经鼻高流量湿化氧疗治疗急性氯气中毒的临床效果

于中锴，刘振江，刘 茹，赵 波，菅向东

氯气属于刺激性气体，黄绿色，易溶于水，目前广泛应用于化学和塑料工业的生产过程中。在我国，氯气中毒的事件时有发生，并具有群发性中毒的特点，这给人类社会的发展造成了极大的灾难[1]。氯气泄露常发生在氯气的生产、使用和运输管理不当等情况下，接触者短时间内即可出现氯气中毒的症状[2]。对于轻度和中度氯气中毒的患者，入院后往往常规选择鼻导管吸氧，但鼻导管吸氧难以在短时间内纠正机体的缺氧状态，且鼻导管吸氧对局部鼻粘膜的刺激性较大，易引起鼻粘膜和痰液干燥。因此，如何尽快改善患者的缺氧状态，又能提高患者的氧疗舒适度，是治疗氯气等刺激性气体中毒的关键点之一。近年来，我们应用经鼻高流量湿化氧疗救治急性氯气中毒患者，取得了较好的治疗效果。

1 对象与方法

1.1 研究对象 回顾性分析山东省聊城市人民医院急诊科2014-01至2020-01住院治疗的31例急性氯气中毒患者的临床资料。31例患者均为我市化工企业的男性工人，根据职业性急性氯气中毒诊断标准[2]，轻度中毒11例，中度中毒19例，重度中毒1例。本次研究的纳入标准为轻度氯气中毒和中度氯气中毒患者。排除标准：入院时存在呼吸衰竭，需要气管插管的1例重度中毒患者；住院期间中途放弃、自动出院的3例患者。最终有27例患者符合研究标准。本项研究经过山东省聊城市人民医院伦理委员会批准，并且所有治疗均获得了患者和家属知情同意并签字。

1.2 研究方法

1.2.1 研究分组 将符合研究条件的27例急性氯气中毒的患者，根据治疗措施分为RNC组和HFNC组。RNC组12例，其中轻度中毒5例，中度中毒7例，年龄范围31~53岁，平均年龄（40.50±8.54）岁，氯气中毒接触时间为（5.08±1.88）min，就诊时间（38.25±10.68）min。HFNC组15例，其中轻度中毒4例，中度中毒11例，年龄范围30~56岁，平均年龄（42.07±7.32）岁，氯气中毒接触时间为（5.40±1.72）min，就诊时间（40.40±10.50）min。两组患者在年龄、接触氯气时间、就诊时间、病情方面的差异均无统计学意义（P均>0.05）。

1.2.2 治疗方法 RNC组患者入院后立即给予鼻导管吸氧，吸氧流量3 L/min。HFNC组患者给予高流量吸氧：氧浓度50%，氧流量40 L/min，湿化温度35℃，疗程5天，5天后给予鼻导管吸氧（同RNC组）。两组患者入院后均完善血气分析、血液分析、C反应蛋白、生化全项、胸部CT等辅助检查；同时每日评估肺功能；给予雾化、糖皮质激素抑制炎症及肺部渗出、抗生素控制肺部感染、营养支持、保护重要脏器功能、眼部有刺激性症状的患者应用0.9%的生理盐水清洗眼睛。

1.3 观察指标

1.3.1 氧合指数 分别记录两组患者入院时以及治疗12 h、24 h、48 h、72 h时氧合指数的变化。氧合指数=动脉氧分压（PaO2）/吸氧浓度（FiO2），正常值为400~500 mmHg。

1.3.2 炎症指标 分别记录两组患者入院时以及治疗第1天、第3天、第5天时白细胞计数（WBC）和C反应蛋白（CRP）的检查结果。其中白细胞计数的正常值为4.0~10.0×109/L，C反应蛋白的正常值为0.0~10.0 mg/L。

1.3.3 肺功能和住院时间 对两组患者入院时以及入院后的肺功能进行评估（肺功能的主要检测指标包括肺总量、1秒率实测值/预测值百分比、1秒量实测值/预测值百分比、弥散功能），根据肺功能检查结果，并结合患者的临床表现，判断两组患者肺功能恢复正常的时间；同时记录两组患者的住院时间。

1.4 统计学分析 应用SPSS 22.0统计软件进行统计学分析。服从正态分布的计量资料采用均数±标准差（±s）表示，不符合正态分布的计量资料采用中位数（四分位间距）[M（Q）]表示。对于重复测量资料，采用重复测量方差分析比较组间差异；两独立样本比较如符合正态分布采用t检验，不符合正态分布采用非参数检验。以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 两组患者氧合指数的比较 对两组患者的氧合指数进行组间比较，提示随着治疗时间的变化，HFNC组的氧合指数优于RNC组，两者存在组间差异（F=294.432，P<0.001），有统计学意义。见表1。

表1 两组患者氧合指数的比较（±s）

表1 两组患者氧合指数的比较（±s）

注：HFNC：经鼻高流量湿化氧疗；RNC：常规鼻导管吸氧；*：不同治疗方法下进行组间比较，P<0.001。

组别 例数 入院时 12 h 24 h 48 h 72 h F值（组间） P值（组间）RNC组 12 228.68±20.24 235.14±17.31 286.88±16.53 346.26±21.17 375.09±27.28 294.432* <0.001 HFNC组 15 230.83±17.95 332.82±15.03 385.12±23.42 444.76±24.82 456.72±20.32

