病毒性呼吸道传染性疾病重症病人跌倒危险因素分析与管理对策

2021-12-31丰小庆居红英张红玲

全科护理 2021年20期

丰小庆，刘莉，居红英，张红玲，闵敏

近年来，病毒性呼吸道传染性疾病严重危害人类健康，对世界经济造成巨大损失[1]。鉴于该类疾病传染性高、致病性高，为控制传染源、切断传播途径、保护易感人群，疑似及确诊病人需隔离治疗，无家属留陪照护。新发的病毒性呼吸道传染病由于早期缺乏特效药，合并基础疾病如糖尿病、高血压等基础疾病的病人易发展成重症，病人不仅呼吸系统受累，还合并其他非呼吸道症状如全身炎症反应、营养不良、心理问题等，以上因素在一定程度上增加了病人跌倒的风险[2-3]。跌倒不仅损害病人健康，影响原发病的康复，延长住院时间，增加医疗费用，还给家庭和医务人员的工作带来沉重的负担。本文将结合既往几类病毒性呼吸道传染性疾病重症病人临床特点，分析其跌倒危险因素，总结无陪病房该类病人跌倒风险评估及管理要点，以期为病毒性呼吸道传染病重症病人无陪病房跌倒风险管理提供参考。

1 病毒性呼吸道传染性疾病重症病人跌倒危险因素

近年来，世界上几类波及范围广的病毒性呼吸道传染性疾病有严重急性呼吸道综合征(SARS)、甲型H1N1流感、MERS、埃博拉以及新型冠状病毒肺炎(COVID-19)，根据以上几类疾病的诊疗指南、管理共识等，总结病毒性呼吸道传染性疾病重症病人共有的临床特点包括发热、乏力、低氧血症、高龄、合并基础疾病等，病人隔离治疗期间无家属陪护，心理问题凸显[2-6]。归纳出该类疾病病人的跌倒危险因素主要包括以下几点。

1.1 无陪护在“中国式”病房里，陪护是常见现象，对于自理能力中度及以上缺陷和(或)合并病情不稳定的病人，往往会下达“留陪护一人”的医嘱[7-8]。沈鸣雁等[9]通过对院内跌倒病人的数据挖掘发现，日常生活活动能力三级或四级的病人与跌倒事件发生呈强关联。临床一线护士趋于年轻化，虽然学历较高，但临床工作经验不足，对护理风险缺乏提前预判的能力；加之病人多、病情重，变化快，突发事件多，开展无陪护理，当班期间既要完成病人常规护理工作，又得保障安全，无形中增大了护士的工作量和工作压力。汪晖等[10]通过对COVID-19重症病人基本特征进行分析发现，约98.65%的病人意识清楚，大部分给予Ⅰ级护理，护士每小时巡视病房1次，但不能像家属24 h留陪病人身边，随时满足其需求，对一些异常情况不能随时发现，跌倒等风险增加。

1.2 高龄 SARS和COVID-19临床诊疗指南均提到老年病人尤其是合并基础疾病者容易发展成重症[2-3]。多项研究结果表明，老年病人亦更容易发生院内跌倒[9，11-12]。可能与老年病人机体衰弱、认知功能下降以及慢性疾病如帕金森症、关节炎、骨质疏松等密切相关。同时，老年病人“不服老”的心理、高估自己运动能力和不适当的康复行走锻炼也是其发生跌倒的主要原因[13]。

1.3 低氧血症病毒性呼吸道传染性疾病重症病人大多合并低氧血症，需给予氧疗及呼吸支持。慢性阻塞性肺疾病(chronic obstructive pulmonary diseases，COPD)也存在低氧血症，杜丽成等[14]研究发现COPD病人呼吸困难症状越严重，姿势控制能力越差，跌倒风险越大。这是因为姿势控制能力评定是预测老年人跌倒风险的主要评定工具，而日常生活活动均要求一定的姿势控制能力，肺部气流阻塞引起的肌肉功能与耐力下降会严重影响病人姿势控制能力，从而进一步限制病人活动，影响病人的ADL能力。有研究证实症状越严重的COPD病人其ADL能力越差[15]。这是因为缺氧会使COPD病人花费大量时间在坐或躺下，从而导致日常活动将逐渐减少，生活自理能力也将下降，使整体身体机能下降，导致身体活动水平下降[16]。而COPD病人在常规日常活动(如步行)中产生高生理需求(占93%峰值氧消耗)，并使这些病人处于下肢肌肉疲劳的风险，更进一步加重了低氧血症病人跌倒的风险[17]。

