1例自制黄蝎膏成功治疗羟基脲所致下肢顽固性皮肤溃疡的护理

王昳娜，周 瑾，何振华

羟基脲是骨髓增殖性疾病的首选药物，其显效快、疗效高，长期使用可导致较为少见的皮肤溃疡，可一旦发生，即呈慢性进行性、可逆性发展，经久难愈，疼痛剧烈，严重影响病人的生存质量[1-3]。针对羟基脲所致的皮肤溃疡，2006年美国食品药品监督管理局(FDA)建议羟基脲产品说明书中增加有关皮肤血管毒性(包括血管溃疡和坏疽)的警告，指出如果发生皮肤溃疡性血管炎，羟基脲就应该被停用[4-5]。为了拓展治疗范围，救治更多的羟基脲所致皮肤溃疡病人，本院伤口专科护理小组联合多学科对1例羟基脲所致下肢顽固性皮肤溃疡病人实施了羟基脲联合干扰素[6-8]配合自制中药制剂黄蝎膏外敷治疗，最终溃疡创面5周愈合。现报告如下。

1 病例介绍

病人，男，59岁，以“确诊血小板增多症17年余，左下肢溃疡反复不愈9年余”。于2019年10月15日收入院。病人2002年初诊断为血小板增多症，开始服用羟基脲0.5～3.0 g/d，2010年4月病人双手、双足皮肤出现粟粒大红色丘疹，伴疼痛，皮肤损伤逐渐增大，呈暗红色结节。2010年9月病人左内踝出现大小约0.5 cm×0.5 cm脓包，破溃后表面形成溃疡，创面渗出物呈血性且量大，可及范围约1.0 cm×0.5 cm×0.5 cm，皮肤损伤逐渐扩大，疼痛剧烈。当地医院长期予静脉输注抗感染、扩血管药，外科清创加银离子敷料外敷等治疗，皮肤溃疡、色素沉着及皲裂始终未见明显好转。入院查体：体温(T)37.4 ℃，系统查体未发现异常。肝肾功能、病毒标志物正常。血常规：白细胞计数(WBC)7.9×109/L，血红蛋白(Hb)88 g/L，血小板计数(PLT)950×109/L。皮肤状况:颜面皮肤呈紫红色，轻度脱屑、皲裂。四肢见鱼鳞状皮肤，色素沉着，甲错、脱屑、皲裂。双手手背散在分布数个大小不等、不规则的暗红色结节。双下肢水肿，双足背动脉搏动正常，左内踝可见7.5 cm×8.0 cm×2.0 cm大小溃疡，单发，基底污秽，表面覆有黄色脓苔，中央散在皮岛，肉芽色淡白，溃疡边缘不规则、伴网状色素减退，周围皮肤增厚隆起，有明显红肿，血液循环较差。数字疼痛评分(Numeric Rating Scale,NRS)6分。溃疡面活检:肉芽组织增生，病灶区域可见凝固性坏死。溃疡面分泌物培养阴性。病人否认糖尿病、静脉曲张病史。根据发病过程的临床表现分期[9]，处于溃疡期。中医诊断：湿热瘀阻；西医诊断：①下肢顽固性皮肤溃疡[10-11](羟基脲不良反应)；②原发性血小板增多症。

鉴于该病人病情复杂，入院后我科立即组织多学科联合会诊。2019年10月15日根据病人病情及血常规检查结果调整羟基脲剂量，由500～3 000 mg/d调整为250～1 000 mg/d，每天2次口服，同时予α-干扰素(因特芬)300×104U,隔日1次，皮下注射，溃疡面黄蝎膏外敷治疗，内服中药。2019年10月16日复查血常规显示血小板计数降至700×109/L，创面周围皮肤红肿消退，NRS 3分。2019年10月19日溃疡面局部坏死组织液化成脓排出，发生创面渗液外渗，予创面清洗消毒后增加无菌敷料覆盖层数，同时使用密闭外层敷料。2019年10月22日复查血小板降至500×109/L，溃疡表面腐肉已完全脱落，伤口床已干净，未发生渗液外渗，NRS1分，医嘱予出院处理，定期至伤口专科护理门诊随访治疗。2019年10月29日门诊随访换药可见溃疡面减小，鲜红色肉芽组织生长，且未见明显出血。2019年11月21日溃疡愈合，疼痛感消失，全身其他皮肤症状改善。

