保留表皮瘢痕剥离术治疗耳部瘢痕疙瘩

杨娟敏 易阳艳 袁敬东 林涛

[摘要]目的：探讨保留表皮瘢痕剥离术治疗耳部瘢痕疙瘩的临床疗效。方法：选取笔者科室2016年1月-2017年10月收治的94例耳部瘢痕疙瘩患者（病灶97处）作为此次研究对象，采用保留表皮的瘢痕剥离术治疗，术后随访1年以上。结果：本组94处瘢痕疙瘩瘙痒等自觉症状消失，瘢痕完全变平软，肤色正常且外观满意，随访1年以上无复发;2处瘢痕疙瘩术后出现增厚变硬;1处随访丢失。结论：保留表皮瘢痕剥离术对于各种原因引起的耳部瘢痕疙瘩疗效确切，而且相对简单易操作，患者依从性和满意度都较高，值得临床推广。

[关键词]瘢痕疙瘩;耳部;瘢痕剥离术;临床疗效

[中图分类号]R619+.6    [文献标志码]A    [文章编号]1008-6455（2019）09-0068-03

耳部为瘢痕疙瘩好发部位，是耳部皮肤创伤愈合的过程中成纤维细胞过度增殖、胶原过量沉积导致。临床中耳部瘢痕疙瘩的产生多由于穿耳孔、耳外伤引起，瘢痕常常过度增生超出原有皮损边缘并且逐渐增大，严重者造成耳部外形改变，且伴瘙痒和疼痛，严重影响患者容貌和日常生活。临床治疗耳部瘢痕疙瘩的方法多样，疗效各有差异，且复发率高。笔者科室于2016年1月-2017年10月收治 94例（病灶97处）耳部瘢痕疙瘩患者，采用保留表皮瘢痕剥离术治疗，随访1年以上，疗效确切。

1  资料和方法

1.1 一般资料：选取南昌大学第二附属医院整形美容科2016年1月-2017年10月收治的94例（病灶97处）耳部瘢痕疙瘩患者，其中女90例，男4例;单耳91例，双耳3例;年龄18～65岁，平均24.5岁;病史1～26年;其中3例外伤史，1例耳廓皮脂腺囊肿感染史，余患者均有穿耳孔史;有3例曾于外院接受手术治疗，2例有糖皮质激素注射史，出现复发来笔者医院就诊;接受治疗的瘢痕疙瘩大小0.5cm×0.4cm×0.3cm～4.0cm×3.0cm×3.0cm，形状呈球形、哑铃形、不规则形等。

1.2 手术方法：所有患者均采用保留表皮的瘢痕剥离术进行治疗。具体操作如下：麻醉前通过触诊确定瘢痕剥离的范围并做好标记;使用1%盐酸利多卡因注射液+1：100 000盐酸肾上腺素进行局部浸润麻醉，注射范围包括：瘢痕疙瘩周围、瘢痕疙瘩及其表皮间;注射剂量为瘢痕疙瘩表面及周围皮肤整体泛白（足量麻醉液的充盈一方面在瘢痕及其表皮间形成软分离，另一方面可以减少分离过程中的渗血）;局部麻醉后等待5～10min待麻醉液充分渗透后于瘢痕疙瘩的中间切开表皮，使用眼科小剪刀在表皮和瘢痕间进行锐性并钝性分离，直至将质地较硬的瘢痕组织完全剥离，穿耳孔形成的瘘管一定要完全切除，瘢痕疙瘩累及的耳廓软骨一并去除，用手触摸未及明显质硬瘢痕组织残留;修剪多余的瘢痕表皮，注意修剪表皮时尽量保留皮肤较厚的表皮以保证皮瓣血运，且不要去除过多表皮以保证缝合时完全无张力;术中尽量减少对需要保留的瘢痕表皮和皮肤的钳夹减少术中损伤;尽量减少缝扎止血以避免线结引起的瘢痕增生;电凝的使用也尽量避免，一方面减少对组织的灼伤，另一方面皮下电凝过多可能影响皮瓣血运;术中止血尽量采取压迫止血的方式，湿盐水纱布包裹术区压迫至术区未见明显渗血后使用7-0尼龙线间断对位缝合切口，术后充分放置引流并适当加压包扎;于术后第1～2天定期来院换药，观察有无积血及皮瓣血供情况，根据引流情况一般于术后第1～2天拔除引流，后隔日來院换药至术后1周左右拆除缝线;嘱患者感觉术区异常及1年后来院复诊并收集照片。

