6例终末期心力衰竭病人左室辅助装置人工心脏植入术后护理与装置管理

岳明叶

心室辅助装置(ventricular assistant device,VAD)，主要用于心脏移植的过渡、等待心脏恢复和心力衰竭的永久治疗[1-2]。其中左心室辅助装置(left ventricular assistant device，LVAD)是病人体内植入一个带有泵血功能的装置与左心室和主动脉相连接，部分或完全代替左室泵血功能，维持血液循环[3]。这种植入式的持久机械循环支持装置也叫人工心脏。据统计，全球心力衰竭病人超过2 500万例，且发病率正持续增加[4-5]，中国≥35岁的居民约有1 370万[6]心力衰竭病人，而心脏移植作为治疗心力衰竭病人的有效手段仍然面临供体来源缺乏和术后免疫排斥等困难[7]。大部分心力衰竭终末期病人预计存活期限不足1年，将面临随时失去生命的风险。对心力衰竭病人缺少行之有效的治疗手段促进了LVAD人工心脏(以下简称人工心脏)的发展。有研究表明，人工心脏可以延长心力衰竭病人生存时间和改善其生活质量，且生存率显著高于药物治疗，取得了良好的临床治疗效果[8-11]。目前国内人工心脏的临床应用明显落后于国外[12]。近年来国内陆续开展人工心脏植入技术，但是临床应用数量较少，相关的临床护理报道也少见。现将我院心外科2018年10月—2020年1月施行的6例人工心脏植入术病人的术后护理和装置管理经验与大家分享。

1 临床资料

1.1 一般资料 本研究中6例病人，男3例，女3例；年龄18～63岁；体重42～108 kg。6例病人术前诊断均为扩心病，心力衰竭；其中合并卵圆孔未闭1例，二尖瓣、三尖瓣中重度关闭不全3例，阵发性室性心动过速、心室颤动1例，左室血栓形成2例，阵发性心房颤动1例，埋藏式心律转复除颤器(ICD)植入2例，既往史有慢性阻塞性肺疾病1例，高血压1例。6例病人术前心功能NHYA分级均为Ⅳ级，左室射血分数(LVEF)12%～30%，6 min步行试验(6MWT)为100～240 m，预估生存时间小于1年。

1.2 手术方法 6例病人在全身麻醉、体外循环下行人工心脏植入术；其中合并卵圆孔缝闭1例，二尖瓣整形1例，三尖瓣整形2例，左室血栓清除2例。5例病人手术顺利，1例病人术中止血困难，延迟关胸(于术后3 d关胸)。2例病人使用重庆永仁心医疗器械有限公司的第三代离心泵EVAHEART I 系统，4例病人使用苏州同心医疗器械有限公司的植入式左心辅助系统(CH-VAD)，即第三代全磁悬浮人工心脏。

1.3 结果 6例病人呼吸机辅助1～22 d，漂浮导管监测2～7 d，重症监护室(ICU)监护时间7～44 d；连续肾脏替代疗法(CRRT)治疗3例，一氧化氮治疗4例，气管切开1例，无创呼吸机辅助治疗3例。人工心脏设备运转正常，未见器械故障。术后并发症：感染2例，肾功能损害2例，静脉血栓1例，脓毒血症1例。6例病人中1例因多器官功能衰竭死亡，其余5例顺利康复出院，出院后随访至今，病人自我管理良好，可正常生活，无不适。

