替罗非班对行急诊冠状动脉介入治疗的急性ST段抬高型心肌梗死患者心功能的影响

张大伟，尹春阳，张国辉

（镇江市第一人民医院心内科，江苏 镇江 212002）

急性ST 段抬高型心肌梗死（acute ST elevation myocar‐dial infarction，STEMI）是心血管内科常见的危重症，主要原因为冠状动脉内斑块破裂诱发急性血栓性阻塞，急诊经皮冠状动脉介入治疗术（percutaneous coronary intervention，PCI）是开通罪犯血管、完成血运重建的重要手段。同时，积极有效的抗栓治疗（包括抗血小板和抗凝）也尤为必要。替罗非班是一种血小板膜糖蛋白（glycoprotein，GP）Ⅱb/Ⅲa 受体拮抗剂，可有效抑制血小板聚集、血栓形成，增加心肌灌注，降低无复流发生率、再梗死率及院内病死率[1-2]。改善心脏功能利于患者预后，心脏超声和心肺运动试验（cardiopul‐monary exercise test，CPET）是评估静息和运动状态下心功能的重要手段，对患者病情评估及预后判断具有重要作用。基于此，本研究选取2015 年1 月至2018 年12 月于本院行急诊PCI 术并完成心肺运动试验的STEMI 患者94 例作为研究对象，旨在探究替罗非班对行急诊冠状动脉介入治疗术的急性ST 段抬高型心肌梗死患者心功能的影响，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 回顾性分析2015 年1 月至2018 年12 月于本院行急诊PCI术并完成心肺运动试验的94例STEMI患者的临床资料，根据是否应用替罗非班，分为观察组（n=71）与对照组（n=23）。两组临床资料比较差异无统计学意义，具有可比性，见表1。所有患者均对本研究知情同意并自愿签署知情同意书。本研究已通过医院伦理委员会审核批准。

表1 两组临床资料比较Table 1 Comparison of clinical data between the two groups

纳入标准：均符合急性ST段抬高型心肌梗死诊断[3]；急诊行冠状动脉介入治疗术；完成心肺运动试验。排除标准：拒绝参与本研究者；存在严重肝肾功能不全、恶性肿瘤等疾病者。

1.2 方法

1.2.1 资料收集 收集两组急诊冠状动脉造影和介入治疗资料，PCI术后1、7 d的心脏超声的参数及PCI术后7 d的CPET指标。心脏超声参数包括左室射血分数（left ventricular ejection fraction，LVEF）、左室舒张末期内径（left ventricular end-diastolic diameter，LVDD）、左室收缩末期内径（left ventricular end-systolic diameter，LVDS）及E/e’比值等。CPET 指标包括无氧阈（an‐aerobic threshold，AT）摄氧量、AT代谢当量、峰值摄氧量（peak oxygen consumption，VO2peak）、峰值代谢当量、氧脉搏、VO2peak占预计值的百分比（VO2peak%）及二氧化碳通气当量（minuteventilation/carbon dioxide output，VE/VCO2）等。

1.2.2 治疗方法 所有患者确诊为STEMI后均立即给予拜阿司匹林（拜耳医药保健有限公司，国药准字J20130078，规格：100 mg/片）300 mg和替格瑞洛（阿斯利康制药有限公司，国药准字 J20171077，规格：90 mg/片）180 mg 负荷量治疗。急诊行PCI 术，术中均给予普通肝素（常州千红生化制药股份有限公司，国药准字H32022088，规格：2 mL∶1.25 万IU×10 支/盒）100 U/kg静脉注射。术后给予拜阿司匹林口服，每次100 mg，每天1 次，替格瑞洛口服，每次90 mg，每天2次。观察组PCI 开始时冠脉内注射10 µg/kg 替罗非班（远大医药有限公司，国药准字H20041165，规格：5 mg/瓶），后以0.15 µg（/kg·min）持续静脉泵入24 h。对照组未应用替罗非班。

