经后路健侧颈7神经移位重建脑卒中病人上肢运动功能的术间管理及护理干预

赵 冉，王 帅

中枢神经损伤是致残率最高的疾病之一，其中脑卒中、脑外伤和小儿脑瘫为最常见的损伤原因。中枢神经损伤后出现对侧肢体功能障碍，尤其是上肢运动功能障碍，不仅使病人生活质量低下，丧失劳动力，而且也给国家和家庭带来巨大负担[1]。国外的研究结果显示，重复康复训练可以较大程度提高脑卒中后病人的日常生活活动能力，并在治疗6个月后持续改善[2]，但到达瓶颈期，仅使用传统的康复技术对上肢功能尤其手功能康复作用不够理想[3]。如果能以中枢瘫病人健侧大脑半球控制双侧肢体，便能绕开受损半球功能恢复不确定的问题，重建病人患肢的运动功能，这无疑有巨大的社会和科学意义[4]。因此有学者提出假设，健侧颈7神经移位术将患肢与健侧的颈7神经根通过手术连接在一起，可以达到患肢同侧大脑运动皮层共同来支配双侧上肢肢体运动的目的[5]。

我院自2019年4月—2019年9月，成功地为5例病人施行经椎体后路健侧颈7神经椎体后移位术修复脑卒中上肢功能障碍，术中均一次性吻合双侧颈7神经，无需桥接腓肠神经，手术顺利，护理效果满意。现报告如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 5例病人均为男性，年龄36～61岁，平均49.4岁。其中脑出血后遗症3例，脑梗死后遗症2例。

1.2 手术方法 5例病人均在电生理监测下进行颈7神经移位术。所有病人全身麻醉后，均先取平卧位经健侧锁骨上入路分离并切断健侧颈7神经远端，再置于俯卧位经椎体后将健侧颈7神经远端与患侧颈7神经近端吻合，修复脑卒中后上肢运动障碍。

1.3 结果 本组病人手术顺利,手术时长4～6 h,平均5.2 h。术后10～15 d出院，平均住院日12.3 d。5例病人术后健侧上肢肌力及肌张力正常，患侧上肢肌张力明显下降。5例病人术后均存有健侧桡侧3个手指的不同程度麻木和疼痛，给予适度的镇痛药物治疗后，疼痛症状均明显缓解，患肢在2个月时疼痛及麻木感基本消失，无其他严重并发症发生。

2 手术配合

2.1 手术前准备

2.1.1 术前讨论 本手术方式为全省率先开展，与之有关的护理经验不足，在术前1 d手术配合护士积极参与术前讨论，与手术医生沟通，了解手术方式及具体步骤、手术体位摆放要求、手术所需仪器设备、特殊用物及手术配合的难点等。

2.1.2 环境准备 由于术中所用设备、物品较多，手术安排在面积大于40 m2[6]百级层流手术间，在病人入室前30 min调节室温在23～24 ℃，相对湿度50%～60%，手术间内的中心供氧及吸引装置等处于完好备用状态。

2.1.3 特殊物品准备 10 mL注射器，1 mL注射器，0号慕丝线，2-0慕丝线，3-0慕丝线，7-0普利灵，2%利多卡因注射液，血管吊带，显微器械，灭菌软尺，铣钻，显微镜，神经电生理刺激仪。

2.2 术中配合

2.2.1 巡回护士配合

2.2.1.1 心理护理 病人入室后，巡回护士应耐心安抚病人，运用亲切的话语和适当的肢体语言予以关心和支持，使其放松紧张的情绪。本组5例病人都有期望心理，对手术的有效性充满期待，同时又担心手术预后，害怕发生术后并发症，担心手术不成功。巡回护士应针对个体差异予以针对性心理支持，增强病人的安全感和对手术治疗的信心。此外，可在术前访视时对病人进行知识宣教，向病人介绍手术室的环境、手术过程、目的及作用等，降低其焦虑、恐惧等心理，使其达到良好的心理状态，更好地配合手术，进而提高手术成功率。

