王志刚主任医师中医治疗2 型糖尿病合并焦虑经验总结

张津怀

[中图分类号]R249 [ 文献标识码]A [文章编号]2096-5249（2021）19-0025-02

糖尿病作为临床常见的一种慢性内分泌代谢性疾病，一方面随着人们近几年生活水平的提高以及生活方式的改变，另一方面随着我国老龄化进程的不断推进，其发病率在不断上升。糖尿病在临床上属于一种终生性疾病，目前还无彻底治愈方法，因此一旦发病需要终身进行降糖治疗。不仅如此，糖尿病疾病治疗周期相对较长，在患者治疗期间，其可受较多因素影响而发生各种急慢性并发症，这不仅会进一步加剧患者的致残风险以及致死风险，同时还会进一步增加患者的经济负担，进而导致其产生各种负性情绪，例如焦虑以及抑郁等。近几年，越来越多研究证实糖尿病和焦虑之间存在极高的相关性。相关研究指出，2型糖尿病患者在发病后早期阶段可能会表现出不同程度的感觉异常、疲乏以及精神不振等症状，后期随着病情的不断发展，大约有接近一半左右的患者会进一步并发焦虑症或者抑郁症。由于近几年糖尿病的发病率在不断提高，因此糖尿病合并焦虑症的发病率也因此而不断上升，而患者的焦虑情绪通常又具有一定的隐匿性，因此容易导致临床发生漏诊情况，进而影响患者的治疗。近年来，越来越多的学者开始重视2型糖尿病合并焦虑患者的治疗，由于2型糖尿病诱发焦虑的具体发病机制目前临床还未形成统一定论，但是现代医学研究发现2型糖尿病患者的糖代谢情况和其自身的焦虑情绪指数之间的关系为正相关，一般其焦虑程度越严重，那么其糖代谢异常程度也会随之越高，因此对于2型糖尿病合并焦虑症的患者，需要做到早发现早治疗。对于2型糖尿病合并焦虑症的患者，在临床治疗上除了需要注重其血糖控制，使其血糖维持在合理水平，同时又要加强对其焦虑情绪的治疗干预。在西医治疗方法中，多以抗焦虑药物进行治疗，虽然可以在一定程度上改善患者的焦虑症状，但是存在较大的副作用，容易增加患者心理负担。中医作为我国传统医学，其在治疗2型糖尿病合并焦虑方面具有西医治疗所不可比拟的优势，对于焦虑情绪，中医治疗主要强调以疏肝为主，其治疗效果并不亚于抗焦虑药物，尤其是对于还伴有失眠症状的患者，其疗效要明显优于西药，同时还不易产生副作用，因此更容易被患者接受采纳。王志刚是甘肃省天水市中医医院书记、主任医师、硕士研究生导师，甘肃省名中医，全国第六批老中医药专家学术经验继承工作指导老师，享受国务院政府特殊津贴专家，长期从事内分泌临床研究，尤其是在糖尿病治疗方面经验尤为丰富，现将2型糖尿病合并焦虑的中医治疗经验总结如下。

1 中医对2型糖尿病合并焦虑的认识

在中医学理论中，2型糖尿病合并焦虑属于“消渴病”、“郁病”等范畴，在《灵枢·五变》、《河间六书》以及《素问·奇病论》等中医典籍中均有提及，可表现为消渴病日久发为郁病，也可以表现为郁病日久转为消渴病，亦或者也可以表现为多种因素导致消渴病和郁病同时发病。中医认为无论是消渴病，还是郁病，其共同致病因素均为情志因素，情志失调最易伤肝。王志刚主任医师认为消渴病患者情绪抑郁时多为心肾不交以及心脾两虚等，而患者以焦虑情绪为主时，则多表现为肝郁化火以及肝气郁结等，前者证多属虚，后者证多属实，但是均以肝为主要病位。一旦2性糖尿病患者长时间处于精神过度刺激的状态，极易导致其郁久化火，消灼肺卫阴津而导致消渴病的发生。《临证指南医案·三消》一書中曾经指出“……心境愁郁，内火自燃，乃消渴大病”，除此之外，在中医典籍《医碥》中也指出“……郁则不舒，则皆肝木之病矣”这均进一步证实了郁病的发生和肝之间的密切关系。中医认为阴虚燥热是消渴病发生的主要病机，若患者肝失条达，疏泄失常则可以进一步诱发郁病，肝气郁结是其基本病机。气郁日久可进而化火，消渴病郁病正是因情志所伤，肝气郁结而慢慢导致五脏气机不和所致。