2.2 两组患者炎症指标的比较 对两组患者的炎症指标（WBC和CRP）分别进行组间比较，提示HFNC组与RNC组的炎症指标随着治疗时间的变化均存在组间差异（WBC：F=30.517，P<0.001；CRP：F=17.536，P<0.001），有统计学意义。见表2。

表2 两组患者炎症指标的比较（±s）

表2 两组患者炎症指标的比较（±s）

注：HFNC：经鼻高流量湿化氧疗；RNC：常规鼻导管吸氧；WBC：白细胞计数；CRP：C反应蛋白。*：不同治疗方法下进行组间比较，P<0.001。

RNC组（n=12） HFNC组（n=15） F值（组间） P值（组间）WBC（4.0~10.0）×109/L入院时 17.55± 1.95 18.16± 2.04 30.517* <0.001第1天 17.46± 1.17 16.12± 1.61第3天 15.35± 1.78 13.26± 1.06第5天 11.22± 1.25 8.57± 1.11 CRP（0.0~10.0）mg/L入院时 186.58±18.86 188.56±24.17 17.536* <0.001第1天 162.08±16.83 153.17±16.41第3天 108.65±18.61 85.78±20.34第5天 34.27± 6.58 17.32± 5.18

2.3 两组患者肺功能恢复正常的时间和住院时间的比较 HFNC组患者肺功能恢复正常的时间和住院的时间均短于RNC组，两组比较差异有统计学意义（P<0.05）。见表3。

表3 两组患者肺功能恢复正常的时间和住院时间的比较

3 讨 论

氯气是一种强烈的刺激性气体，有剧毒。当人体吸入氯气后，可迅速与呼吸道中的水分发生化学反应，产生盐酸和次氯酸，对呼吸道粘膜直接造成刺激和损伤，同时次氯酸还可破坏细胞膜的完整性，导致细胞膜的通透性增加，引起咽喉部水肿，甚至中毒性肺水肿[1]。除此之外，氯气还可以对接触者的皮肤、眼睛、心脏和中枢神经系统等造成严重损害。目前对于氯气中毒患者的救治措施主要包括：尽快脱离中毒环境、吸氧、雾化、糖皮质激素抑制炎症反应及肺部渗出、抗生素控制肺部感染、营养支持、保护重要脏器功能；眼部有刺激性症状的患者可以用0.9%的生理盐水清洗眼睛；对于出现呼吸衰竭、休克、窒息等症状的重度氯气中毒患者，还需给予气管插管或气管切开，应用呼吸机治疗；近年来，亦有应用体外膜肺氧合（Extracorporeal Membrane Oxygenation，ECMO）技术成功救治重症氯气中毒的病例报道[3]。在上述治疗措施中，RNC是轻度和中度氯气中毒患者最常选用的吸氧方式，但常规鼻导管的吸氧流量和吸氧浓度均较低，难以在短时间内缓解患者的缺氧状态，同时RNC的气道湿化效果差，易引起鼻粘膜和痰液干燥。因此，对于氯气中毒的患者，如何尽快的改善患者的氧合，并能提高患者吸氧的舒适度，是治疗氯气中毒的重要措施。

HFNC是近年来广泛应用于临床的一种新的呼吸支持技术，它可以给患者提供相对恒定的吸氧浓度（21~100%）、温度（31~37℃）和湿度的高流量（8~80 L/min）气体，具有很好的舒适性[4]。HFNC可以对呼吸时残留在咽部和鼻腔等上呼吸道生理死腔的气体产生冲刷效应，增强上呼吸道生理死腔中CO2的清除率[5]。目前，HFNC已应用于重症肺炎[6]、急性呼吸窘迫症合征[6]、有创通气撤机[7]、Ⅱ型呼吸衰竭[8]等疾病的治疗。

本研究中，两组患者入院时的氧合指数均明显降低，且白细胞计数和C反应蛋白均升高，提示在吸入氯气后短时间内即可引起机体肺功能的下降，甚至呼吸衰竭，同时亦表明氯气中毒可导致机体出现严重的炎症反应。我们应用HFNC救治急性氯气中毒患者，结果证实，随着治疗时间的变化，HFNC组患者的氧合指数明显优于RNC组，两者存在组间差异（P<0.001），且HFNC组患者肺功能恢复正常的时间快于RNC组，说明HFNC能够较好的改善患者的氧合指数，促进患者肺功能的恢复，这可能与以下两种因素有关：（1）HFNC可以产生一定水平的呼气末正压，有利于维持肺泡的开放，促进气血交换和肺复张[9]；（2）HFNC能够降低患者的吸气阻力，减少患者的呼吸做功[10]。同时，我们发现HFNC可减轻氯气中毒导致的炎症反应，这可能与HFNC可以通过提供相对恒温和恒湿的氧疗方法，维持呼吸道黏液纤毛清除系统的功能，进而降低呼吸道的感染有关[11]。此外，HFNC组患者住院的时间亦明显少于RNC组，提示HFNC是治疗急性氯气中毒的有效措施，能够促进患者病情的恢复。因我科收治的氯气中毒患者有限，本研究的样本量较小，在今后相关的研究中，我们会进一步扩大样本量。

综上所述，HFNC能够较快的改善急性氯气中毒患者的氧合指数，减轻机体的炎症反应，有助于患者肺功能的恢复，缩短住院时间，这为刺激性气体中毒的救治提供了依据。