急诊科成立应急呼吸道传染病病区的改建探讨

刘 伟，韩 伟，李 琴，钟海燕，彭 净，杨 乐

新型冠状病毒肺炎（Coronavirus Disease 2019，COVID-19）是2019-12首次发现的一种新的传染病。由于该病人群普遍易感、潜伏期长、临床表现多样化、临床重症患者多[2]等特点，已给全国人民生产生活产生巨大影响。因此，国家卫生健康委员会于2020-01-20将其纳入乙类传染病按照甲类传染病要求管理[1]。在临床上，因疑似患者数量多，且需要单人单间隔离治疗[3]，而各省市的传染病病房数量有限，远远不能满足患者收住院及留院观察的需求。在此情况下，多地的急诊科启动紧急预案来接收患者，在原有普通病房的基础上，进行快速改造，使之尽量满足收治呼吸道传染病患者的要求。在紧急改造应急病区的实践过程中，存在一些困扰，现就相关问题探讨如下。

1 急诊应急病区改造的要求

根据传染病病房的建设要求以及COVID-19防治指南的要求，急诊科在现有的应急救治设施基础之上，进行快速简易改造，改造后的应急病区宜符合下列条件要求[4-5]。

1.1 环境应相对独立 应急病区应与其他普通门急诊患者、住院患者分离，互不交叉，互不影响。

1.2 具有独立出入口 应急病区有单独的出入口，与其他普通患者不共用通路。

1.3 具有独立卫生间 应急病区每个病房内应配有独立卫生间，相对独立的下水管道，并单人单用。如果无法做到单人单间使用的要求，则建议快速改造成配备简易坐便设备，患者使用完毕后立即消毒。或者在患者使用公共卫生间后，立即消毒处理，以备其他患者使用。

1.4 便于患者出入和物品运送 应急病区应有严格的出入流线及物品运送流线。

1.5 按传染病医疗流程进行布局 根据救治流程的需要对功能分区进行细化，基本分区应分为：（1）清洁区：医护辅助区域，包括休息室、值班室、会议室、配餐间、耗材库房、医护开水间、更衣淋浴室和医护卫生间等用房，用绿色标注。（2）潜在污染区：医护工作区域，包括护士站、治疗室、处置室、医生办公室，以及与病房相连的走廊等，用黄色标注。（3）污染区：病房区，包括隔离病房、病房缓冲间、病房卫生间、患者走廊、污物暂存间、污洗间、患者开水间等用房，用红色标注。（4）通道：患者专用通道、医务人员专用通道。以上所有区域各相邻区域之间应尽可能设置相应的缓冲间或物理屏障，如果无法满足，则应以明确的标识进行标注，以利于医务人员区分。

1.6 明确医务人员工作流线、患者出入病区相关流线 流线应相对独立、尽量避免相互交叉影响，并合理划分清洁物品与污染物品相关流线。流线应从清洁区→潜在污染区→污染区，不逆行，不交叉。

1.7 明确房间的具体位置 治疗室宜靠近护士站；污物暂存间、污洗间应设于病区末端，宜靠近污物出口或污物电梯。

1.8 各类标识要简洁、内容明确，达到指引作用 例如“清洁区”“潜在污染区”“污染区”“患者专用通道”“医务人员专用通道”等标识黏贴上墙，使用特大号字体，和周围墙体颜色形成鲜明对比，分区分类使用不同颜色，清洁区使用绿色，潜在污染区使用黄色，污染区使用红色，标识醒目。根据不同工作区域所使用的防护用品，将穿脱隔离衣、防护服、N95口罩、护目镜、防护面屏等流程图黏贴到相对应所需区域的墙上，以便于工作人员操作。污染区内污物处理流程图也应黏贴到污洗间的墙上，方便保洁人员按照流程图学习并进行操作等。

改造前的普通病区平面图，如图1所示。改造前应急病区有6个出入口，13部电梯供患者和医护人员使用，应急病区内没有独立出入口，没有独立的医务人员通道和患者专用通道，潜在污染区和污染区之间没有独立分开，两者之间没有缓冲间，存在交叉。