2 中医治疗

《内经》一书中就已经认识到消渴病和情志不遂之间的关系，因此其在治疗上就主张“节喜怒”、“减思虑”，认为无论是在治疗消渴病以及郁病方面还是在预防消渴病以及郁病方面，均需要以“勿令九窍闭塞”作为总体治疗干预原则。肝气郁结是2型糖尿病合并焦虑症患者的基本证型，其他证型均是在此证型的基础上长期久治不愈发展而来的，因此在临床治疗上的主要原则为疏肝解郁。例如气阴两虚症患者，其多表现为脉虚无力、消瘦明显以及气短懒言等，因此在治疗上需要以益气养阴为主，在药物上可以选择山药、黄精、麦冬、生黄芪、山萸肉、太子参以及葛根等。对于阴阳两虚的患者，其大多以五心烦热、尿频以及口干舌燥等作为主要表现，可以选择葛根、附片、泽泻、熟地、金樱子以及桂枝等药物进行水煎服治疗，可以起到良好的阴阳双补目的。阴虚火旺型患者和阴阳两虚患者的临床表现具有一些相似之处，其均会表现出五心烦热以及口渴口干等症状，但是阴虚火旺型患者还会表现出舌红赤少苔症状，因此在临床治疗上需要从滋阴降火等角度予以施治，可以选择麦冬、生石膏、生地、元参以及元参等药物进行治疗，滋阴降火效果佳。对于有脘腹痞满大便干燥等临床表现的患者，多为肝胃郁热型，治疗原则需要以开郁清热为主，可以选择大黄、白芍、黄芩、清半夏、柴胡以及枳实等药物一起煎煮取汁服用。早在《太平惠民和剂局方》一书中就有提及逍遥散，该方是疏肝养血的代表方，具有良好的疏肝解郁以及养血健脾之功效，在肝郁血虚脾虚证的治疗中应用十分广泛。现代医学对逍遥散进行深入研究后，发现其及其衍生方不仅具有良好的抗焦虑抑郁功效，同时在提高小肠推进功能以及抗糖尿病等方面还具有良好作用，在肝郁血虚脾弱证如慢性肝炎、不孕症以及慢性胃炎等治疗中也适用，而且也可以用于糖尿病属肝郁的临床治疗中。逍遥散方中的柴胡具有良好的疏肝解郁作用，能够有效使得肝郁得以条达;当归的主要作用为养血和血;白芍酸苦微寒，具有良好的养血柔肝作用;上述三种中药联合应用可以充分发挥其补肝体而调肝用作用，血和血充则肝和肝柔。肝病易传脾，加以甘草、白术以及茯苓可以起到良好的健脾益气作用，使营血生化有源。除此之外，加之少许薄荷可以起到疏散郁遏的作用，透达肝经郁热;而烧生姜不久具有良好的降逆和中作用，同时还可以起到辛散达郁之功效;甘草的作用则是调和诸药。但是值得注意的是，在选择逍遥散对2 型糖尿病合并焦虑患者进行加减治疗时，由于该方中的柴胡发散容易加剧对患者阴液的损耗，因此对于阴虚火旺的患者需要更加慎用该方。除此之外，当归辛香走窜，对于阴虚内热的患者一样也需要更加慎用该方。在实际临床治疗中，一样要注重兼顾气郁日久，对于气及血而致血郁的患者，可以适当增加丹参以及三七粉以加强活血化瘀的效果;对于伴有一定失眠症状的患者，可以另外增加合欢皮、百合以及酸枣仁;对于肝郁日久化火的患者，可以另外增加栀子、生地以及丹皮以进一步提高该方的清热凉血作用;对于肝郁气滞较甚的患者，可以另外增加陈皮、佛手、枳壳以及香附来提高该方的疏肝解郁效果。除此之外，在选择逍遥散进行加减治疗时，需要注意消渴阴虚燥热的基本病机特点，不仅要注意避开过燥伤阴以及滋腻碍胃等药物，同时还需要注意疏肝理气药不宜峻猛。