2 术后护理与装置管理

2.1 术后护理

2.1.1 血流动力监测与护理 6例病人术毕转入心外科重症监护室给予心电监护、持续动脉压监测、中心静脉压(CVP)监测和漂浮导管监测。①心率和心律：术后早期病人心率控制在90～110/min，直至病人血压稳定。遵医嘱使用盐酸肾上腺素、异丙肾上腺素、盐酸胺碘酮等药物或临时起搏器控制病人心率达到目标值并维持窦性心律。1例病人于术后第2天和第3天多次出现室性心动过速和频发室性早搏，通过纠正血钾、静脉注射艾司洛尔和硫酸镁等对症处理后好转。1例病人于术后第10天呼吸功能训练时出现室性心动过速，休息后自行转复。2例阵发性心房颤动病人(循环稳定)未做特殊处理。②血压：由于人工心脏血液泵持续向主动脉泵血(非搏动性泵血)，病人的脉搏可能难以触及，但是左心室的收缩也会使血压有轻度搏动，因此术后短期内需要持续监测病人有创动脉压，以平均动脉压(MAP)代替血压[13]。术后早期使用多巴胺等正性肌力或者硝普钠等扩张血管药物维持病人MAP在70～80 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，以保证重要器官的血流供应。③右心功能的维护：心力衰竭病人在植入人工心脏后，左心排量增加的同时右心室回心血量增加，在心功能不全的情况下极易出现右心失代偿，诱发右心心力衰竭。术后严格的CVP、尿量监测、液体管理和漂浮导管监测对病人的容量和心功能进行严格的评估和控制，配合正性肌力药物的使用，可以保证有效的血液循环同时预防右心力衰竭的发生[14-15]。术后早期每1～2 h监测CVP，循环稳定后每4 h 1次；维持CVP 8～12 cmH2O(1 cmH2O=0.098 kPa)。每小时观察尿量，维持尿量≥1 mL/(kg·h)。严格控制病人输液速度和量，使用微量泵使输液速度维持在30～80 mL/h，每小时精确记录病人入量。严密监测漂浮导管数据，通过右室射血分数、肺毛细血管楔压、MAP等数据评估病人右心功能，根据病人CVP、尿量和MAP及时调整液体入量、血管活性药物速度等，维持心输出量>4.0 L/min，有效预防因血容量不足或右心心力衰竭而造成的LVAD轴流泵运转异常[1-2]。

2.1.2 呼吸系统的管理 ①机械辅助通气——高流量温湿化氧疗序贯治疗。机械辅助通气时严密监测病人血气分析结果，及时调整呼吸机参数。本组6例病人呼吸机初始模式均为压力限制容量控制(PRVC)模式，之后根据病人呼吸功能的恢复情况调整为同步间歇指令(SIMV)或持续气道正压(CPAP)模式。脱机后给予高流量温湿化氧疗或鼻导管给氧，必要时间断无创辅助。本组1例合并慢性阻塞性肺疾病病人术后脱机困难，给予呼吸机辅助通气14 d，拔除气管插管后继续给予持续无创机械辅助通气7 d，逐步过渡至夜间间断无创辅助治疗，最后改用高流量湿化氧疗。1例病人在拔除气管插管17 d后因肺部感染出现氧分压进行性下降，二氧化碳分压持续增高而再次插管，呼吸机辅助呼吸12 d后给予气管切开，呼吸机模式为CPAP模式，7 d后改为气管切开处机械辅助通气和高流量温湿化氧疗交替进行，逐步减少机械辅助通气时间过渡至持续高流量温湿化氧疗。②呼吸机相关肺炎的预防。术后病人抬高床头30°～45°，严格执行无菌操作，每日2次口腔护理，加强气道的湿化与排痰。本组6例病人呼吸机辅助通气时均采用mr850湿化系统，按需吸痰，每2 h翻身叩背1次，按需使用振动式物理治疗仪为病人振动排痰；痰液黏稠者使用呼吸机专用雾化器给予雾化吸入，痰液稀释后再行翻身、振动排痰和吸痰处理。本组4例病人机械辅助通气后继续给予高流量温湿化氧疗，间断雾化吸入，必要时给予稀释至5%的氯化钠雾化吸入[16]，保证气道湿化，促进病人痰液排除。③肺高压的护理。肺动脉压高、进行性低氧血症和低血压病人，遵医嘱给予一氧化氮吸入治疗或静脉泵入前列地尔。本组6例病人，4例平均肺动脉压(mPAP)在22～41 mmHg，为轻中度肺高压。遵医嘱给予一氧化氮吸入，吸入浓度20～40 mg/L，严密监测病人肺动脉压和CVP，病人循环稳定后吸入有效浓度的一氧化氮6～12 h(根据病人肺高压情况可适度延长治疗时间)，再根据病人病情逐渐适当减量，减至5 ppm后停用。一氧化氮治疗肺高压效果显著，目前是唯一一种有选择性的肺血管扩张剂[17]；但是一氧化氮也可以与血红蛋白结合形成不利于氧气转运和释放的高铁血红蛋白，且极易被氧化成毒性更大的二氧化氮。因此，在使用一氧化氮对病人进行治疗时，应严密监测一氧化氮吸入浓度、二氧化氮反馈浓度和高铁血红蛋白含量；连接一氧化氮治疗仪检测出气口于密闭式水封瓶，减少残气排放；经常检查管路连接是否完好，防止气体泄露；保证空气流通，避免一氧化氮聚集。