图1 改造前的普通病区平面图

快速改造后的应急病区平面图，如图2所示。改造后的应急病区优点：（1）将两部电梯锁定，仅供应急病区的医务人员专用和患者专用。（2）关闭了4个出入口，同时对开放的2个出入口进行封闭管理，将患者通道独立并专人看守，医务人员通道专用，达到清洁通道和污物通道相独立。（3）增加了缓冲消毒设备，解决没有缓冲间的问题。（4）通过增加标识和制定工作流线，划定独立的清洁区、潜在污染区及污染区。各区域工作人员相独立，不交叉，避免了因逆行流程导致交叉污染的风险。

图2 快速改造后的急诊应急病区

2 应急病区必须满足的要求

根据传染病病房要求，病房应具备三区（清洁区、潜在污染区及污染区）和两条通道（患者专用通道和医护专用通道）[6-7]，且各区应相对独立。但是作为收治疑似COVID-19患者的大多数应急病区，基本都是在普通病房的条件上进行改造的，三区并不能严格按照要求进行区域划分，也没有物理屏障进行隔断，没有缓冲间，脱防护用品区域也没有物理屏障隔断，患者通道和医护通道很难做到不交叉。我院急诊科也紧急成立了应急病区，自2020-01-01至2020-03-31共收治疑似COVID-19患者61例，其中COVID-19核酸阳性确诊患者12例，医护人员感染数为0，院内感染数为0。新成立的应急病区，经改造后，将原本的40张床位，调整为18张床位，并对三区进行明显区分，设有专门的医务专用电梯和患者专用电梯，对医务人员的工作也进行相应调整，增加护理人力，每班安排护士5名，分3个区域进行工作分配，其中在清洁区安排护士1名，负责物资准备，终末病历质控等。在潜在污染区安排护士2名，其中1名护士（主班护士）负责医嘱的确认、脱防护用品流程监督等，1名负责配药、治疗前准备等。污染区安排护士2名，负责在院患者的床边治疗、病情观察等。5名护士分别在自己区域工作，在工作流程上进行单行线活动，污染区护士不得返回进入潜在污染区或清洁区工作。已污染的物品也不得逆行进入清洁区。在污染区和潜在污染区、潜在污染区和清洁区的衔接中，设置消毒通道缓冲设备。在防护用品使用过程中，要求全员严格进行手卫生，严格执行工作流程的要求。通过改造，明显减少了院内感染的机会。若三区不能完全由物理屏障隔断，则应做好医务工作人员的工作流程操作指引，在各区域黏贴操作指引，根据标识上的指引进行界限分割，严格执行单行线的流程工作，避免清洁区物品与污染区物品相互交叉，尤其避尤其强调注重脱防护用品的监督过程，包括将脱防护用品的流程图黏贴上墙，安装1 m以上穿衣镜，安排专职护士（主班护士）查看监督医生护士脱防护用品的过程，建议安装摄像监控，管理人员定期督查，便于及时发现未按照规范要求执行操作的人员，进行批评教育并指导改正，追踪改进结果等，以避免医务人员因工作思想松懈而受到污染。在医务工作人员不慎出现意外暴露或防护失当时，要强化工作人员严格按照既定的操作流程进行处理，并立即上报，由医院感染控制科进行评估和跟进处理。在实际工作中，强调每个员工严格按照单行线的流程进行工作，不逆行，杜绝交叉污染。

3 对相关区域的空气要求

COVID-19防控指南要求，收治疑似COVID-19患者的病区，应具备良好的自然通风条件[8-9]，必要时使用机械通风，包括机械送风和机械排风，使用时宜采用机械排风，且应定期对机械通风设备进行清洁与消毒。按照传染病病区要求，各区域的机械送风、排风系统应按区域独立设置，互不交叉，使病区内空气压力从清洁区→潜在污染区→污染区依次降低，清洁区为正压区，污染区为相对低压区。送风口应设置在房间上部；排风口应设置在房间下部，排风口底距地不小于100 mm。而新成立的应急病区，实际上大多数已安装中央空调，根据传染病空气的要求，应在排风道上密封住所有的回风口或安装止回阀[8]，以防止各房间空气交叉污染。我院为门急诊楼共用的中央空调，为满足收治疑似患者需要，急诊应急病区全部关闭空调，禁止使用，并密封住所有的回风口，新风口不受影响，同时在应急病区的各排风口安装了初效、中效、高效过滤器三级处理[8]，初效过滤器每1个月更换1次，中效过滤器每3个月更换1次，高效过滤器每1年经厂家评估后更换1次。回风口每周安排专人清洁。空调的冷凝水分区进行集中收集，随各区的废水、废液，经医院院内的污水处理设备将污水消毒处理后，再排放至市内下水道。如果应急病区无法满足以上条件，则应在病区房间内安装有人状态下可以使用的空气净化消毒设备[8,10]，消毒器应取得卫生部消毒产品卫生许可批件，其操作方法、注意事项等应遵循产品的使用说明。