2.2.1.2 体温保护 Baukloh等[7]报告显示，目前临床术中低体温发生率高达50%～70%，术中病人一旦发生低体温会引起周围血管收缩、氧气供给不足导致伤口愈合不良或切口感染，影响术后康复、延长住院时间，增加病人负担[8-10]，因此及时对病人进行体温保护至关重要。巡回护士于术前30 min调节室温23～24 ℃，在病人入室后给予38 ℃恒温箱内的棉被覆盖，全程注意保暖，尤其在麻醉、消毒过程中，尽可能减少不必要的暴露。常规使用人工鼻，以调节吸入气体的温湿度。术中输注的液体、使用的冲洗液等均为37 ℃恒温箱内加温液体，同时应用输液加温仪。遵医嘱使用暖风机和保温毯，术中使用测温导尿管，持续监测体温，避免低体温和体温过度保护的发生。

2.2.1.3 手术体位管理 理想的手术体位对于暴露术野、方便主刀医生操作极为重要，因此手术配合护士需要熟悉手术方案及步骤，在手术时长和术中体位不可变更的客观条件下，熟练配合医生将病人安置于合适、安全的手术体位，确保其肢体处于功能位，在降低压疮等并发症的同时，也可有效缩短手术时间。病人全身麻醉后，配合医生皮下埋入电生理监测针。病人先取平卧位，头置于头托上，双上肢分别放置于身侧并固定，保持颈后伸位，头稍偏向患侧(便于将健侧颈7神经充分游离，从远端切断)。后取俯卧位，病人头部用三钉头架固定，头部稍向前屈，双侧上肢向脚端牵拉，固定于身侧。肩部到髂前上棘用半圆柱凝胶体位垫妥善衬垫，双小腿下放置软枕，避免双膝、双足尖受压。后路手术时病人下巴应悬空，注意避免紧贴床沿。病人术后体位护理同样重要，应将患侧上肢屈肘，用胸带固定，颈托固定头颈中立位或置病人于患侧卧位，术后严禁健侧卧位，以防止吻合好的神经末梢张力过大而发生断裂[11]。

2.2.1.4 空间管理 因手术区域位于病人头部，为留有足够的手术空间，将手术床头尾调换，使麻醉机位于病人脚端，同时使用加长螺纹管确保呼吸回路畅通，再依次摆放电刀、吸引器。显微镜属于大型精密仪器，且位于术野正上方，故其定位是否妥当及能否确保其无菌都至关重要。因此，手术前巡回护士应和主刀医生充分沟通，详细评估，确认仪器设备的定位和空间布局以免相互间干扰和减低感控风险。巡回护士协助术者套上无菌显微镜镜套，确保镜头及手柄处于无菌状态，术者调节好显微镜的焦距及光源后，巡回护士固定好刹车底盘。显微镜使用结束时，应先将灯光亮度指示旋至“0”位，30 min后关闭电源，因通电状态下，显微镜内置风扇可帮助冷光源迅速降温，有利于延长灯泡寿命。术毕将显微镜移至定位点放置，套上防尘罩，登记使用情况[12]。术中使用氮气瓶时应使其位于手术床内侧，使用前连接好铣钻管路并确认设备功能完好。电生理监测线路应妥善固定于床侧，电生理监测仪放置于人员走动少、不易触碰的地方，如手术间拐角处。术中要严格限制参观人数，尽量减少人员的走动，防止术后感染的发生[13]。

2.2.1.5 术中监护 插管成功后，为避免对术中神经电生理监测的影响，麻醉医生会停止肌松剂的持续泵入。巡回护士要密切观察病人各项生命体征、出血情况及尿量，保证静脉通道通畅，关注术中液体出入量。

2.2.2 器械护士配合

2.2.2.1 器械管理 术中使用器械较多，使用前巡回护士及器械护士应仔细清点器械数量，并检查其完整性及性能等。其中显微器械较为精细，使用前要仔细检查。术中与其他普通器械分开放置、妥善摆放，避免受压，碰撞及摩擦，更不可使其掉落地面，损坏利刃或尖端。使用时做到轻拿轻放，不可用于夹持粗厚物品或另作他用。术毕根据器械大小，选择合适的硅胶管保护其尖端，并置于有衬垫的专用容器内转运，以免损伤[14]。

