耳部瘢痕疙瘩的临床分类与治疗

于芷晗 刘蒙 王颖 张红畅 张晨

耳部是瘢痕疙瘩的高发部位，多发生在穿耳孔以后，发病率为2.5%[1]。既往瘢痕疙瘩多发在耳垂，近年来随着穿耳孔部位的不断增加，耳轮及耳轮前脚部位的瘢痕疙瘩也不少见。发病早期为穿孔部位不通畅，瘙痒，进而形成小的结节，结节可累及耳前或耳后，此后瘢痕疙瘩逐渐增大，并同时累及前后面，进一步发展可致耳前后的瘢痕疙瘩融为一体，挤压邻近结构致变形。瘢痕疙瘩的治疗方法包括压迫疗法、手术、注射、激光、冷冻、放疗或联合治疗等，但复发率仍高达45%～100%[2-3]。针对耳部瘢痕疙瘩，我们在其发展的不同时期采取不同的治疗策略，取得良好的临床效果，具体报道如下。

1 资料和方法

1.1 临床资料

2008年至2017年，共治疗耳部瘢痕疙瘩患者53例(59侧)。本组患者均为女性，年龄16～65岁，平均24.5岁；初次就诊者7例，均为单侧；46例有手术治疗史(其中4次手术治疗者2例，3次手术治疗者5例，1次手术治疗者32例)，距前次手术时间为6～48个月，平均13.7个月。

纳入标准：①耳部瘢痕疙瘩患者；②临床资料完整；③规律完成整个疗程者。排除标准：未进行规律治疗及失随访患者。

1.2 分型方法

我们根据马继光等[4]对瘢痕疙瘩的分类方法进行了改进，按病灶厚度及大小分为轻、中、重三种。轻度：小面积薄型(图1A)，宽度较窄、厚度<5 mm，给予药物注射治疗；中度：小面积厚型(图1B)，宽度较窄、厚度>5 mm，采用一次手术能够切除的病变；重度(图1C)：大面积型，病灶较宽，切除后需要采用皮瓣转移或去核治疗。

图1 耳部瘢痕疙瘩分类对照图Fig. 1 Classification and comparison chart of ear keloid

1.3 治疗方法

根据分类程度采取不同的治疗方法，轻度患者选择单纯药物治疗；中度患者进行瘢痕切除，缺损原位缝合，原位缝合局部变形者可保留少量瘢痕残缘进行缝合，术后3个月开始进行药物注射治疗，药物注射疗程为12～14个月；重度患者进行瘢痕切除，利用瘢痕瓣修补缺损，术后3个月开始进行药物注射治疗，药物注射疗程为14个月。

1.3.1 药物注射治疗

药物配比：A溶液，25 mg/mL 5-氟尿嘧啶1 mL+2%利多卡因4 mL；B溶液，曲安奈德10 mg/mL。取1 mL A溶液+1 mL B溶液混合后注射。

前2个月每2周注射1次，第3～6个月每月注射1次，第7～14个月每2个月注射1次，共14个月12次治疗。

1.3.2 手术治疗

手术遵循无张力缝合原则，在病灶完整切除的前提下，尽量避免局部继发畸形，保持良好的耳郭外观形态。中度患者可以在无张力下直接拉拢缝合；重度患者在瘢痕疙瘩表面设计切口线，沿切口线锐性剥离瘢痕疙瘩，行瘢痕疙瘩内核切除，保留部分瘢痕表皮，按创面缺损大小修剪形成合适的瘢痕皮瓣，无张力缝合修复缺损。术后予热塑版塑形，适度加压包扎，7 d后拆线。

1.4 疗效评价标准

参考Darzi的瘢痕疙瘩疗效原则，根据瘢痕厚度、自觉症状改善程度，分为：①治愈，痛痒症状消失，皮损全部变平，随访1年无复发；②显效，痛痒症状消失或基本消失，皮损60%～70%变软、变平，随访1年无复发；③无效，痛痒症状有所减轻或无变化，或已达到有效标准，但1年内复发。

2 结果

53例患者(共59侧)经18个月规律治疗后，耳部形态恢复正常，治疗后12～48个月内未见复发。根据Darzi的瘢痕疙瘩疗效原则，治愈48侧，显效11侧，有效率为100%。患者满意率100%。本组中5例患者在药物治疗3次(6周)后出现月经失调，均为月经周期延长，治疗停止1～2个月后恢复正常。

3 典型病例

患者，女性，28岁。因耳部瘢痕疙瘩曾于外院行手术治疗，术后6个月复发，并逐渐增大。首次手术后1年，在我科行瘢痕疙瘩切除手术，术中保留部分瘢痕组织瓣，无张力下关闭创面。术后第3个月开始给予药物注射治疗。规律治疗停止后，随访2年，患者耳部瘢痕疙瘩无复发，耳部外形良好。

A、B：瘢痕疙瘩外观；C：瘢痕疙瘩去核切除，保留部分瘢痕瓣修复；D：术后采用热塑板进行包扎；E：术后2年随访外形满意无复发。A, B: Appearance of keloid; C: The keloid was enucleated, and some scar flaps were reserved for repair; D: Bandage with thermoplastic board after operation; E: 2 years follow-up showed satisfactory appearance and no recurrence.图2 典型病例Fig. 2 Typical case