4 对患者污物排放的处理

应急病区每间病房内，应具备单独的饮用水设备，具备独立水龙头、独立卫生间，且宜使用坐式带盖的马桶设备，患者排泄物应先进行预消毒处理，例如使用含氯消毒片预消毒后，再使用抽水马桶排出。在污洗间、淋浴室应设置地漏，其它用水点建议少设或不设地漏。各排水点应有良好的水封，以减少气溶胶[2]播散的可能。我院急诊应急病区各区的废水、废液、下水道排泄物等，首先经医院院内化粪池的灭火病毒处理，再经院内统一的污水处理设备将污水消毒无害化处理后，再排放至市政下水管道。

5 对行为隔离的要求

应急病区在建筑布局上不能完全符合传染病医院的建筑要求，在实际临床工作中，物理隔离固然重要，但行为隔离更为重要[11]，物理屏障的隔离不能代替医务人员的行为隔离。每个医务人员正确佩戴及穿脱防护用品、严格执行手卫生、严格按照消毒隔离规范对各区域进行卫生消毒、定时通风等，使隔离措施严格、认真地落实，这些非常重要。对于应急病区，只要分区合理，即按照患者进出流线、医务人员进出流线、医务人员工作流程等，将三区进行分化，单向性的设计流程，同时对医务人员严格按照院感的要求落实行为隔离，不逆行，不交叉，同样能达到很好的隔离效果。

6 完善职责制度与流程

急诊应急病区应建立符合COVID-19不同时期流行情况的各项职责制度与流程[12]，在实践过程中不断优化与更新，形成持续改进的工作模式。制定的呼吸道传播疾病防治工作制度与工作流程，应至少包括《工作人员出入病区流程》《工作人员进入隔离病区进行治疗、护理流程》《疑似新冠肺炎患者收治、送检查、转诊流程》等，同时在院感科指导下应建立《各类防护用品穿脱流程》和《工作人员职业暴露/防护失当处置流程》，配备职业暴露应急处置箱。在院感科指导下制定清晰明确的关于各类环境物体表面消毒与处置流程[13-14]。为保障环境的清洁消毒效果，我院应急病区的保洁工作大部分由当班护士为主，保洁员为辅，保洁员在护士监督下执行各项操作，并且安排院感监督感控护士（专人）对所有区域定期进行环境卫生学采样和新冠病毒拭子采样。结果显示新冠病毒核酸检测结果合格率为100%，环境卫生学监测结果合格率为99.38%，见表1。

表1 环境卫生学和新冠病毒采样结果

我院对即将进入应急病区的医护人员进行严格培训，由院感部统一培训院感知识与技能操作，并进行考核，以达到同质化。培训考核的内容包括：最新版COVID-19的流行病学特点、临床表现、诊断标准、治疗用药原则、病情观察重点、护理要求；COVID-19病房的消毒防护要求，个人防护措施，穿脱隔离衣、防护服的方法等。在员工正式上岗前，急诊应急病区安排了主班护士再次进行工作流程培训，包括了应急病区的消毒隔离措施，消毒液的配制，空气与物表消毒措施的落实，污染物品处理等，并带班1周，以规范护理行为，严格按照制度与流程执行[15]。科内也会根据最新版的指引，定期进行培训域考核，以达到人人掌握的要求，提高了医护人员的警惕，提升了防范意识与院感规范的落实。

7 小 结

通过对急诊科应急呼吸道传染病病区的三区两通道的区域与流程设置，在改建时满足传染病病房建设中的空气要求、患者污物排放的处理要求，重点抓医务人员的行为隔离，严格落实院感防控的个人防护与消毒隔离要求，严格执行手卫生，从而应急病区的防控工作得以顺利开展，并初见成效，避免了院内感染的发生，可以为同行积极应对疫情提供参考经验。