2.1.3 抗凝的护理 人工心脏植入的病人需要长期抗凝治疗，规范化抗凝治疗可以有效地预防病人的出血和血栓形成[18]。术后严密监测病人活化凝血时间(ACT)、活化部分凝血酶原时间(APTT)、国际标准化比值(INR)、血小板计数(PLT)等。人工心脏植入病人的各项凝血指标在术后的各个时间段都有不同的标准。术后24 h，当引流液<50 mL，遵医嘱持续泵入肝素，维持ACT 160～200 s，APTT 45～50 s；术后24～48 h，使用肝素维持APTT 50～60 s；术后48 h，使用肝素维持APTT 55～70 s；术后2 d或3 d，遵医嘱使用华法林维持INR在2.0～3.0，INR达标后停用肝素。高凝体质病人，在术后6～12 h，遵医嘱加服阿司匹林100 mg/d；血小板功能减低病人应在PLT>10×104/L，血小板功能正常，且拔除引流管后抗凝。本组病人有3例因肾功能损害使用 CRRT治疗，CRRT治疗时维持ACT 180～200 s。人工心脏植入病人抗凝治疗中，需要密切监测病人的凝血功能，观察引流液的颜色、性质和量，皮肤有无出血点、瘀斑，大便是否黑亮等，并及时对病人进行个体化的抗凝用药调整[19]。

2.1.4 并发症的观察与护理 ①血栓形成：金属物的植入增加了血栓栓塞事件的发生，包括脑卒中、泵内血栓形成等，泵内血栓形成虽然少见但却是致命性并发症，严重者只能重新更换泵装置。术后应严格遵医嘱使用抗凝剂和抗血小板药物，密切观察病人凝血功能和泵的功能状态，及时调整抗凝用药，预防血栓形成。本组病人1例出现了左侧腋、肱静脉及左颈内、锁骨下静脉近心端血栓形成，嘱病人左侧患肢制动，抗凝治疗1周后拔除左侧颈内静脉置管，继续抗凝治疗2周后超声示左颈内、锁骨下血栓形成，继续抗凝治疗，未出现肺栓塞事件。②出血：长期抗凝治疗导致凝血功能障碍及心力衰竭合并肝功能异常导致病人出血倾向，其中消化道出血发生率超过30%。术后需严密观察病人出血情况，除了病人的引流、皮肤、大便等情况的观察，还包括凝血功能的监测、规范的抗凝治疗、质子泵抑制剂的使用等。本组6例病人未出现抗凝过度出血事件。③感染：有研究表明，辅助装置植入病人最常见的并发症就是细菌感染[20]，植入时间越长，感染发生率越高。病原体一般来自于装置的驱动泵、管路或者泵缆。因此，术后需做好装置的管理和泵缆的维护，严格无菌操作，尤其是做好泵缆出口处伤口的护理，配合抗生素使用，预防感染。病人的感染除了来源于辅助装置的植入，也可能由于术前感染、有创机械通气、长期的静脉通路、住院周期长或者营养状况差等。因此，术前需控制相关疾病，注意口腔和个人卫生，术后应尽早拔除不必要的管道，严格无菌操作，预防性使用抗生素，控制血糖，保证营养供给等。本组6例病人术后并未出现人工心脏装置相关性感染，但是肺部感染者有2例，可能与长期机械辅助通气有关，给予对应的抗菌治疗和肺部康复相关护理后好转。④右心心力衰竭：10%～40%的人工心脏植入病人在术后可能发生右心心力衰竭，且在术后任何时期都可能发生，尤其是术后早期。人工心脏植入病人术后需密切监测病人的CVP、出入量、MAP等评估病人心功能，遵医嘱使用正性肌力药物等帮助病人恢复右心功能，必要时可利用右心辅助装置。本组病人出现右心心力衰竭表现1例，术后使用米力农、瑞莫杜林持续泵入，控制入量，加强利尿，给予一氧化氮吸入和高流量辅助机械通气等措施后好转。⑤其他并发症：肝肾功能损害、多器官功能衰竭、脓毒血症等。人工心脏植入病人肾衰竭发病率约10%，肝衰竭发病率约6.5%。本组病人3例出现肾功能损害原因可能包括长期处于心力衰竭状态，术中长时间体外循环和人工心脏植入后非搏动性灌注等；术后密切关注病人尿量、血气分析和试验室检查结果，及时给予CRRT和药物治疗后好转。脓毒血症病死率达30%～70%，是ICU非心脏病病人死亡的主要原因。本组1例病人不幸因血源性阳性菌感染发生脓毒血症，后因多器官功能衰竭死亡。

