1例DebakeyⅡ型主动脉夹层术后重度ARDS合并反复气胸病人的护理

张 艳

机械通气是治疗急性呼吸窘迫综合征(ARDS)的主要方法，而气胸一向被认为是机械通气的相对禁忌证[1]。因此，如果对ARDS同时合并气胸的病人实施机械通气治疗，即在已经出现了肺损伤的情况下再进行有可能进一步加重肺损伤的正压通气治疗，将大大增加治疗护理难度。我院2019年8月对1例DebakeyⅡ型主动脉夹层术后重度ARDS合并反复气胸病人在个体化机械通气辅助联合俯卧位通气及多频振动排痰护理下，完成了救治工作。现报告如下。

1 病例介绍

病人，男，56岁，体重90 kg，身高175 cm，体质指数(BMI)29.4 kg/m2，理想体重(ideal body weight，IBW)67 kg，入院前5年开始出现胸闷气喘，随后症状逐渐加重，2019年7月24日行胸腹主动脉血管成像显示主动脉夹层动脉瘤(DebakeyⅡ型)，为进一步治疗于2019年7月25日入我院治疗,病人既往有高血压病史，否认慢性阻塞性肺疾病(chronic obstructive pulmonary disease,COPD)等呼吸系统病史。完善术前检查，排除手术禁忌证后，心胸血管外科医生于2019年7月31日对该病人实施全身麻醉下行“升主动脉→右头臂干、左颈总动脉、左锁骨下动脉转流术+主动脉夹层覆膜支架腔内隔绝术”，术后病人转入重症医学科治疗。入重症监护室(ICU)时病人呈麻醉状态，尚未苏醒，自主呼吸尚未恢复，入ICU后给予机械通气辅助通气治疗，参数设置为压力控制同步间歇指令通气(pressure control synchronized intermittent mandatory ventilation，P-SIMV)，控制压力(pressure control，PC)12 cmH2O(1 cmH2O=0.098 kPa)，呼气末正压(positive end expiratory pressure,PEEP)4 cmH2O，吸入氧浓度(fraction of inspiration O2，FiO2)40%，监测气道峰压(peak airway pressure，Ppeak)17 cmH2O，呼出潮气量(tidal volumn，Vt)600 mL，入ICU后首次血气分析提示氧合指数(PaO2/FiO2)125 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，床边胸部X线片提示两肺弥漫性渗出影，结合血气分析及胸部X线片结果，考虑病人存在ARDS(中度)，值班医生使用PEEP递增法行肺复张，肺复张后根据ARDSnet氧合表调整呼吸机参数为：PC 15 cmH2O，PEEP 10 cmH2O，FiO260%，调整呼吸机参数后病人氧合状态一度改善，但随后病人在机械通气情况下出现末梢血氧饱和度(pulse oxygen saturation，SpO2)进行性下降，SpO2由96%下降至88%，查体发现右侧呼吸音减弱，复查胸部X线片床边胸部X线片提示右侧气胸，肺压缩70%，医生立即于床边行胸腔闭式引流术，留置右胸腔引流管接胸腔引流瓶持续排气，放置引流管后病人氧合改善并不明显，考虑病人气胸，医生调整呼吸机参数：通气模式仍为P-SIMV，PC下调至12 cmH2O，PEEP下调至4 cmH2O，FIO2上调至80%，监测潮气量550 mL，8月2日晨复查胸部X线片提示右肺复张，但SpO2波动在90%～94%，呼吸频率(respiratory rate，RR)偏快，波动在35～40/min，血气分析提示PaO276.8～82 mmHg，氧合指数持续小于100 mmHg。8月3日晨复查胸部X线片，再次提示右肺气胸，肺压缩60%，更换位置放置新的右胸腔引流管后拔除原胸腔引流管，并接三联瓶持续低负压吸引，以促进右肺复张。然而病人氧合改善不明显，即便在充分引流气体及机械通气支持的情况下，SpO2勉强维持在90%～93%。由于气胸导致应用肺复张以及优化PEEP维持肺泡开放存在相对禁忌、且病人存在锁骨部位未愈手术切口，存在俯卧位通气相对禁忌、而病人家属因经济困难又拒绝了ECMO治疗，使得治疗一度陷入困境。8月4日，病人氧合继续恶化，在相对高水平机械通气(PC 15 cmH2O，PEEP 6 cmH2O，FiO2100%)支持下，血气分析提示PO2/FiO244.8 mmHg，SpO2降至80%，呼吸(RR)35～45/min，心率(HR)100～120/min，病人濒死状态明显，权衡利弊后当日立即为病人行俯卧位通气治疗，俯卧位后病人氧合状态明显改善，SpO2由88%逐渐升至97%，继续给予小潮气量肺保护性通气,血气分析提示PO2/FiO2升至82.5 mmHg，8月6日复查胸部CT示右肺复张、左下肺不张，随后每日为病人实施间断俯卧位通气治疗，每日俯卧位治疗时间16 h，并给予多频振动排痰治疗改善痰液引流以促进左下肺复张。至8月11日病人氧合持续改善，各体位状态下，SpO2可维持在95%以上，予暂停俯卧位通气治疗，胸部X线片提示双肺复张良好，医生拔出病人右胸腔引流管。考虑病人短期内呼吸机撤机困难，于8月13日行气管切开术，8月15日开始为病人行脱机训练，每日间断脱机，逐渐增加脱机时间，最终过渡至全天气切处吸氧5 L/min，脱机期间PO2/FiO2维持在200 mmHg以上，8月19日病人成功脱机超过48 h，转回普通病房继续治疗，转科后病人未再发生低氧血症，9月5日拔除气管切开套管，9月10日痊愈出院，出院后随访3个月病人各项生理指标正常，无呼吸系统相关并发症发生。

