带光源头戴式放大镜行后牙嵌体修复应用体会

张彪，周晓

（安徽中医药高等专科学校附属口腔医院，安徽 芜湖 241000）

0 引言

嵌体是一种嵌入牙体内部，用以恢复缺损牙形态和功能的修复体，相比较于充填体而言具有更好的修复效果，能更好地恢复合面形态、咬合关系，更好地恢复邻面外形、邻面接触关系，还可以保证龈缘位置精确、边缘密合，避免悬突，同时具有更好地机械性能[1]。嵌体的牙体预备过程是非常重要的，瓷嵌体要求制备过的牙齿表面非常光滑、圆钝没有非常尖锐棱角，制备的所有点、线、面都需要是一个平缓表面，而在实际的临床操作中，后牙由于视野的、光线等问题往往会导致出现倒凹和尖锐棱角，带光源头戴式放大镜刚好解决了这一问题。在需要手动灵巧性和精确度的专业中，放大辅助工具的使用很广泛。在牙科领域，放大镜和手术显微镜已成为许多牙医的常规设备的一部分。它们改善了近视力并有助于弥补视力缺陷[2]。本实验利用德国Heine 放大镜对就诊于安徽中医药高等专科学校附属口腔医院的50 例患者进行嵌体修复牙体预备比较，评价运用带光源头戴式放大镜的临床应用效果。

1 资料与方法

1.1 一般资料

随机从我科选取50 例需要进行后牙嵌体修复的患者，共50 颗后牙（对照组25 颗、实验组25 颗）。纳入标准：①需要进行嵌体修复的活髓牙；②牙周健康、无牙结石、牙龈无出血；③颞下颌关节无异常、咬合功能良好。排除标准：①大面积缺损需桩核冠修复的患者；②有牙髓、牙周疾病的患者；③咬合功能异常、颞下颌关节紊乱等。

1.2 实验方法

本实验采用同一名口腔医生在常规视野下（对照组）、2.5 倍头戴式放大镜下（实验组）在患者口内完成嵌体修复牙体预备。操作完成后，参考视觉模拟评分法（visual analogue scale，VAS），医生对操作效率、牙体预备满意度进行主观评分，患者对修复效果进行主观评分[3]，每个评价指标0～10 分，0 分表示最不满意，10 分表示最满意。

1.3 随访调查

修复体完成后6、12 个月，由同一修复医生按照改良公共卫生署（USPHS）标准对两组病例进行评价[4]，详见表1。

表1 修复体USPHS评价标准

1.4 材料与设备

放大镜（德国Heine）、硅橡胶（德国DMG）、ESPE RelyX TM Uitimate Clicker 树脂水门汀（美国3M）。

1.5 统计学分析

采用SPSS 22.0 软件进行统计学分析，计量资料以均数±标准差表示，对评分进行t检验，P ＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

对照组、实验组的操作效率主观VAS 评分分别为（7.36±0.49）、（8.48±0.51）两组间差异有统计学意义（P ＜0.05）；修复体满意度方面，患者主观VAS评分分别为（8.92±0.28）、（8.96±0.35）两组评分差异无统计学意义（P ＞0.05）；医生主观 VAS 评分分别为（8.12±0.53）、（8.92±0.40）两组间差异有统计学意义（P ＜0.05），见表2。

表2 牙体预备和满意度评价（）

表2 牙体预备和满意度评价（）

对修复体完成半年及一年后进行效果评价，实验组在修复体完整性、边缘密合度、继发龋、牙龈指数等方面表现优秀，远期效果令人满意，修复体完整性方面：实验组修复体完成半年以后，25 例病例评分均为A 级，完成一年后，24 例病例评分A 级；对照组修复体完成半年以后，25 例病例评分均为A 级，但完成一年后，只有22 例病例评分A 级，说明远期效果不佳。

边缘密合度方面：实验组修复体完成半年以后，25 例病例评分均为A 级，完成一年后，23 例病例评分A 级；对照组修复体完成半年以后，24 例评分A 级，1 例评分B 级，完成一年后只有20 例评分A 级，5 例评分B 级。边缘密合实验组更具有优越性。

继发龋方面：实验组修复体完成半年以后，24 例评分A 级，1 例评分B 级，完成一年后，23 例病例评分A 级，2 例评分B 级；对照组修复体完成半年以后，24 例评分A 级，1 例评分B 级，完成一年后，只有21例评分A 级，4 例评分B 级。对照组的远期效果较差，见表3。