2.2.2.2 关键步骤配合 前路手术时病人头部转向患侧，健侧锁骨上1 cm取横切口，消毒铺单后切开皮肤、皮下组织、颈阔肌，显露颈横动脉，在健侧胸锁乳突肌外侧缘行进一步分离，在前斜角肌和中斜角肌之间寻找臂丛神经，注意保护前斜角肌前缘的膈神经，分离出臂丛神经上、中、下干，递不同颜色及粗细的血管吊带提吊，使用电生理刺激器对颈7神经进行鉴别，根据解剖及电生理结果确认并分离出中干颈7神经，予2%利多卡因注射液局部封闭神经并在颈7神经靠近锁骨下的位置远端切断。递灭菌软尺测量切断的颈7神经长度，保证其所需长度大于5 cm,用中圆针4号慕丝线缝扎作为标志并经椎体通路向后推送。关闭前路切口后，摆放病人为俯卧位，重新消毒铺巾，取颈7棘突上下各3 cm做一正中直切口，逐层切开皮肤、皮下组织、项韧带，打开双侧颈6～颈7关节突，暴露健侧颈7神经，将已远端离断的颈7神经勾出，穿过颈6～颈7棘突之间，暴露患侧颈7神经，近端切断，无张力缝合两侧颈7神经，固定双侧上下关节突。神经吻合需使用精细的显微针线，器械护士除及时准确传递7-0普理灵缝线外，还需规范回收余线，使用后的缝针需用磁性吸板妥善固定，以防遗失。

2.2.2.3 铣钻的使用 铣钻属于贵重精密仪器，要求器械护士熟练操作步骤。器械护士将所需型号的磨头装入铣钻套筒，箭头对箭头，向手柄处压下弹簧扭至锁紧，铣钻磨头可以转动，即为安装正确。轻踩脚踏开关，马达运行的同时观察转速，设备正常运转方可递给医生使用。医生手握马达靠近软管处根据手术需要进行铣钻操作,器械护士及时传递并收回铣钻。术中若暂时不用，应妥善放置铣钻，防止意外触发。使用完毕，洗手护士拆卸马达手柄处铣钻，向钻头端推弹簧旋钮同时扭开套筒解锁即可[15]。

3 讨论

在缺血性脑卒中的研究中发现，尽管脑卒中造成的功能损害很严重，但在其发生后康复的不同阶段，大脑功能和组织结构仍然可以发生重组，出现各种各样的可塑性变化，受损功能仍然能够得到不同程度的恢复[16]。

健侧颈7神经含有丰富的神经纤维，是作为游离肌肉移植动力神经的理想备选神经之一[4]。由于臂丛神经存在着一定的解剖变异，因此术中除了通过临床观察来判断颈7神经根外，还采用术中电生理技术辅助判断颈7神经根。主要是通过颈5～颈8及胸1神经根刺激背阔肌记录的CMAP波幅大小来判断[17]。在手术过程中采取电生理检测的方式既有助于判断神经损伤的类型性质及对神经损伤的部位进行定位，为手术治疗方案的采纳提供一定的依据，又可以准确有效地分析手术的治疗效果，防止神经再生的过程中再次受到损伤，同时通过持续对病人采取电刺激的手段以加快受损神经纤维的再生速度[18]。

经后路健侧颈7神经移位术所需无菌物品、器械及仪器设备较多，对手术护理提出了更高的要求。总结我院5例手术配合中的护理难点为：①手术相关护理经验不足，手术配合护士需要提前与医生沟通，了解手术方式及相关配合要点。②手术体位的摆放，在充分暴露术野的同时，又要避免术后神经损伤。由于术中需要二次体位摆放，须提前备好相关用具，尽量缩短体位变动时长。同时，动静脉通路、监护仪管线及电生理监测线路等也要妥善固定，防止脱落。③空间的管理，由于手术需要用到显微镜、铣钻、神经电生理监测仪等特殊仪器，提前做好空间布局，既要保证手术无菌原则，又方便手术医生操作。④精密器械的管理，显微器械属于精密器械，拿取器械时应动作轻柔，由专业人员清洗，置于专用器械筐内，精密器械清洗干净后均以合适的硅胶套保护前端。

经前路健侧颈7神经移位术对于健侧颈7神经长度有较高的要求，部分病人颈7神经长度有限，需要取自体腓肠神经桥接健侧与患侧颈7神经，且椎体前路手术有可能导致病人吞咽时出现上肢疼痛，手术时易损伤椎动脉、颈内动脉及食管造成大出血或食管瘘[19-21]。我院所行经后路颈7神经移位术对于上述问题存在一定改进，5例手术均获成功。