2 护理措施

2.1 个体化机械通气治疗与护理 ARDS机械通气期间强调控制驱动压以避免VILI，一般需维持驱动压在15 cmH2O以内[1]，本病人机械通气模式为P-SIMV，参数：PC 12～10 cmH2O，PS 10～12 cmH2O，PEEP 4 cmH2O，VT基本维持在(6.0±0.5)mL/kg，控制频率设为每分钟10～12次，通过监测驱动压并根据血气分析结果和氧合目标4～6 h调整1次。作为护士，密切监测呼吸机参数改变后病人氧合及血流动力学的变化情况，与医生沟通，按时进行血气分析检查，及时向医生汇报血气分析结果，便于管床医生及时调整呼吸机参数。本例病人在重度ARDS机械通气治疗期间发生2次气胸，因此护理病人时需密切关注病人有无机械通气相关肺损伤发生的临床表现，如胸腔引流瓶气体引流突然增多，新增皮下气肿或皮下气肿范围扩大并伴有氧合下降。在治疗病人气胸时2次放置胸腔闭式引流管，且二次气胸时为保证胸腔气体充分引流连接了三联瓶进行持续低负压吸引，三联瓶中液面差遵医嘱维持在5～8 cmH2O，吸引压力为-100 mmHg，由于三联瓶中灭菌水易蒸发损耗，护士4 h观察三联瓶中有效的液面差，及时添加灭菌水，保证持续稳定的低负压以促进胸腔积气积液引流。8月6日病人右肺完全复张，8月11日顺利拔出胸腔闭式引流管，此过程中未再发生气胸的情况。

2.2 俯卧位通气护理 俯卧位通气可有效改善通气血流比例，使背侧萎陷的肺泡复张，使肺及气管内分泌物在重力作用得到良好的引流，以及减少心脏和纵隔对下垂肺区的压迫等。早期4项大样本随机对照临床研究显示俯卧位通气可以改善ARDS病人的氧合，但对病人预后没有明显影响[2]。然而，Guerin等[3]研究发现，对于保护性机械通气24 h后PaO2/FiO2<150 mmHg的早期重症ARDS病人,每天持续16 h的俯卧位通气可以降低病人的28 d病死率。因此，在肺保护机械通气策略效果不好时，及时进行俯卧位通气治疗对于病人后期康复起到了至关重要的作用。病人单次俯卧位通气治疗时间12～20 h，在此过程中镇静镇痛对病人非常重要。本例病人俯卧位通气治疗期间我们采用联合应用丙泊酚、咪达唑仑和瑞芬太尼进行镇静镇痛，并辅以阿曲库铵肌松，护士每4 h为病人进行疼痛评分，每小时进行RASS评分，根据评分及时调整镇痛镇静药物剂量，确保病人RASS评分-4～-3分，CPOT评分0分。在俯卧位期间采用软枕和体位垫，对病人头面部和骨隆突处进行减压，2 h更换头面部的着力点，对于确实无法空开的着力点采用外贴“美皮康”进行减压保护。我们将病人双上肢摆放功能体位，每4 h定时为病人活动肩、肘关节和膝关节，同时在病人制动期间，密切注意双下肢有无肿胀、腿围变化，给予气压泵治疗。另外，病人还存在持续排气减压的右胸腔引流管，在俯卧位通气期间，务必确保胸腔引流管引流通畅、无受压打折，否则易引起张力性气胸。病人俯卧位治疗共7 d，累计约105 h，在俯卧位治疗期间病人氧合改善明显，氧合指数逐步回升，未发生由于胸腔排气引流管不畅而引起的张力性气胸，且未发生皮肤压力性损伤、臂丛神经损伤及深静脉血栓(DVT)。