2.1.5 康复训练 早期的康复训练可以减少术后并发症，提高病人生存质量，缩短住院天数，增加成本效益[21]。本组中有5例病人都在生命体征稳定后及早进行了康复锻炼。经医生评估后，康复治疗师开始指导病人进行康复训练。从床上活动—床边活动—室内活动—走廊步行，循序渐进，逐步恢复病人体力。床上活动包括握力训练、踝泵运动、抗阻力训练、腿部踩单车等肌力恢复锻炼和床上坐立、自行进食、刷牙、洗脸等生活自理能力训练。床边活动包括床边站立、床边耐力活动和床边行走。从床边步行过渡至室内活动，逐渐过渡至室外活动；病人病情允许，根据耐受情况，鼓励病人在走廊步行，逐渐延长步行距离。活动时固定好泵缆位置，防止泵缆移动牵拉伤口。不能主动运动的病人进行被动肌肉拉伸、放松和关节活动等功能训练。术后肺部功能的康复训练则在病人拔除气管插管之后，包括指导病人学会腹式呼吸，进行有效的咳嗽，吹气球或使用呼吸训练器。腹式呼吸是指用鼻腔缓慢吸气时腹部凸出，经口呼气时腹部回缩；每日训练5～7次，每次5～15 min；训练时思想集中，全身放松，先呼后吸，呼时经嘴，吸时经鼻，细呼深吸，不可用力。病情允许时使用呼吸器进行吹气或吸气训练，每5～10次为1个训练周期，每完成一下休息几秒再循环进行，每次训练5～10 min，每日3次；训练时从小到大调节阻力，循序渐进增大阻力增加难度。

2.2 人工心脏装置的管理

2.2.1 控制器的管理 ①严密观察人工心脏设备的参数。人工心脏控制器可连接显示器，显示人工心脏的工作状态，包括转速、功率、流量和搏动指数(PI)等。转速为设定值，正常情况下泵速增加功率也会增加，但若是泵速不变，功率却缓慢增加则可能是装置内发生血栓。流量在转速一定时与功率呈线性相关，但是在发生血栓时，功率的增加却不代表流量会增加。PI是指在心室收缩时将血流挤压至人工心脏的泵内，导致泵流量增加。PI代表病人的心脏搏动能力，PI升高表示左心室的充盈增加或收缩能力增强；PI降低则表示左心室充盈不足或收缩能力下降[22]。若参数变化异常或出现无法处理的报警应及时报告医生及人工心脏设备工程师。本组病人1例因心功能不全出现急性肺水肿，在增加转数后好转；3例超声未见主动脉瓣开放，继续给予强心、扩管、降肺压治疗，调整右心功能后，在超声指导下降低人工心脏转数并观察主动脉瓣开合情况。②妥善放置控制器，卧床时控制器放置于床旁桌上，与其他设备、物品分开放置，以免影响控制器参数观察及散热。外出时，控制器放置于便携包内或腰间外置带上，不可淋雨，保持控制器干燥。当控制器温度过高时及时取出控制器，将其放于阴凉处降温。

2.2.2 电源的管理 人工心脏系统与交流(AC/DC)适配器连接时优先使用适配器的电源，未连接适配器电源时使用电池供电，系统可同时安装两块电池，相互独立。人工心脏控制器会显示电池残余量，电量不满20%时红灯闪烁，可使用10～60 min；无残余电量时红灯亮。EVAHEART I系统配备6块电池，每块电池电量可使用3～5 h；分别为其编号为1～6号。第一次安装1号和2号电池，从1号电池开始用，当1号电池电量不足20%时，开启2号电池，更换1号电池为3号电池，1号电池充电后备用；2号电池电量不足20%时，开启3号电池，更换2号电池为4号电池，2号电池充电备用；依次按编号顺序循环替换使用6块电池，可以使电池的寿命更长。CH-VAD系统有4块电池，每块电池电量4～6 h，电池使用方法同上。

