新媒体环境下脑卒中危险因素的预防措施——以高血压前期分层干预与健康管理为例

姚大志，张全志，张婷婷，王 冰，李英丽

脑卒中是一种起病急且迅速产生弥漫性或者局限性脑功能缺损征象的脑血管病变，具有发病率高、死亡率高、致残率高等多个特点，现已成为一项全球的公共卫生问题[1]。根据《中国心血管健康与疾病报告2019》显示，我国高血压患病人数已达2.45亿[2]。为了尽早的预防和控制高血压，减少心脑血管疾病的发生，2003年美国预防、检测、评估与治疗高血压全国联合委员会第七次报告（Seventh Report of the Joint National Committee on Prevention,Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Pressure，JNC7）中首次提出“高血压前期（Prehypertension，PHT）”的概念，高血压病例主要来源于高血压前期。《中国防治慢性病中长期规划2017-2025年》全面实施35岁以上人群首诊测血压，发现高血压患者和高危人群，及时提供干预指导。高血压前期作为患病的高危血压值阶段，该阶段也为高血压的可逆阶段，不仅能预测疾病的进展，同时也是防治工作的关键阶段。因此，了解高血压前期的危险因素，降低高危人群发病风险，加强高血压前期的干预和管理，从而预防脑卒中的发生，也是今后一个时期研究的重点。

1 相关概念的界定

1.1 高血压前期概念界定 美国JNC7明确规定高血压前期的概念是收缩压120~139 mmHg和/或舒张压80~89 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），非同日两次或者两次以上测得的血压，无高血压病史，未使用降压药物。高血压前期的概念等同于正常高值血压的概念。目前，高血压前期分级术语尚未统一，通常分为高血压前期Ⅰ级和高血压前期Ⅱ级[3]，Ⅰ级PHT：收缩压为120~129 mmHg或舒张压为80~84 mmHg；Ⅱ级PHT：收缩压为130~139 mmHg或舒张压为85~89 mmHg。1.2 新媒体概念界定 “新媒体”一词，最早见于Peter Carl Gold mark博士相关创新研究成果报告。国外对新媒体的研究要早于国内，在研究的深度和广度上要远超国内相关研究。利用数字信息技术、计算机网络技术和移动通信技术、以互联网、宽带局域网、无线通信网和卫星等渠道作为运作平台，使用有线或无线的传输方式，向大众实时、交互地传递个性化数字复合信息的传播介质的总称。

2 脑卒中合并高血压流行病学特点

根据流行病学调查显示，我国是全球脑卒中患病率、发病率最高的国家之一[4]。2016年发表在Circulation杂志上纳入全球90个国家的研究显示，全球高血压患病率约为31.1%，长期高血压易使脑血管发生缺血与变性，容易形成微动脉瘤，从而发生脑出血[5]。瑞典一项大样本前瞻性研究结果显示，58.6%的脑卒中病人患有高血压[6]；而法国有60%的脑卒中病人患有高血压，马来西亚有72%的脑卒中病人患有高血压，西班牙有73%的脑卒中病人患有高血压[7-8]。我国调查数据显示，女性脑卒中发生率较男性更低。2016年《中国脑卒中防治报告》指出，男性与女性脑卒中平均年龄标化发病率分别为270/10万和161/10万[9]。我国某地区调查显示[10]，高血压前期男性患病率为37.40%，而女性的患病率为18.30%。高血压不仅是独立的疾病，还可并发糖尿病、肥胖和肾脏疾病等[11]。表明处于高血压前期的人群极易发展为高血压，高血压前期应予以重视。