2 治疗方法

2.1 中药治疗膏剂黄蝎膏是浙江中医药大学附属第二医院以全蝎膏为[12]基础，结合临床实践总结出的经验方，为院内制剂。外用黄蝎膏组方成分为：黄芩、黄连、黄柏、全蝎、蜈蚣、冰片、凡士林。

黄蝎膏的制法：将凡士林熔化，入全蝎、蜈蚣煎熬，至冒出白烟(即：将蜈蚣、全蝎炸至焦枯)，过滤去渣，待温。将黄芩、黄连、黄柏研末(过120～140目筛)，冰片研末。最后将研细的三黄、冰片加入凡士林中，并不断搅拌至膏稠状，储瓶备用。

2.2 创面护理方法 根据病人溃疡的发展情况，予分阶段处理。①感染清创期：由于病人溃疡面出现坏死，渗液较多，坏死组织周围皮肤红肿。首次创面处理前留取创面分泌物送细菌培养，用Ⅲ型安尔碘消毒创面周围皮肤，灭菌0.9%氯化钠棉球局部清洗创面及周围皮肤，待干后予黄蝎膏根据溃疡面的大小取适量直接敷于创面，覆盖无菌纱布棉垫，予微波治疗仪治疗[13]，每次15 min，此期换药间隔为隔日1次，并标记红肿的范围，以便客观、动态观察。②炎性渗出期：护理过程中密切观察溃疡面坏死和渗液情况，此期因坏死组织水解溶化而出现渗液偏多，依然采取隔日换药，但是增加无菌纱布覆盖层数及隔水敷料，以防止外渗污染。③创面修复期：此期因溃疡面坏死组织减少，创面较前缩小，周围红肿逐渐消退，肉芽开始生长，颜色呈淡红或鲜红色，渗液减少至中量或少量，创缘上皮开始爬行，所以随访换药时间为每周1次或2次，但减少黄蝎膏的用量，以促进创面的修复。

3 护理

3.1 依托多学科团队合作，制定个体化诊疗方案，积极开展整体护理 由于该病人病情复杂，单一学科诊疗无法满足其病情的需要，为更好地达到治疗效果，我科组织了多学科联合诊疗团队，成员包括：伤口专科护理小组、血液科、中医科、皮肤科医生。由伤口专科护士组织多学科诊疗团队[14-15]，汇报伤口护理经过，针对日常治疗护理中的难点共同开展讨论，制订分阶段治疗护理方案，每周周一、周五开展多学科讨论。同时在科室设置医护一体化责任小组，积极开展连续性整体护理[16]。病人在住院期间都由伤口专科护理小组和主管医生全程负责，实行医生、护士共同查房制，根据病情变化及时制订诊疗护理方案。伤口专科护理小组对病人全面负责，包括伤口护理、出入院护理、健康教育等，每天晨晚间医护合作查房，评估治疗护理方案的实施效果。

3.2 基于中医辨证施治理论，联合黄蝎膏诸药之效，重点做好创面管理 辨证施治是中医认识和治疗疾病的基本原则，关键是要确定疾病当前阶段的病位与病性等“辨证要素”[17]。该病人长期服用羟基脲(17年余)，药毒已致其气血耗伤，中气下陷于络脉不得行，导致病人下肢水亏血瘀、湿盛下注，肌肤失养而出现皮肤黯黑，肌肤甲错，遂将该病人溃疡归结为阴证疮疡，因此我们选用了祛腐、化疲、活血、通络力强的黄蝎膏来治疗该病人的皮肤溃疡。唐汉钧教授提出慢性下肢溃疡病机以“虚、瘀”为本，“腐”为标，“腐”在溃疡早期起主要作用，而“虚”则决定了“瘀、腐”发展的程度[18]。黄蝎膏合诸药之力，其效一为“祛瘀化腐”，该病人入院时溃疡面基底污秽，表面覆有黄色脓苔，《医宗金铿》篇载“腐不去则新肉不生，当速去之”[19]。黄蝎膏可攻毒散结、清热收敛、疏风止痛、敛疮生肌，使脓腐组织脱落，恶润得消，浊痰得散，再以生肌之效促进肉芽组织生长，腐去新生，溃疡自复[20]。其效二为“活络补虚”，病人溃疡面肉芽色淡白，溃疡周围皮肤有明显红肿，血运较差，证属阴寒,宜用温补，黄蝎膏可祛瘀补虚、搜风开窍、辛香走窜、消肿解毒，使黑血得祛，血道得通，机体禀性得复[21]。

