儿童急性淋巴细胞白血病36例的临床分析

吕芳，吴光启，戚玉杨

（南京鼓楼医院集团宿迁医院/徐州医科大学附属宿迁医院，江苏 宿迁 223800）

0 引言

儿童急性淋巴细胞白血病（acute lymphoblastic leukemia，ALL）是儿童急性白血病（acute leukemia,AL）中的一个主要类型，也是最为常见的儿童恶性肿瘤疾病[1]。流行病学调查显示我国ALL 的发病率在3～4/10 万，对少年儿童的健康和生存有极大威胁[2]。ALL 的发病通常与染色体、基因相关，许多发病的患儿在出生时就已携带相关变异基因，但这些变异基因的来源却不是遗传，而是在胚胎发育过程中由于异常发育产生的。携带异常基因的患儿起病多见于骨髓内前体B 或前体T 细胞，当异常细胞竞争性抑制正常细胞的生存空间后，可导致造血系统功能的紊乱，并通过血液影响到其他组织和器官，形成浸润，影响多个系统的功能并出现AL 的相关症状。急性发病后患儿需及时接受治疗，目前国内的相关报道显示经科学治疗后ALL 患儿的5年无事件生存率在80%左右[3-4]。本研究对既往收治的ALL 患儿进行回顾性研究，探讨临床特征对预测疾病结局的价值。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本次研究收治的病例来源于本院2015年1月至2020年6月收治的36例ALL 患儿。

纳入标准：①年龄≤16岁，且相关临床资料齐全、完整；②经骨髓形态学、细胞学、免疫学等分型诊断确诊为ALL；③在确诊后，患儿均接受科学、规范的干预治疗，均严格按照参照儿童急性淋巴细胞白血病诊疗建议（第四次修订草案）[5]等指南要求治疗；④家属知情同意参与本次研究。

排除标准：①他院初诊、初治患儿；②各种原因中途放弃治疗患儿；③合并其他重大疾病；④先天性畸形、残疾患儿。

1.2 治疗与随访

患儿在本院初诊疾病后，予以其科学规范的治疗方案。

在收治患儿后予以隔离、抗菌，同时予以患儿“CODP+培门冬酶”的方案治疗。具体：环磷酰胺650mg/m2，d1；长春地辛3mg/m2，每周1次，共4次；地塞米松0.15mg/kg/dd1～28；柔红霉素40mg/m2/dd1～3；培门冬酶2500IU/m2，肌内注射，d4，d11。

1.3 观察指标

（1）分析患儿的临床特征，包括性别、出生年龄、临床症表现、危险度分组。

（2）分析患儿实验室检查结果，包括白细胞计数、血小板计数、血红蛋白、免疫分型、染色体。

（3）整理患儿疾病治疗结局，评价患儿的治疗疗效。依据《血液病诊断及疗效标准》制定疗效判定，分为完全缓解（CR）、部分缓解（PR）、无缓解（NR）。总缓解率=（CR+PR）/总例数×100%。

（4）保持对患儿的随访，记录患儿并发症、复发情况。

1.4 统计学方法

以EXCEL 量表对患儿的一般资料进行整理，计数资料以（%）表示，应用χ2检验，以P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 患儿的临床特征分析

本次研究涉及36例患儿，其中男25例，女11例；发病年龄上1～5岁的患儿19例，年龄超过5岁的患儿17例；症状表现上主要包含发热、乏力、关节痛、面色苍白、肝肿大、脾肿大、淋巴结肿大等；危险度分组上低危、中危、高危患儿分别为20例、10例、6例，详情见表1。

表1 患儿的临床特征分析（n,%）

2.2 患儿的实验室检查结果分析

本次研究显示白细胞计数检查结果中：20例患儿为＜10×109/L，9例患儿为10～50×109/L，7例患儿为＞50×109/L；血小板数检查结果中：25例患儿为＜100×109/L，11例患儿为≥100×109/L；血红蛋白检查结果中：32例患儿为＜110g/L，4例患儿为≥110g/L；免疫分型中：B-ALL 患儿有33例，T-ALL 患儿有3例；染色体中：正常核型患儿29例，异常核型患儿7例，详情见表2。