4 讨论

耳部瘢痕疙瘩常见于耳垂、耳轮等部位，其发病与创伤、感染等有关，最常见于穿耳孔[5]。耳部瘢痕疙瘩质地坚硬、充血明显，大部分呈球形，基底宽窄不一，自发浸润式生长甚至侵蚀软骨，且无自行萎缩趋势，耳部的瘢痕疙瘩常伴有瘙痒、疼痛，有碍容貌，严重影响患者身心健康。

目前，有多种评估量表用于瘢痕疙瘩的临床分级，常用的有温哥华瘢痕量表(Vancouver scar scale，VSS)、Sawada(1990)瘢痕评估量表、患者与观察者瘢痕评估量表(Patient and observerscar assessment scale，POSAS)、视觉模拟量表(Visual analog scale，VAS)[6-8]等，这些量表大部分客观全面同时兼顾患者主观感受，但是这些分类方法难以指导耳部瘢痕疙瘩治疗方法的选择。马继光等[4]提出的分类方法较适合指导耳部瘢痕疙瘩的治疗，但该分类方法没有将患者主观感受作为评分因素，而是根据瘢痕疙瘩的薄厚以及面积进行分类。本研究中，我们据此略加改进，以使其更符合临床治疗的需要。

耳部瘢痕疙瘩的治疗包括压迫疗法、手术、注射、激光、冷冻、放疗或联合治疗等[9]。常见的治疗方式主要为药物注射和手术治疗。皮下注射的药物有多种，包括糖皮质激素、5-氟尿嘧啶(5-FU)、平阳霉素、丝裂霉素、干扰素等，临床上常用的注射药物为糖皮质激素和5-FU。糖皮质激素治疗瘢痕的主要机制是通过抑制2-M球蛋白来抑制胶原纤维的合成，促进胶原的降解；通过抑制VEGF来抑制成纤维细胞的增殖；降低创面细胞中TGF-β的合成和释放。因此，多次注射糖皮质激素可使瘢痕中纤维组织降解，瘢痕逐渐缩小[10]。5-FU作为一种抗代谢药物，皮下注射可抑制成纤维细胞的生长和分泌，从而达到抑制瘢痕的目的[11]。对于增生程度轻微、体积不大、外形改变不明显的耳部瘢痕疙瘩，单纯采用药物注射治疗，经济有效，患者痛苦小，我们的分类里轻度患者即采用曲安奈德联合5-FU进行治疗。手术治疗主要应处理“瘢痕切除”与“耳部形态恢复”之间的平衡，手术方案的选择主要有核心切除及完整切除两类。完整切除瘢痕疙瘩当然是最理想的，但考虑到完全切除可能严重影响耳郭形态，尤其是一些较大或位置特殊的瘢痕疙瘩，完全切除会引起耳郭的明显畸形。因此，我们更多采用瘢痕疙瘩的核心切除方式，保留瘢痕组织瓣或瘢痕皮肤来维持耳郭正常形态，辅以放射或药物注射治疗方案抑制瘢痕疙瘩复发。本组患者仅在术后给予药物注射治疗，未进行放射治疗，亦取得了良好的治疗效果。

在本组患者的治疗中，我们遵循《中国瘢痕疙瘩临床治疗推荐指南》[12]推荐的低剂量原则，将5-FU和曲安奈德浓度控制在5 mg/mL以下。其原因如下：①最大限度减少激素及化疗药物带来的副反应；②通过低浓度多频率注射可以动态观察患者瘢痕变化情况，并及时调整治疗方案；③我们前期的一些治疗发现，高浓度注射会导致瘢痕及瘢痕下方正常组织的萎缩，严重影响患者外观，而低浓度治疗时未出现此种现象。

本组患者中，针对手术患者，均将热塑板应用于耳部术后的加压包扎，避免术后出现血肿等并发症，影响愈合。一般根据具体情况仅压迫3～7 d。因为这种加压包扎的压力并不足以作为压迫疗法预防瘢痕疙瘩复发，故拆线后并没有继续使用。所有手术患者，均在术后3个月开始进行药物注射治疗。一般术后3个月时，切口瘢痕会出现轻度增生。开始剂量选择为曲安奈德药物浓度5 mg/mL，5-FU药物浓度为2.5 mg/mL，治疗的前2个月每2周注射1次，第3～6个月每月注射1次，第7～14个月每2个月注射1次，术后的药物维持治疗时间为14个月，未出现并发症增加或加重情况。术后药物注射治疗遵循低浓度、浓度和剂量随时间递减原则。

5 结论

耳部瘢痕疙瘩发展的不同时期应采取不同的治疗策略。对于手术患者，术后12个月以上的维持治疗和后续跟踪随访应该作为治疗的重要环节。我们根据患者各个时期不同的临床表现，对耳部瘢痕疙瘩进行分型，结合分型采取不同的治疗方案，最终取得了良好的治疗结果，证明手术及药物注射对瘢痕疙瘩的治疗效果确切可靠，临床应用方便，易掌握。本治疗方案为缺乏放射治疗条件的地区、医院，或在患者拒绝接受放射治疗的情况下，提供了一种确切可靠的选择。