1.3 疗效评定标准：按照Darzi标准进行疗效判定：治愈：外观满意，瘙痒等自觉症状消失，瘢痕完全变平软，肤色正常，随访1年以上无复发;显效：外观基本满意，痛痒等自觉症状几乎消失，瘢痕60%～70%变平软，随访1年以上无继续扩展、增厚;无效：瘢痕外观、痛痒等自觉症状、质地无明显改善，或治疗后1年内复发。

2  结果

所有的患者均一期愈合，术后随访1年，其中94处瘢痕疙瘩痛痒症状改善，瘢痕平软且肤色正常，随访1年瘢痕未见复发且耳廓外形满意;2处瘢痕疙瘩术后出现增厚变硬;1处瘢痕疙瘩患者随访丢失。2例瘢痕增厚变硬患者中，1例因为瘢痕疙瘩位于耳垂，瘢痕较大占据整个耳垂，且瘢痕皮肤菲薄，如果完全剥离瘢痕疙瘩术后可能出现皮肤血供差坏死，另一方面耳垂形态不能维持影响美观，故术中未能将瘢痕疙瘩全部剥离，术后半年患者来院复诊出现瘢痕增厚变硬伴瘙痒胀痛不适，予以曲安奈德注射液瘢痕内注射治疗3次，每次间隔1个月，目前控制可;1例患者于术后3个月怀孕后开始感觉术区变硬，后缓慢增长，但无痛痒等不适，考虑患者孕期，未予以特别处理，1年后随访术区瘢痕虽有增厚但较术前明显减小，且痛痒症状不明显。

3  典型病例

3.1 病例1：女，25岁，因“打耳洞后耳廓肿物3年”入笔者科室就诊。查体右耳轮中段可见一约2.2cm×2.1cm×1.8cm鲜红色肿物，质硬。患者要求手术治疗，完善相关检查后，于门诊局麻下保留肿物表皮行肿物完全剥离术，后修剪多余表皮，无张力间断缝合切口，术后切口愈合良好，术后1周正常拆线。肿物送病理检查提示为瘢痕疙瘩。术后随访1年，瘢痕未见复发，患者无痛痒等症状且对耳廓外形很满意。见图1。

3.2 病例2：男，28岁，因“打耳洞后耳垂肿物2年”入笔者医院就诊。查体左耳垂见一约1.2cm×1.1cm×2.3cm暗红色肿物，质硬。患者要求手术治疗尽快改善外观，完善相关术前检查后局麻下保留肿物表皮行肿物完全剥离术，完整切除肿物，术后修剪多余皮肤，切口无张力对位缝合，切口愈合良好，1周后正常拆线。肿物送术后病理显示为瘢痕疙瘩。术后1年随访，瘢痕未见复发，患者无术区痛痒等不适，对术后耳垂外形满意。见图2。

4  讨论

4.1 耳部瘢痕疙瘩的流行病学和发病原因：瘢痕疙瘩是常见的皮肤良性肿瘤，主要表现为病变高出正常皮肤表面、超出原始损伤范围且向周围正常皮肤浸润形成蟹足样皮损病变，常伴有痒痛等不适症状。流行病学研究发现瘢痕疙瘩可发生于任何种族，但有明显种族差异，肤色较深的人群好发，青春期和妊娠期人群高发[1]，而白化病患者中未出现相关病例，因此有研究者认为瘢痕疙瘩和皮肤黑色素的形成相关[2]。另有研究者发现瘢痕疙瘩患病家族聚集性且双胞胎同时患病病例等，推测瘢痕疙瘩属于常染色体显性遗传病[3]。