2.2.3 泵缆的管理 ①泵缆的固定。泵缆连接血液泵和控制器。泵缆出口在病人右锁骨中线与脐水平线交界处，体外长1.2～1.5 m。妥善固定泵缆可以防止泵缆牵拉造成伤口疼痛、扩大和感染。泵缆出口处先用泵缆出口敷贴固定，根据病人情况将泵缆沿出口采用猪尾巴式(偏瘦者)或“J”型(偏胖者)摆放，根据泵缆位置使用泵缆固定栅栏固定泵缆，再用专用魔术贴对准开口部位再次固定，最后穿戴泵缆专用外置带。卧位时适当调整泵缆摆放位置，防止压疮。本组6例病人，3例体质指数(BMI)均大于30 kg/m2，属于肥胖病人，采用“J”型固定，另外3例采用猪尾巴式固定，术后均固定牢固，未发生导管牵拉、脱出、翻折等情况。②泵缆伤口的护理。泵缆伤口处敷料每日更换，以伤口为中心用1%碘伏顺时针消毒，消毒范围直径约20 cm；消毒前需观察伤口是否有出血、渗液、肿胀、发红、溃疡、发痒、疼痛、异味及肉芽，并做好记录。若伤口出现渗血、渗液等异常现象应勤更换敷料，及时报告医生并处理。严格无菌操作，配合使用抗生素进行预防和治疗，可有效地降低病人感染发生率。

3 病人自我管理

指导病人及家属在出院后进行自我管理并做好日志记录，对病人进行考核，直至考核合格后方可出院。主要包括以下几点：①仪器管理。向病人和家属解释人工心脏的工作原理和控制器的维护方法。经常查看设备是否完整，设备配件是否齐全，仪器运行状况，报警事件的识别和应对。控制器的显示面板可以确认正在供电的电源、电池余量、是否有报警，显示器上会显示血液泵速、消耗电力和事件代码。若电池量告急，应及时按顺序更换电池，防止血泵停止运行；睡觉时应优先连接适配器使用电源供电。洗澡时避免水沿着泵缆流入控制器，引起机器故障。每天在日志上做好仪器状态记录。②伤口管理。指导病人和家属学会泵缆的固定和泵缆出口的消毒。保持泵缆出口周围皮肤的清洁干燥，每日消毒前观察泵缆出口处是否有异味、出血、渗出液、肿胀、肉芽、发红、溃疡、发痒、疼痛；检查固定栅栏周围皮肤是否有发红、发痒和出血。每日将伤口状况拍照留存并在日志上做好记录，必要时发给医生查看。消毒后妥善固定泵缆。日常生活中注意避免泵缆的扭曲、打折。③药物管理。指导病人设定闹钟，每日按时服用抗凝药物，并学会观察抗凝药物并发症，如牙齿、口鼻出血，皮肤瘀斑，月经量增多，大便黑亮等症状，若出现以上症状及时复查INR。出院后坚持监测体温、血压、INR并汇报至医生病人交流群，根据医嘱调整华法林用量，并记录在病人日志上。④生活管理。每日记录病人日志。需养成良好的生活习惯，坚持规律饮食，保持大便通畅，可适当散步、竞走，但不可剧烈运动。出门记得携带备用电池，控制器放在背包内随身携带，控制器不可淋水，泵缆不可牵拉，不可游泳、泡澡，洗澡时最好有家属陪同，淋浴时间不宜过长(10 min以内)，水温不宜过高。驾车、旅行须有医生许可。避免气温很高或很低时进行室外活动。严禁去核磁共振成像(MRI)、高压氧治疗室；避免进行放射治疗；尽量远离高压电及强烈电波发生的地方，比如发电站、手机信号站、安检门等。告知病人及家属来院复查时间，出院后如有意外发生，应及时联络医院并呼叫急救车进行搬运，原则上不能进行胸外按压，但可以电除颤。

4 体会

心脏移植供体的缺乏、大体重病人的配型困难已无法满足终末期心力衰竭病人的治疗需求，而人工心脏的应用在维持终末期心力衰竭病人生命或作为心脏移植的过渡阶段已得到广泛的认可，虽然目前临床应用数量少，但是随着病人对医疗需求的上涨，人工心脏在中国的应用范围将会不断地扩大。因此，对人工心脏植入术后病人的护理、教育、随访等经验的需求也会增多。我们需要组建专业的团队，加强医务人员的培训，联合多学科参与，不断地总结相关经验而为病人的康复提供保障。对于本组6例病人，在给予严密的监护与护理的同时也摸索着人工心脏装置的管理，特别是术后右心功能的维护、人工心脏装置管道的维护、病人自我管理的指导和术后相关并发症的预防及观察；其中1例病人死亡，对此我们深感遗憾，但是也从中吸取了经验教训，为以后人工心脏植入病人的护理提供帮助。