1.3 统计学方法 采用SPSS 19.0统计学软件分析数据，计量资料以“”表示，采用t检验，计数资料以[n（%）]表示，采用χ2检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组心脏超声参数比较 术后1、7 d，两组LVDS、LVDD、LVEF及E/e’比值比较差异无统计学意义。术后7 d，观察组LVEF 明显高于术后1 d，差异有统计学意义（P＜0.05）；术后7 d，对照组LVEF 与术后1 d 比较差异无统计学意义。术后7 d，观察组LVDD 大于术后1 d（P＜0.05），对照组LVDD大于术后1 d，但差异无统计学意义，见表2。

表2 两组心脏超声参数比较（）Table 2 Comparison of echocardiography parameters between two groups()

表2 两组心脏超声参数比较（）Table 2 Comparison of echocardiography parameters between two groups()

注：LVDS，左室收缩末期内径；LVDD，左室舒张末期内径；LVEF，左室射血分数

组别观察组（n=71）对照组（n=23）t值P值LVDS（mm）术后1 d 35.5±3.5 34.6±3.0 1.112 0.269术后7 d 35.7±3.2 36.0±5.4-0.287 0.775 t值-0.291-1.035 P值0.771 0.308 LVDD（mm）术后1 d 47.3±3.4 45.7±3.5 1.918 0.058术后7 d 48.6±3.3 47.7±4.4 0.876 0.384 t值-2.147-1.561 P值0.034 0.127续表组别观察组（n=71）对照组（n=23）t值P值LVEF（%）术后1 d 47.6±6.8 48.0±5.8-0.230 0.818术后7 d 51.0±6.6 48.9±9.3 1.027 0.308 t值-2.827-0.379 P值0.005 0.707 E/e’比值术后1 d 10.2±1.7 10.5±1.4-0.794 0.429术后7 d 10.3±1.0 10.7±1.5-1.359 0.179 t值0.200-0.496 P值0.842 0.622

2.2 两组心肺运动试验指标比较 术后7 d，观察组AT代谢当量及VO2peak 均高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）；两组AT 摄氧量、峰值代谢当量、VE/VCO2、氧脉搏及VO2peak%比较差异无统计学意义，见表3。

表3 两组心肺运动试验指标比较（）Table 3 Comparison of CPET indexes between two groups()

表3 两组心肺运动试验指标比较（）Table 3 Comparison of CPET indexes between two groups()

注：AT，无氧阈；MET，代谢当量；VO2 peak，峰值摄氧量；VE/VCO2，二氧化碳通气当量；VO2peak%，VO2peak占预计值的百分比

CPET指标AT摄氧量[mL/（kg·min）]AT代谢当量（METs）VO2peak[mL/（kg·min）]峰值代谢当量（METs）VE/VCO2氧脉搏（mL/bpm）VO2peak%（%）P值0.060 0.032 0.032 0.061 0.104 0.341 0.327观察组（n=71）16.3±3.4 4.7±1.0 19.2±3.4 5.5±1.1 32.2±4.7 11.9±2.3 62.7±10.9对照组（n=23）14.8±2.9 4.2±0.8 17.4±3.6 5.0±1.1 34.1±5.7 11.3±2.7 60.0±13.5 t值1.963 2.180 2.175 1.895-1.643 0.957 0.986

3 讨论

急诊PCI术是STEMI有效的治疗手段，多个指南均推荐首选急诊PCI术开通梗死血管、完成血运重建[4-8]。但由于就诊延误、无复流、支架内血栓等影响，部分患者会出现心脏功能障碍，导致生存期缩短、生活质量下降。积极、有效的抗血小板治疗对降低无复流、支架内血栓发生率及减小梗死面积具有重要作用。替罗非班作为临床中常见的GPⅡb/Ⅲa 受体拮抗剂之一，具有选择性高、起效快、作用强等优点，且在停用后血小板功能快速恢复，被广泛应用于STEMI 的治疗[9]。一项入组了2 995 例患者的STEMI 注册登记研究发现，在所有患者均服用阿司匹林和氯吡格雷的基础上，直接PCI前应用替罗非班的患者，不良心血管事件发生率及全因病死率均低于未应用替罗非班的患者[10]。

