关节镜监控下复位内固定治疗旋前外旋Ⅳ度踝关节骨折

高 飞

（山东省淄博市淄川区医院 山东淄博 255100）

踝关节骨折是临床最常见的骨折之一[1]。踝关节处解剖结构繁多且较为复杂[2]。这种类型的骨折有一种更复杂的病变机制，会给医生的治疗带来较大难度。踝关节骨折的发生多是外伤引起的。有流行病学统计得出，它是关节内发生骨折最常见的类型，在全身骨折中占比超过4.0%，且骨折人群主要是青年[3]。踝关节骨折具有典型的外伤史，表现为脚踝部疼痛感、肿胀，畸形较为显著等。其具有多种分型，其中，Ⅳ度骨折常伴有下胫腓韧带复合体的病变[4]，是最严重的骨折损伤，能使患者出现功能障碍。因此，解剖复位重建与内固定是严重踝关节骨折的关键治疗手段。本研究选取本院2017年1月～2019年7月收治的24例复杂胫骨平台骨折患者进行实验研究，通过采用不同的治疗方式，得出对比结果，具体如下。

一、资料与方法

（一）一般资料

经医院伦理委员会批准，本研究选取2017年1月～2019年7月本院收治复杂胫骨平台骨折患者24例进行实验研究。实验样本的排除标准：1.中途放弃者，未完全参加本次研究；2.具有严重的其他系统器官疾病者；3.具有手术禁忌症，不适合进行手术者；4.存在严重感染症状者。将此24例患者平均分组，分组遵循随机性、双盲性原则。为使实验数据更加准确，将每组患者从1～12编号。其中，12例患者（A组）进行关节镜下复位内固定术，男性患者占比58.33%（7/12），其余为女性患者，年龄的四分位数为45.64岁；另12例患者（B组）通过三棱针内固定治疗Ⅳ度旋前外旋型踝关节骨折，此组患者性别资料和A组相比无显著差异，年龄资料和A组相比无显著差异。这24例骨折患者由车祸引起10例，砸伤引起7例，其余7例是高空坠落引起（P＞0.05），仅有患者的不同治疗方式这一种变量对实验结果有指导意义。

（二）方法

本研究对A组患者采用局部腰麻，在麻醉过程中观察患者的生命体征变化（血压、脉搏、体温、呼吸等），使用气囊止血带止血。在对闭合性骨折进行手术治疗时，医师需要根据患者身体情况，在关节镜监控下实施手术，并对整个手术过程录像。手术时，医师可以先使用腓骨外切口或后侧外切口方式，在骨折的中心部位切开约8～9 cm长的术口，将患者受损处肌肉组织逐层剥离，直到骨折处显露，而后使用支撑板实施复位固定术。如果选择后侧外切口手术方式，医师可对腓骨及后踝关节同时进行相应复位操作。复位后，医师需要及时用一两个空心螺丝固定。对于踝内骨折的弧形术口，医师可根据骨折块的大小选择一个或两个松质骨螺钉来稳定它们。对患者的脚内踝和外踝均进行相应固定后，医师要进行应力试验，判断其稳定性。若下胫腓的稳定性较低，医师就需要加以皮质骨螺钉进行联合固定。针对患者三角韧带损伤情况，医师可实施内侧切口术，使患者三角韧带完全显露，术后缝合修复，复位内固定术实施结束后再打结。在患者胫骨踝关节软骨损伤骨块较小时，医师应清洗、摘除；如果骨块较大，则使用细克氏针进行固定，以降低踝关节炎的发生率。手术结束后，医师要及时包扎患者的伤口。上述手术均采用微创操作。医师在术中应尽量避免碰触患者的神经和血管，不能直接接触患者肌腱，注意无菌操作原则。术后，医师要用石膏固定患者骨折处，并在两天后对患者进行屈伸训练，待患者恢复2～3周后拆线，正常行走后拆除螺钉。