3 高血压前期/高血压患者脑卒中发生的危险因素

高血压前期的发生因素复杂，汇总并分析既往文献发现，危险因素主要包括以下方面：

3.1 一般人口学变量 年龄、性别、文化程度、心脑血管病家族史、居住环境等是血压升高的危险因素。有临床研究显示[12]，农村老年高血压前期的影响因素包括性别、年龄、文化程度，其中文化程度为保护因素，即文化程度越高的老年人越不易发生高血压前期。另有研究报道显示[13]，各行业间高血压前期患病率存在差异，高血压前期患病率在各年龄组存在差异。高纬度寒冷地区高血压患病率高于低纬度温暖地区，这可能与北方年平均气温较低以及北方人群盐摄入量较高有关[14]。

3.2 心理状况 有研究显示[15]，与正常血压患者相比，高血压前期患者的自评心理幸福感和心理幸福感均差得多。焦虑和抑郁属于常见的情绪状态，焦虑和抑郁情绪与高血压前期有着密切的关系。现代生活节奏的加快，工作压力加大，致使焦虑及抑郁情绪增多，导致高血压前期的人数逐年增多，进而成为高血压的危险因素[16]。有研究显示[17-18]，高血压患者更容易合并焦虑状态，焦虑是其独立危险因素，患者焦虑情绪发病率达37.7%。焦虑和抑郁不仅是高血压前期的发生、发展的一个独立因素，并且在高血压的转归过程中起重要作用。

3.3 生活方式 高钠盐饮食、饮酒、吸烟、缺少有规律的体育活动、睡眠不足等都可导致高血压前期的发生。有研究显示[19]，高血压前期患者存在多种心血管危险因素，这些因素导致心血管疾病风险的增加。南北方血压差异可能与北方人群高钠、低镁、低磷、低维生素A/C等饮食习惯有关，还与北方的气候、生活方式有关[20]。长期睡眠不足和睡眠质量的改变被认为是生理上的压力，会损害大脑功能并导致压力系统的激活，从而升高血压[21]。更重要的是人们的工作压力大、生活节奏快及缺乏机体锻炼等，导致高血压前期的人数逐年增多[16]。

既往研究围绕以上因素在一定程度上揭示了高血压前期与其影响因素的关系，并通过单因素及多因素回归分析方法，分析高血压前期的相关危险因素，但少有研究将多个实际发挥影响作用的变量同时纳入影响体系、分析变量间的相互影响关系，从而确定高血压前期人群的危险因素等级，建立高血压风险预测模型。

4 高血压前期干预及健康管理现状

高血压前期被称为病理性高血压的过渡阶段。因此，应积极的对这部分人群进行有效的预防性干预，阻止高血压前期发展为高血压并同时降低因血压升高导致的心脑血管等并发症的发生。

4.1 药物干预 高血压前期的干预方法有药物干预和非药物干预，目前还没有统一的认识。《中国脑血管病一级预防指南》推荐：高血压前期者应积极建立健康的生活方式并每年规律检测血压；伴有充血性心力衰竭、心肌梗死、糖尿病或慢性肾病者应给予降压药物治疗。美国预防、检测、评估与治疗高血压全国联合委员会第八次报告（Eighth Report of the Joint National Committee on Prevention，Detection，Evaluation, and Treatment of High Blood Pressure，JNC8）提出高血压前期者不建议进行药物降压治疗。《日本高血压指南》建议，高血压前期人群应强调改善生活方式，同时也应启动药物降压；高血压合并糖尿病、蛋白尿的慢性肾病者血压≥130/80 mmHg时应进行药物降压治疗，使血压<130/80 mmHg。《欧洲高血压指南》也不建议高血压前期人群行药物降压治疗，只推荐改变生活行为方式。虽然目前对新型抗高血压药的研究仍集中在临床高血压患者群体，但其是否能用于高血压前期患者控制血压，以及给予相应治疗后其心血管事件等的改变值得进一步研究[19]。