2.3 肺部护理 机械通气时镇静镇痛药物或肌松剂的使用、咳嗽反射受抑、分泌物潴留，都可造成大量黏稠分泌物在深部支气管内积聚[4]，引起肺通气和换气功能损害，导致机械通气效果降低。石泽亚等[5]研究显示，振动排痰可彻底清除深部气道的痰液，改善通气和换气功能。本例病人于8月6日进行CT检查，结果提示存在右肺复张、左下肺不张，于是在俯卧位通气治疗期间，联合运用多频振动排痰治疗仪为病人进行肺部护理，由于病人右侧气胸，左下肺不张，振动排痰治疗主要针对左侧肺部进行。采用每日3次，每次15 min，转速选择1 s 20～35圈的治疗强度，治疗时叩击头紧贴皮肤，按从肺尖到肺门、肺底到肺门的顺序缓慢移动叩击头进行治疗，治疗前15～20 min行雾化吸入治疗，以促进气道湿化。治疗期间注意观察病人生命体征变化，尤其是心率、血压、血氧饱和度的变化，如出现心律失常或血压、氧合剧烈波动要及时停止治疗。震动排痰结束后，及时为病人吸痰，清理呼吸道，保证气道通畅。本例病人在治疗过程中并无新发气胸，且经过5 d的振动排痰治疗后复查胸部X线片显示左下肺复张良好。

2.4 营养支持 病人体重达90 kg，术后长时间的经口气管插管让病人无法进食。大量研究表明，肠内营养较肠外营养可更好地维持病人胃肠道黏膜结构与屏障功能，降低肠道黏膜通透性，减少肠道菌群易位，降低继发感染风险，明显改善预后[6]。俯卧位通气治疗时，误吸风险显著增加，因此应尽早开展幽门后喂养是保证病人热卡摄入且预防误吸的最佳选择。大手术后能量消耗为基础能量需要(BMR)的1.25～1.46倍，然而在严重应激状态、全身性感染早期应给予滋养型喂养策略，如果营养耐受良好，则在24～48 h后开始增加喂养量，第1周内达到80%目标量，即热量84～100.8 kJ/(kg·d)，蛋白质供给量为1.2～2.0 g/(kg·d)[7]。对于本例病人，我们在病人入室治疗第二日即为病人放置了鼻肠管，每日给予1 000 mL高能能全力(1 500 kcal)行肠内营养，基本满足了“允许性低热卡”喂养的要求。肠内营养期间，病人未发生呕吐、腹胀、胃潴留等情况，但在肠内营养第2天发生了腹泻，通过减慢肠内营养液输注速度、增加肠道益生菌及止泻药物后病人腹泻情况好转，随后再逐渐将肠内营养输注速度由30 mL/h增加至80 mL/h。在实施肠内营养期间，4 h监测血糖数值，必要时加测血糖，维持血糖水平在10 mmol/L左右。最后，4 h对喂养管用20 mL温开水进行脉冲式冲管，有效防止了堵管的发生，保证了肠内营养的顺利实施。

2.5 早期康复锻炼 随着医学的快速发展，ICU危重症病人的生存率得到明显提升。重症医学的诊治目标逐渐从降低病人病死率过渡为降低并发症发生率。研究发现，早期活动可以促进神经肌肉功能的恢复，提高病人的生活自理能力，降低谵妄发生率及持续时间，缩短治疗时间等[8]。当病人氧合改善，无需继续进行俯卧位通气时即指导病人开展早期活动，初始进行床上被动运动，如被动关节活动，被动脚踏车运动等，待病人肌力逐渐恢复及适应后，再让病人逐步进行床上高坐、下床在床边坐椅等。下床前先让病人在床上高坐15 min，观察病人血压、心率、血氧饱和度的变化以及有无不适主诉，待病人适应后由两名及以上医护人员协助病人移至床边后床边坐轮椅。下床过程中密切关注病人生命体征及主诉，若发生生命体征变化(如心率>130/min或<40/min，出现心律失常，收缩压>180 mmHg，MAP<65 mmHg，氧合下降低于88%，呼吸增快>40/min)[9]则及时终止活动。病人下床活动过程中护士全程陪护，以防意外脱管或跌倒，并给予病人心理护理，鼓励病人尽量坚持，增加锻炼时间。通过循序渐进的锻炼病人最终顺利脱离呼吸机。

3 小结

有文献显示重度ARDS病人病死率高达45%，而ARDS合并气胸的病人往往处于更严重的低氧血症状态，常规机械通气方式难以改善病人的氧合状态，而气胸又一向被认为是机械通气的相对禁忌证，故存在治疗矛盾[10]。本例病人在发生气胸前即存在ARDS表现，机械通气过程中发现气胸后立即放置了胸腔闭式引流管进行排气减压，并对机械通气参数做出调整，但随后出现的二次气胸后进一步加重ARDS，在机械通气已不能改善病人氧合且病人拒绝ECMO治疗后立即为病人进行了俯卧位通气体位疗法，结合个体化的ARDS肺保护通气策略以避免肺泡的进一步损伤。在开展体位治疗的同时，增加肺部物理治疗促进痰液引流，及时开通幽门后的肠内营养。待病人肺部情况逐渐改善后鼓励病人早期进行床上床下活动，从而促进后期病人的脱机成功。这例重度ARDS合并气胸的病人最终被顺利治愈，且在长达7 d的俯卧位通气治疗及早期下床活动中，病人未发生压力性损伤、意外脱管、跌倒等护理不良事件，充分体现了个性化整体护理的优越性。