表3 对照组修复体完成半年和一年后效果评价

3 讨论

嵌体在临床应用中主要有树脂嵌体和瓷嵌体，因其良好的粘接效能和机械性能得到临床广泛应用和大多数患者的青睐。而根据嵌体的嵌入牙体的部位以及是否覆盖牙尖，又分为嵌体、高嵌体和覆盖体。其中高嵌体是指覆盖部分牙尖，而目前专家共识将覆盖所有牙尖的嵌体称为覆盖体。在实际应用中，随着现代化的数字化设备的广泛推广，牙体预备后的印模方式也不断推陈出新，而光学印模就更多地应用于嵌体修复中。实际上，相比于光学印模，应用藻酸盐或硅橡胶等印模材料制取的传统印模，更加需要嵌体牙体预备过程中的精确度和标准化程度。因为一旦牙体预备出现尖锐点线角、不够圆钝的边缘、轴面倒凹等不良牙体预备情况，那么通过传统方法制取印模将无法获得一个精确的印模，甚至无法获得一个完整的印模，最终也不能够获得一个合格的工作模型，制作出的嵌体修复体也将无法满足于临床需求。那么，随着光学印模的广泛应用，对于嵌体的牙体预备也更加提高了其制备要求，因为光学印模比传统印模更加精确，也就要求牙体预备要更加精确。在临床工作中，不断提高牙体预备的精确度，是提高嵌体修复成功率的重要措施。一般我们将嵌体这种修复方式应用于以下情况：牙体缺损过大，牙冠剩余牙体组织较为薄弱，充填材料不能为患牙提供足够有效的保护，且充填材料因自身性能有限无法恢复足够的咬合功能、受力后容易变形脱落，或需要加高或恢复咬合，且因需要保护更多牙体组织或患者自身不愿接受更多牙体预备量者。因此，我们发现在进行嵌体修复时，需要对牙体预备做到毫米级的精确度。从另一个角度来看，嵌体在口腔修复中属于牙体缺损的固定修复。它的固位力主要来源于摩擦力、粘接力和约束力。其中摩擦力是重要来源，而摩擦力的取决因素包括修复体和牙体接触面的密合程度以及接触面积的大小。密合程度越高、接触面积越大，摩擦力就越大。密合程度在一定程度上要求修复体制作的技师的制作水平较高，但最重要也是最基础的是要求医生对牙体预备的精确度较高。因此，嵌体修复成功的基础是牙体预备的精确度。但是在实际操作过程中，我们发现对于后牙的嵌体牙体预备，往往心有余而力不足。主要原因是：嵌体的牙体预备过程中需要将牙体组织中的龋坏部分、缺损部分磨除，且在预备过程中不能形成倒凹，需要将倒凹上方的无机釉去干净，常规的视野往往不能很好的观测牙体预备的情况，容易形成倒凹与无机釉。应用放大镜的最初目的就是为了提高视野的清晰度和分辨率，随着牙医年龄的增长，其视觉表现越来越弱。临床操作过程中，常常出现的情况是肉眼不能直接看清楚一些点线角等关键部位，而且也因为没有直视视角不能够发现一些轴壁倒凹。如果这些问题没有及时处理，那么对于嵌体修复将会带来灾难性的后果。另外，如果没有放大镜的辅助观测，一些牙体预备表面的粗糙、不光滑、悬突、无机釉等不能够及时发现和处理，也将会为嵌体修复后产生嵌体折裂、牙体继发龋等相关问题的发生埋下了诱因。

放大装置提高了直接和间接视力，Heine 放大镜是最常用的放大设备，与牙科显微镜相比其价格更便宜，使用方便，且工作方案和人体工程学没有重大变化。有研究表明头戴式放大镜具有人体工程学和姿势、修复评估/检测和整体治疗质量等优势。但其也具有一定的局限性，比如：缺乏固定位置（牙科医生头部的精细移动会干扰放大手术区域的图像），难以实现不同放大率的微调，但作为一种经济适用的工具，在临床工作中能较大地提高牙体预备的质量和精确度，光纤照明为头戴式放大镜提供了更好地视野，因此，现在可以在更高的安全条件下以及比过去更高质量的条件下进行治疗。自21 世纪初以来，微创牙科的原则在牙科中得到了广泛的推广。这是牙科医生使用放大镜的主要推动力。使用放大镜会使牙科医生对牙齿组织更加保守，从而达到更为满意的远期效果。

综上所述，导致后牙牙体严重缺损的因素较多，包括龋病、磨损、外伤等，对患者生活产生较大影响，以往的充填体是直接在口内成形，受到材料、操作视野、患者张口时间等限制，较难获得理想的修复效果。瓷嵌体和树脂嵌体与牙体组织有良好的粘接性能，且能够保留更多的牙体组织，边缘适应性好、生物相容性与美观性更佳，逐渐在后牙修复中得到推广[5-6]。

本研究结果表明，在同一名医师操作下，放大镜下嵌体修复牙体预备的效率更高、预备体质量医生评价更好，患者由于专业限制，对嵌体修复的满意度无明显差异。在嵌体完成半年及一年后效果评价方面，实验组在修复体完整性、边缘密合度、继发龋等方面表现优秀，远期效果令人满意，值得常规使用。