4.2 健康教育 健康教育是高血压前期人群健康管理的重要策略，可改变高血压前期人群的态度和行为，使其保持良好、理想的血压水平。预防性健康教育能帮助该类人群养成健康的生活方式，积极探索与推广能够有效控制危险因素的方法与措施，从而有效逆转血压至正常水平[20]。国外一项研究结果报道[21]：通过健康教育，半数以上高血压患者能保持良好的健康行为，使血压水平维持稳定。国内研究结果显示[22：]通过健康教育干预，可使89%的高血压患者保持食盐的合理摄入，70%的患者坚持规律运动。目前我国针对高血压前期健康教育的宣传开展较少，通过预防性健康教育，对高血压前期人群进行干预，但缺乏系统性。高血压前期人群多发于中青年人，将现代信息技术应用到高血压前期人群健康教育是目前和今后一个时期研究的方向。

4.3 心理行为干预 心理行为干预作为疾病干预的一部分，是疾病管理与防治的要点。对高血压患者进行心理行为干预，干预后患者可以保持良好的生活习惯，对血压控制有良性影响。有研究显示[23]，并发症模拟体验的宣教模式可明显提高高血压前期病人的自我管理行为、降低血压、控制体质量。在心理行为干预中自我效能是较好的行为预测因子，能直接反应心理行为认知，对疾病发生、发展起重要作用，焦虑、抑郁及社会支持水平是影响自我效能的主要因素，对此进行干预可以提高自我效能水平。通过认知矫正、行为干预等能够提高自我效能感，提高高血压前期人群心理行为认知，形成健康的行为方式，对高血压的防控有积极效果。

既往认知行为干预多用于高血压患者，而用于高血压前期人群鲜有报道。近年来国内外有学者利用计算机实施网络认知行为干预，具有便捷、即时、不受时空限制的优点。Balduino等[24]通过网络认知行为对高血压患者进行干预管理，高血压患者可通过网络了解疾病的过程，调整认知，改变不良行为，提高自我健康管理能力。另有研究显示[25]，通过智能手机接收其他设备传输的数据，可提醒高血压患者服药、监测身体活动、与医疗服务提供者共享数据等作用。推动互联网创新成果应用，借助于智能手机APP，科学指导高血压前期人群开展自我健康管理，是目前应积极探索和实践的新途径。依据高血压前期人群的特点，将认知行为干预通过网络对高血压前期人群进行干预，是未来所探讨的领域。因此，本研究将重点关注探讨一种便捷、经济、适用、有效的干预与管理模式。