1.4 合并基础疾病汪晖等[10]通过对1 849例新型冠状病毒肺炎危重症病人的临床特征分析发现，853例(46.13%)病人合并至少一种基础疾病，合并最多的前3种疾病依次为高血压、糖尿病、心脏病。高血压会损害小脑和大脑功能，导致平衡功能的下降，重者出现共济失调和短小步态，增加跌倒的发生。高血压病病人的特点是合并疾病多、联合用药普遍，发生院内跌倒的概率约为其他病人的9倍[18]。糖尿病病人由于体内代谢紊乱，易合并周围血管和神经病变，导致下肢感觉及血液循环障碍，出现步态不稳和行走摇摆，受外伤的机会是正常人的15倍[19]。

1.5 心理因素一项Meta分析结果显示[6]，COVID-19病人焦虑、抑郁的检出率较高，分别为57.0%、27.1%。多项研究表明，抑郁症状与跌倒风险呈正相关，可能的原因是抑郁症状严重的病人活动协调性差，肌肉力量弱[20-21]。焦虑和抑郁可能会降低日常生活中的身体活动，反过来又可能减少积极的活动。

2 病毒性呼吸道传染性疾病重症病人跌倒风险评估

文献报告，92%住院病人的跌倒是可以预防的[22]。风险因素的识别是预防跌倒的关键，国内外学者均指出，选用合适的跌倒风险评估量表，准确全面地评估入院病人，筛查高危人群，并尽快采取针对性干预措施进行重点防范是预防跌倒的首要环节[23-24]。常用的住院病人跌倒风险评估量表有Morse跌倒评估量表(Morse Fall Scale，MFS)、STRATIFY跌倒风险评估表(St Thomas′s Risk Assessment Tool in Falling Elderly Inpatients)、Hendrich Ⅱ跌倒风险评估表(Hendrich Ⅱ Fall Risk Model)、约翰霍普金斯跌倒评估量表以及Tinetti步态和平衡测试量表[25]。目前MFS量表在临床住院病人跌倒风险评估中应用较为广泛，且是评估项目中唯一包括疾病诊断的量表，而病毒性呼吸道传染性疾病重症病人多为老年人和合并基础疾病病人，故临床中可采用MFS量表对该类病人进行评估，进而筛选出高风险人群及时给予干预。

3 病毒性呼吸道传染性疾病重症病人跌倒风险管理要点

王玉梅等[26]通过对国内外老年人跌倒预防临床实践指南的质量评价及内容分析发现，跌倒风险管理内容主要包括跌倒风险评估、环境改善、保护工具的使用、运动锻炼、营养支持、药物使用、健康教育7个方面。除了常见的跌倒风险管理要点，病毒性呼吸道传染性疾病重症病人易于跌倒的风险管理要点主要包括高龄无陪护、低氧血症所致的平衡能力受损、心理因素如抑郁等。