针对B组患者给予三棱针内固定治疗时，医师先要对患者踝关节处进行消毒，铺无菌布，再用骨钻在外踝处钻入，使其达到髓腔，以便三棱针进入，在测量好位置后，用三棱针向前上方沿外踝进针，使三棱针到达距离骨折近端6～8 cm处，之后，剪断剩余部分，并将针尾部折成弧形，埋于患者皮肤内，进行相应的调整，最后用石膏固定好。医师要观察患者能正常行走的时间。

对A、B两组患者的术前、术后护理模式无差异；手术医师为副主任以上医师；对患者术后恢复程度严密观察，且手术过程中无不良事件发生，手术顺利。

（三）观察指标

医护人员在术后经常使用X线检查并观察两组患者骨折恢复情况，通过观察，发现两组病患的骨折恢复情况较好。在此基础上，本研究利用VOFAS功能评分评价两组病患的疗效。

二、结果

本研究通过对两组患者疾病治疗后的随访发现，所有患者（排除失访人员）的伤口均愈合，未发现感染。两组患者复查结果显示，骨折在10～15周愈合，平均愈合时间为12周，且术后12～17周可负重行走，没有明显的疼痛感。在两组病患末次随访时，研究者利用VOFAS功能评分进行评价。评价得知，A组中，评分优的病患有8名，评分良的病患有3名，剩余1名病患的评分为可；B组中，评分优的病患有7名，评分良的病患有3名，评分可的病患有2名。两组病患的VOFAS功能评分存在差异。

三、讨论

踝关节处于人体关节最低处，承重量最大。想要最大限度地保护软骨，我们必须保持关节面的压力均匀，以预防外伤和关节炎。旋前外旋Ⅳ度踝关节骨折较为严重且治疗方法复杂。受到外旋力影响时，病人的旋前踝关节就会受到损伤。根据损伤程度，我们可将其分为：Ⅰ度三角韧带破裂或内踝骨折；Ⅱ度前韧带撕裂胫骨骨折；Ⅲ度胫骨螺旋或倾斜骨折；Ⅳ度后韧带撕裂或踝后骨折。该领域的专家认为，关节镜下复位内固定治疗对旋前外旋Ⅳ度踝关节骨折患者更有效。其治疗的目的是使患者踝关节正确复位，清除镶嵌在踝关节周围的骨块或组织，重建踝关节的力线，使其稳定。

旋前外旋Ⅳ度踝关节骨折常伴有胫骨关节脱位，可引起严重肿胀，并形成张力水肿，延误手术的最佳时机。因此，这种类型的骨折必须在水肿消退后，也就是骨折发生的6～8天内进行手术。如果病人进入医院治疗前就已经发生张力水肿，那么，医师就应先行手法复位治疗，并抬高患肢，用石膏固定，待水肿消散和皮肤褶皱时再进行手术。整个手术通常需要约10天。

旋前外旋Ⅳ度踝关节骨折的治疗不当，会引起感染、创伤性关节炎及延期愈合等并发症。如果踝关节骨折是开放性的，那么，患者术后感染的风险很高。因此，面对开放性踝关节骨折，医师需要立即对其清创，对深处伤口进行药物实验，选用合适的抗生素加以治疗。手术中极有可能出现组织剥离过多或复位不良等现象，因此，手术应在关节镜的监控下进行，尽量做到解剖复位重建，减少骨膜分离，保护周围组织。三棱针内固定治疗方法能够解决下胫腓联合分离问题，恢复患者的生理功能，减少并发症。但这种方法需要医师掌握好下针位置。两种方法综合对比，患者对关节镜监控下治疗旋前外旋Ⅳ度踝关节骨折的VOFAS功能评分更高。

综上所述，旋前外旋Ⅳ度踝关节骨折属于破坏性骨折。在进行手术前，医师应仔细检查患者各项情况，制定良好的手术计划，并选择适当的时间，在关节镜下实施微创手术，解剖、复位、重建，并对其进行内固定。手术后，医护人员要对患者进行随访，以了解患者的不良反应，叮嘱患者定期检查，指导患者开展机体训练，加快患者的恢复速度，使患者能够正常生活，提高患者的生活标准。关节镜监控下治疗旋前外旋Ⅳ度踝关节骨折的方式值得推广应用。