危险等级 目标及内容 形式与方法低危险 干预目标：普及高血压前期相关知识，提高认识。干预内容：线上共性干预1.生活方式：（1）推荐选择的运动量、强度、时间；（2）减盐、减糖、减油，控制一天总热量摄入；（3）戒烟、限酒、保证充足睡眠。2.不良情绪调节：调节情绪及减轻压力，学习放松疗法，积极应对生活压力，提供情绪自我管理方法。3.普及健康宣教：提高知信行水平，评价干预效果。运用手机APP四个模块：生活方式、生理指标、心理状况、人口学变量。自我管理为主1.推送健康宣教影音资料，1次/周；2.放松疗法音频、视频资料，随时；3.控制血压经验交流，1 h/周；4.上传生理指标数据，1次/3个月。中危险 干预目标：降低危险因素等级，积极配合在线干预。干预内容：强化线上共性干预+线上个性干预1.生活方式：（1）减盐、减糖、减油、高纤维食物为主，晚餐摄入低热量食物，控制一天总热量摄入；（2）体育锻炼；（3）针对吸烟及饮酒者，进行危害宣教，制定戒烟及限酒计划，并监督实施情况。2.生理指标：控制血糖、血脂、体重。3.心理状况：（1）对不正确认知实施矫正，重点针对A型行为者（紧张、匆忙、敌对）；（2）教会目标人群对情绪自我调适和适度发泄，对焦虑、紧张、愤怒等负性情绪适时进行情绪疏导；（3）教会对发应激事件采取积极应对方式，保持良好心理状态。4.人口学变量：加强寒冷作业人群耐寒锻炼，提供御寒警示，提高御寒意识；支持、监督干预过程，效果评价。强化健康教育，以四个模块为干预途径，线上个体定制干预由经过专业培训的医护人员进行。自助+社区资助1.推送健康宣教影音资料，1次/周；2.放松疗法音频、视频资料，随时；3.控制血压经验交流，2h/周；4.生理指标的数据上传，1次/2个月；5.交互式语音应答和微信提醒；6.通过医生管理平台，在线定时个体咨询及答疑，1次/2周。高危险 干预目标：降低危险因素等级，保持良好生活方式，提升家庭支持功能，提高自我效能，增加依从性。干预内容：强化线上共性干预+线上个性干预+线下巩固干预1.生活方式：（1）食盐量严格控制<6 g/d，限油、限糖，减少总热量；（2）遵照计划，规律运动；正确宣泄负性情绪，提高睡眠质量；（3）彻底戒烟，避免被动吸烟；（4）酗酒者限制饮酒量，酒瘾遵医嘱用药。2.生理指标：控制体重；对有心脑血管家族史的目标人群，定期进行生理指标检查。3.心理状况：社会孤立和缺乏社会支持者，预防和缓解心理压力，纠正病态心理，指导自我调节，保持心理平衡。4.人口学变量：（1）改善居住和工作环境，加强耐寒锻炼，提供御寒警示，提高御寒意识；（2）加强家庭社会支持，营造和谐家庭氛围，改善家庭工作环境、促进健康；（3）针对较难改变心理行为问题（认知、情绪、行为等），采用面对面个体和团体相结合的干预；支持、监督干预过程，适时评价干预效果。线上线下联动干预，线下以改变心理行为干预及提高依从性为核心。自助+社区资助+家庭支持1.推送健康宣教影音资料，2次/周；2.放松疗法音频、视频资料，随时；3.控制血压经验交流，2 h/周；4.生理指标的数据上传，1次/2月；5.交互式语音应答和微信提醒；6.在线定时个体咨询答疑，1次/周；7.通过网络管理平台，及时干预指导；8.依托社区医院健康讲座1次/月；个体心理咨询；正念减压为主团体训练，80min/次，1次/周，共8周；发放高血压前期知识宣传手册；9.以家庭为中心进行心理行为管理；10.每人一份练习计划，每周将练习情况，根据格式要求，通过手机终端传送至管理平台。

5 预防脑卒中发生——高血压前期在线分层干预及健康管理方案

现阶段我国慢性病的管理主要是高血压和糖尿病等疾病，对高血压前期的关注甚少。在慢性病的管理中，通过实施自我管理不仅使患者能够保持最佳心理状态接受医生建议，便于达到最佳治疗效果，同时还可以减少患者的医疗负担以及医护人员工作量[35]。自我管理使患者积极主动地应对疾病，提高高血压防治的效果，从而实现高血压前期的有效管理。有研究表明[23]通过实施自我管理模式，患者自我管理的能力得到了有效的提升，明显提高了高血压的控制率。自我管理使高血压前期人群产生健康意识，对自己的健康负责，提高自护能力。高血压前期在线分层干预方案，见表1。

6 总 结

由于高血压前期人群早期无器质性损伤，又缺乏特异性临床症状和体征，因此极易被忽视。加之高血压前期人群大多数时间忙于工作、并已经形成不良习惯，尤其是在中青年高血压前期人群中，实施自我管理效果有限，使得高血压前期人群自我管理难以实施，自我管理模式的进一步发展受到诸多障碍。因此，利用网络资源，搭建健康管理平台，给予高血压前期人群以科学、及时的指导，使其能够正确认识和对待高血压前期，充分调动自我管理能力，从而提高对干预的依从性，改变不健康生活方式，使血压得到更有效的检测和控制，为脑卒中的发生起到非常重要的预防作用。