表2 患儿的实验室检查结果分析（n,%）

2.3 患儿疾病治疗结局

治疗后患儿的疾病总缓解率为83.33%（30/36），其中男14例，女16例，其不良反应发生情况显示，白细胞计数下降14例，血小板下降13例，合计22例患者发生骨髓抑制；其中15例患者为Ⅰ级骨髓抑制，7例患者Ⅱ级骨髓抑制；所有患儿的白细胞复常时间为（14.67±3.48）d、发热持续时间（6.72±2.52）d、中性粒细胞胞恢复时间（16.41±2.52）d。另有12例患儿出现肺部感染，发生率为33.33%（12/36）。

2.4 复发情况

2.4.1 复发时间及部位

复发中位时间（6.50±1.69）个月，有9例患儿属早期复发，复发距离初次缓解＜18 个月；有1例属中间复发，复发距离初次缓解≥18 个月，且＜36个月，10例均为髓内复发。

2.4.2 复发后治疗情况

复发后2例放弃治疗，其余8例再次CODP+培门冬酶诱导，有6例再次获得缓解，缓解率为75%。

2.4.3 复发患儿的特征

分析10例复发患儿，2例为低危组，6例为中危组，2例为高危组，有5例患儿初诊时白细胞增高，10例年龄均＞5岁，有6例存在染色体异常。

2.4.4 复发后生存时间

通过随访10例复发患儿，2例未治疗患儿在复发后3 个月内死亡；经再次诱导未缓解的2例患儿已外院行骨髓移植，生存期超过半年，后未再随访；再次诱导得到缓解的6例患儿，有3例半年内再次复发，1例1年后复发，均为外院治疗，未再随访，另外2例至随访结束仍存活。

3 讨论

ALL 在所有年龄段均可发病，但以儿童发病为主，约占所有发病人群的70%以上。

第一，在性别表现上，无论是本次研究还是其他学者的研究均呈现明显的性别分布差异，其中男性发病率高于女性，本次研究结果由于样本容量因素的影响，男女发病比为25:11，而大数据样本研究显示，其比例约为1.28:1[6]。其原因可能在于男性血睾屏障的存在，使睾丸白血病的风险增加。此外，既往研究认为性别对预后也有一定影响，但本次研究结果显示性别不会对预后产生明显影响，其原因可能在于随着规范化、系统化的治疗方案的普及，化疗方案的不断改进，性别在对预后的影响上也无明显差异[7]。

第二，临床特征的不同可能会对ALL 患儿的预后产生一定影响，本次研究中患儿的主要症状表现有发热、乏力、面色苍白、关节痛、肝脾淋巴肿大等，这也证实了不同个体的生物学变异性差异。但这些不同症状特征作为疾病的具体表现，对患儿的预后则未呈现出直接明晰的相关性。在本次研究中患儿大多伴有数种不同的典型症状，因此也难以通过分析其临床症状而评估其预后情况。

第三，染色体分型上则呈现明显的差异，其中正常核型的患儿生存情况明显好于异常核型患儿，其他学者研究也显示存在是有利的预后因素存在t（4;11）/MLL-AF4、t（9;22）/BCR-ABL 融合基因提示预后较差，进一步的证实了不同核型对患儿预后的影响[8]。刘晓明等[9]的研究显示超二倍体、正常核型的预后较好，复发率较低，而其他核型的预后较差，提示染色体核型对ALL 患儿预后的重要影响。

第四，危险度分组是临床用于预测患儿预测的分组方式，其分组依据包括年龄、白细胞计数、化疗治疗状态、骨髓形态学等。通过危险度分组能够对患儿的预后进行较为准确的预测，基本得到临床的认可[10]。本次研究结果显示分组为低危的患儿，其预后明显好于中危、高危患儿，证实危险度分组的有效性和价值。

回顾本次研究，ALL 患儿在临床特征上表现出明显的差异性，这种差异性主要来自其变异基因、细胞的不同；临床可通过患儿初诊年龄、白细胞计数、免疫分型等资料对患儿的预后加以预测，对选择合适的个性化治疗方案有重要指导价值。但本次研究由于符合纳排标准的病例较少，因而可能对研究结果的科学性产生影响，尚需要继续增加病例以进行更为深入的研究。