将此健康教育模式作为学习内容，但临床中健康教育虽能针对疾病的发生、发展、结局以及预后对患者进行知识宣教，但该教育模式的中心和执行者是护理人员，患者被动接受，因此，实际实施效果不佳[5]，且未进行计划性、动态地评价患者知识掌握情况、活动情况。KABP模式关键点是与患者建立信任，使其坚定改变信念，但很多心内科护士未接受过专业系统的培训和教育[12]，相关知识储备不足，不能很好答疑解惑并给予个性化指导，导致患者缺乏信任感、安全感。品管圈在我国已应用了十多年，形成了规范的管理流程、科学的管理方法[13]，使整个护理工作的开展系统化，具体化地实施护理内容，避免护理中风险的发生。但品管圈活动实际开展过程中的健康宣教模式，是将宣教项目细化落实，未关注患者信念、态度方面。因此，以品管圈活动开展KABP 的护理模式，既弥补了常规的健康教育不足，也使健康教育系统化、专业化、沟通个体化进行闭环管理，在实施护理措施时，重视患者的个体差异，适时地调整康复计划，持续地督导和反馈，创建良好的医护患关系，改善患者焦虑、缺乏康复运动信心等负性情绪。本研究结果显示，实施后，观察组依从性高于对照组（P＜0.05）。表明实行品管圈下KABP护理模式有效提高急性心肌梗死PCI术后患者心脏康复运动依从性，与莫雄飞等[14-15]研究结果一致。

综上所述，开展品管圈下KABP 护理模式，充分发挥了团队意识，实施全面、系统、规范的工作模式，有计划持续地督导和反馈，创建良好的医护患关系，提高急性心肌梗死患者PCI术后Ⅰ期心脏康复运动依从性，促进患者康复。