近些年，耳部瘢痕疙瘩的发病率明显增加，达2.5%[4]，伴瘙痒疼痛等不适且影响患者美观，给患者带来严重的心理负担。耳部瘢痕疙瘩的发生与创伤、感染等因素有关，但临床研究发现最主要危险因素是穿耳洞[5-6]。穿耳洞后出现上皮受损，创伤部位局部组织启动内源性修复产生电化学反应以诱导细胞迁移[7-8]，而穿耳洞后为了避免耳洞闭合常置入异物，异物尤其是金属异物刺激，不但影响伤口自行修复愈合而且会改变创口周围的电场，进而打破细胞迁移机制，并增加神经性炎性反应[9]，导致细胞过度集聚形成瘢痕疙瘩[10]。

虽然穿耳洞是耳部瘢痕疙瘩发生的高危险因素，但瘢痕疙瘩具体发病机制尚不明确，除了遗传和黑色素形成[2-3]，有文献证实瘢痕疙瘩的形成还与局部张力[11-12]、免疫因素[13-14]、内分泌因素[15]等息息相关。

4.2 耳部瘢痕疙瘩的治疗方法：目前耳廓瘢痕疙瘩的治疗方法有很多种，如手术切除、激素治疗、放射治疗、激光治疗、硅胶膜治疗、冷冻治疗、局部加压治疗等[16-17]。其中激素治疗有毛细血管扩张、表皮溃疡甚至坏死等并发症;放射治疗容易造成辐射损伤及蓄积问题;激光治疗效果差恢复慢;硅胶膜局部使用可引起瘙痒脱落，患者依从性差;冷冻治疗有再损伤并复发率高;局部加压治疗操作不便等，因此很多临床医生认为手术切除法是目前治疗耳部瘢痕疙瘩最常用的方法[16，18]。

临床发现，耳廓前外侧面皮肤薄而皮下组织少，与软骨黏连密切，直接切除瘢痕缝合张力极大;而后内侧皮肤与软骨间相对疏松，但如果瘢痕较大，直接切除缝合仍然有困难。因为直接切除缝合有缝合困难及耳廓变形可能，且缝合张力大也是瘢痕疙瘩复发的主要因素[12]，因此耳部瘢痕疙瘩手术治疗的关键是尽量减少切口张力[11-12]。

4.3 保留表皮瘢痕剥离术治疗要点：笔者科室采用保留表皮瘢痕剥离术，即在瘢痕疙瘩完全剥离后将保留的表皮修剪后原位回植，一方面保证了瘢痕皮瓣的血供能较好地修复创面;另一方面将切口缝合的张力降至最低，实现了局部无张力缝合，极大地降低了因张力而导致的瘢痕增生和复发[19];另外，相对于局部皮瓣修复创面的方式，此术式不会造成新的创面而进一步增加新的瘢痕疙瘩的发生部位。

手术应尽量遵循以下几个原则：①无菌少创原则：术中严格按照无菌操作原则进行消毒准备，术中尽量减少对需保留的组织的夹捏损伤，分离动作轻柔，不要分破需保留的表皮组织，减少电凝的使用，通过压迫和放置引流来避免术后血肿的发生;②尽量减少切口张力原则：术中不要预先切除多余的瘢痕表皮，待瘢痕完全切除后再酌情修剪多余皮肤，最大限度减少切口张力;③无瘢痕组织残留原则：术中于瘢痕表面锐性并钝性剥离将瘢痕组织完全剥离，瘢痕组织累及的软骨和穿耳洞形成的瘘管一并切除，触诊无质硬瘢痕组织残留;④切口外翻对合良好：剥离的瘢痕表皮一般很薄，不需要进行皮内缝合，直接用尼龙线进行皮肤的间断缝合，其中可以加做1～2针水平褥式外翻缝合增加切缘接触面促进切口愈合;⑤术后酌情尽早拆线：耳部血供一般较好，1周的时间足够切口愈合，所有患者无特殊情况均于术后1周拆线;⑥耳廓不变形原则：术中尽量保留瘢痕表皮，术后使用棉球或纱布进行包扎塑形，减少患者术后因为美观不足而导致的心理压力，提高患者满意率。

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[收稿日期]2019-01-30

本文引用格式：楊娟敏，易阳艳，袁敬东，等.保留表皮瘢痕剥离术治疗耳部瘢痕疙瘩[J].中国美容医学，2019，28（9）：68-71.