心脏超声是临床上评估静息状态下心脏功能的常见且重要手段，可测定室壁厚度、LVDS、LVDD、LVEF 及E/e’比值等参数，其中LVEF和E/e’比值是反映心脏收缩和舒张功能的常用参数。本研究结果显示，两组LVDS、LVDD、LVEF及E/e’比值比较差异无统计学意义；术后7 d，观察组LVEF高于术后1 d（P＜0.05），对照组LVEF与术后1 d比较差异无统计学意义。提示替罗非班能促进急诊行PCI 的STEMI 患者LVEF 升高。本研究结果还显示，术后7 d，观察组LVDD大于术后1 d（P＜0.05）。LVDD 增大可能是心肌梗死的一种病理生理改变，但对照组LVDD 增加的数值更大，但差异无统计学意义，可能与对照组样本量较小有关，因此，目前尚不能明确替罗非班是否会进一步增大心肌梗死患者的LVDD，需进一步研究证实。

CPET是评估多种疾病预后的有效手段，包括心脏疾病、呼吸障碍及肺动脉高压等[11-12]。在心力衰竭发展的任何阶段，CPET对危险分层、预后判断及诊疗方案制定均能发挥重要作用。CPET能准确反映受试者的最大运动能力，客观、定量评价心脏储备功能和运动耐力，是评估心血管病患者心脏功能的金标准，也是制定心力衰竭患者心脏运动康复处方的依据[13]。VO2peak 和VE/VCO2等已成为评估病情及判断预后的关键指标。Kavanagh等[14]研究发现，缺血性心脏病患者通过心脏康复运动训练，VO2peak每提高1 mL/（kg·min），其不良心血管事件的发生率可减少约9%。VO2peak是心脏移植的重要参考指标，2016 国际心肺移植协会指南心脏移植标准将未服用β 受体阻滞剂者VO2peak≤14 mL/（kg·min）及服用β 受体阻滞剂者VO2peak≤12 mL/（kg·min）作为Ⅰ类推荐[15]。本研究结果显示，观察组AT 代谢当量及VO2peak 明显增高（P＜0.05），在一定程度上提示替罗非班对急诊行PCI的STEMI患者运动状态下心功能有改善作用；此外，本研究还发现，观察组AT摄氧量和峰值代谢当量高于对照组，但差异无统计学意义，有待扩大样本量以观察效果。目前关于替罗非班改善心功能的作用机制尚未明确，可能与改善冠脉血流、增加心肌灌注、改善内皮功能有关，需进一步研究证实。

随着胸痛中心的建设，STEMI 患者首次医疗接触至球囊扩张时间逐渐缩短，更需及时、有效的抗血小板治疗。常规的双联抗血小板药物阿司匹林、氯吡格雷及替格瑞洛均为口服药，可能会由于呕吐、内脏血管收缩，部分患者在进行急诊PCI 术时血小板抑制并不充分，为发生无复流、支架内血栓提供可能。替罗非班作为静脉及冠状动脉用药，其药效稳定、起效快，一定程度上弥补了口服抗血小板药物的不足[16]。Zhang等[17]研究发现，替罗非班可改善心肌梗死患者的冠脉心肌梗死溶栓治疗（thrombolysis in myocardial infarction，TI‐MI）血流分级，降低1年的不良心血管事件发生率，提高生活质量评分。Fabris等[18]报道显示，与安慰剂相比，早期应用替罗非班的患者30 d 和1 年的病死率均降低，5 年病死率有降低趋势。另外，一项回顾性研究[19]发现，与未应用替罗非班的患者相比，应用替罗非班的患者院内病死率降低，1 年生存率有增高趋势，5 年生存率明显增高，差异有统计学意义（P＜0.05）。以上研究证实替罗非班具有改善心肌梗死患者预后的作用，但未应用心脏超声和CPET评估心脏功能。本研究主要评估患者的心脏功能，发现替罗非班不仅可促进LVEF（反映静息状态下心功能的指标）的增高，还可提高AT代谢当量及VO2peak（反映运动状态下心功能的指标）的水平，提示对于急诊行PCI 的STEMI患者，替罗非班可能改善静息及运动状态下心脏功能。

本研究存在以下不足：单中心研究，样本量较小，非前瞻性研究；未对心衰生物学指标B 型利钠肽、氨基末端B 型利钠肽原进行分析；未能评估患者的预后。

综上所述，替罗非班可能改善急诊行PCI的STEMI患者静息及运动状态下心脏功能，值得临床推广应用。