3.3 运用“煨脓长肉”疗法，减轻病人疼痛，促进创面愈合 “煨脓长肉”是中医外科疮疡外治过程中体现出的独特经验和方法。《外科启玄·明疮疡宜贴膏药论》：“肌肉未生……将膏药贴之则煨脓长肉,风邪不能侵内,当补托里使其气血和畅”[22]，脓液不仅是组织损伤的表现，也是创面邪毒外泄的载体[23]。黄蝎膏具有去腐生肌和抗炎的功效，其抗菌、抗感染作用也已得到证实[24]。“外科之法，最重外治”，我们取黄蝎膏适量直接外敷于病人溃疡面，同时予微波理疗，药物可经皮肤和创面吸收，促进局部气血通畅，使疮口脓液渗出增多，利用伤口渗出液中的蛋白质溶解酶将坏死组织水化溶解。使用黄蝎膏3 d后，观察到病人局部坏死组织液化成脓排出，1周后可见溃疡表面腐肉已完全脱落，伤口床干净，病人疼痛感减轻。在创面修复期，我们通过延长换药时间(每周1次或2次)，同时根据溃疡面大小裁剪使用密闭外层敷料，联合黄蝎膏良好的保湿功能，给创面提供最佳的愈合环境的同时帮助新生血管和肉芽组织的生成，活化上皮组织细胞，促进表皮细胞生长因子的转化，使局部环境更有利于伤口愈合[25]，治疗2周后可见病人溃疡面鲜红色肉芽组织的生长，且未见明显出血，达到促进创面愈合、减少瘢痕的作用。

3.4 积极应变创面渗液，医护联合延续护理，提升病人生活质量 任何事物都有两面性，黄蝎膏也同样存在不足之处。黄蝎膏属于油膏，组方中的冰片以及基质凡士林会刺激肌肉细胞，使细胞通透性增加[26]。同时黄蝎膏的药理作用及微波理疗使局部血管扩张，血流加快，使得疮口脓液渗出增多。在黄蝎膏外敷第3天，该病人创面发生了渗液外渗。对此立即对创面进行清洗消毒，并通过增加无菌敷料的覆盖层数来加快对渗液的吸收，同时使用密闭外层敷料，避免渗液外漏引起污染，联合行为认知疗法[27]，减少病人局部不适感及心理负担，提高病人生活质量。经过积极的对症处理，之后均未发生渗液外渗的情况。为了保证延续护理质量，满足病人的健康需求，出院前伤口专科护士与病人共同制订家庭照护计划。出院时赠送病人《出院健康教育手册》，其中包含出院后注意事项、随访时间及内容、伤口专科护士和主管医生联系方式等。由于该病人在病情控制后予出院处理，因此嘱病人血液科随访频率为出院后2周、4周、6周和8周；伤口门诊随访频率为每周3次，之后根据创面进展情况调整为每周1次。溃疡痊愈后每月进行电话随访，1个月的随访结果：病人复查血小板为400×109/L，溃疡未复发，全身其他皮肤症状改善，已正常上班。

4 小结

羟基脲所致皮肤溃疡较少见，病情进展呈慢性进行性，经久难愈，治疗方案机动性强，使医疗护理工作面临一定的挑战性。而本例治疗属个案报告，因此在今后的临床工作中我们将增加病例研究数量，更好地证实中药制剂黄蝎膏对于羟基脲所致顽固型皮肤溃疡的临床疗效，并不断地从临床实践中汲取经验，改进组方配制和诊疗方式，减少溃疡面渗液，以期真正从护理专业角度为病人的治疗与康复提供保障。