3.1 高龄无陪护的管理因病毒性呼吸道传染性疾病的护理要求及重症病人多为老年人，跌倒高风险病人多处于高龄无陪护状态。在入院时除做好跌倒风险评估外，还应采用Barthel指数对病人生活自理能力进行评分，以便结合病人病情更准确确定其护理等级[27]。文献报告，该类病人护理级别多为Ⅰ级护理，护士按要求每小时巡视1次，不能24 h留陪病人身边，因此应强化病人自我管理[10]。有研究指出，老年病人跌倒自我管理是在医护人员协助下，病人为维护自身安全、避免跌倒伤害而主动参与到跌倒危险因素评估、跌倒危害识别及跌倒危害应对过程中的形式[28]，其内容主要包括积极监控和管理自身跌倒危险因素、主动实施跌倒预防措施、调整自身角色适应、正视自身能力、做出防跌倒行为改变等[29]。而目前国内外关于跌倒预防的实践多以医务人员为主导，大部分病人仍处于被动配合状态，跌倒自我管理现状不容乐观[30]。有研究指出，提高病人自我管理能力的措施应该强调病人的积极性与主动性，并着眼于病人感知到的需求，关注管理技能的实践和反馈[31]。曹李欢等[32]通过对内科住院病人跌倒相关健康教育需求特征分析发现92.63%的病人认为跌倒可以预防，仅46.18%的病人知道如何预防；个体对健康教育形式的接受度受年龄、文化程度、职业状态的影响，年龄较大者不趋于选择微信平台形式，建议推广通过电视媒体进行宣教的形式。因此，针对病毒性呼吸道传染性疾病病人高龄无陪护的跌倒高风险且封闭管理的特点，健康教育形式应做到多元化与个性化结合，充分考虑病人文化水平、年龄和地域限制等因素，从而提高通过健康教育来提高病人跌倒自我管理水平以降低病人跌倒风险。

3.2 低氧血症所致平衡能力受损的管理股四头肌是人体最有力的肌肉之一，对维持直立姿势、步行等运动具有重要作用，股四头肌肌力下降会严重影响病人的姿势控制能力。COPD病人主要临床特征亦包括低氧血症，国内有研究证实肺功能气流阻塞程度与COPD病人股四头肌收缩力和耐力呈正相关[33]。而肌肉功能与耐力下降会限制病人活动，影响病人的ADL能力，运动减少会进一步降低病人活动耐力，从而形成恶性循环。针对这种情况，除了对病人原发病进行治疗外，早期的康复训练也很重要。我国重型危重型新型冠状病毒肺炎病人整体护理专家共识指出[34]，病人所有活动以不引起血氧饱和度和血压下降为原则；能离床者按照“起床三部曲”(躺30 s再起床，双腿下垂30 s再站立，站立30 s后再行走)指导病人在床边行坐、站、原地踏步等活动；卧床者，根据其耐受程度，指导病人在床上行卧床、举臂、踝泵、足跟后滑、抬腿、股四头肌与臂肌长收缩等活动。护士需与临床医师团队共同评估病人呼吸康复方案的可行性，可通过视频、宣教单等形式指导病人，在促进病人肺康复的同时，低氧血症得到改善，也能逐步提高其ADL能力。

3.3 心理护理李丽红等[7]通过对耳鼻喉科、神经内科、呼吸内科3个试点无陪病房住院病人进行调查发现，73%的病人能够接受无陪护理，88%的病人愿意接受护工为其提供生活照顾，81%病人仍希望住院期间有家人的陪伴。由此可见，处于隔离治疗的病人对家人陪伴的渴求更大，同时由于疾病带来的痛苦，其心理问题逐渐凸显。因此，护士除了完成常规的治疗与护理措施外，做好病人的心理护理尤为重要，具体包括以下几点。①从入院至出院采用CICARE(Connect，Introduce，Communicate，Ask，Respond，Exit)沟通模式与病人建立良好的护患沟通关系，制订具体的沟通细节，在沟通过程中完成病因、传播途径、护理经过、消毒隔离等相关知识宣教。讲解治愈的实例，消除病人的恐惧心理[35-36]。②协助病人与外界亲人的信息传达，提供连续的信息支持，鼓励病人积极配合治疗。③针对家庭聚集性发病的病人，在明确病情后酌情安排同一病区或同一间病房治疗，既能互相进行生活照顾，还能促进家属间相互心理安慰，缓解其焦虑紧张抑郁情绪。④及时评估病人的心理状况，必要时请精神科会诊[37]。