3验案举隅

患者刘某，男，68 岁。9 年前由于多尿、口渴以及多饮在当地医院就诊确诊为患有2 型糖尿病，确诊时的空腹血糖值为17.0mmol/L。起初主要通过服用降糖药物进行治疗，药物为二甲双弧和格列喹酮片，但是降糖效果不甚理想，后期转为注射胰岛素，而后空腹血糖一直控制在14.0mmol/L 上下。刘某日常性情相对急躁，由于其糖尿病长期遷延不愈，加之自身经济收入有限，长期治疗使其存在较大的经济负担，进而使其情绪更加不稳定，使其更容易急躁焦虑，同时还伴有一定失眠症状。因刘某血糖长期治疗依旧一直居高不下，加之其自身年龄较大，导致其已经慢慢发生糖尿病周围神经病变，发生了一些并发症，如糖尿病视网膜病变以及糖尿病肾病。现在具体症状表现为视力模糊、多尿、多饮、双下肢发麻、消瘦、失眠、焦虑、烦躁、舌红苔黄厚、口渴、脉弦数以及大便干等，空腹血糖值和糖化血红蛋白分别为18.0mmol/L 和10.9%。西医诊断和中医诊断结果分别为2 型糖尿病和气滞血瘀型消渴病。治疗方法：以疏肝理气以及活血化瘀作为主要治疗原则，初始选择黄芪桂枝五物汤加减治疗，药方为：醋延胡索、苏木、赤芍以及当归各15g，黄芪以及丹参各30g，桂枝以及醋莪术各12g，川芎18g，细辛3g，蜈蚣2 条。一起加水1500ml 煎煮取汁500ml，早晚各温服250ml，每天服用一剂。期间可以根据患者具体血糖情况合理服用二甲双弧以及阿卡波糖等降糖药物，并且注意及时纠正患者的不良饮食习惯，指导患者科学合理的进行运动锻炼等。在连续服用七剂后，患者的下肢症状得到显著改善，但是血糖控制效果依旧欠佳，空腹血糖值为12mmol/L。在治疗期间，患者情绪常常表现为焦虑不安、易怒，晚上入睡相对困难，容易失眠，因此对其用药方案进行调整，除了对其血糖以及视网膜病变等进行对症之外，同时还选择了逍遥散进行加减治疗，药方为：炒酸枣仁、牡蛎、合欢花、白芍、百合以及龙骨各30g，白术、生地黄、佛手以及茯苓各15g，薄荷以及麸炒枳壳各12g。一起加水1500ml 煎煮取汁500ml，早晚各温服250ml，每天服用一剂。在治疗期间对其进行针对性的心理疏导，同时引导其家属多和患者进行沟通交流，在连续服用七剂后，其焦虑症状显著改善，情绪日渐稳定，脉弦，舌转淡红同时舌苔变的薄白，空腹复血糖值为7.6mmol/L，继续按照上述方法治疗服用七剂后，空腹复血糖值降为6.5mmol/L，之后患者出院，叮嘱患者继服上方，在两个月后复查结果显示其空腹血糖值和糖化血红蛋白分别为6.0mmol/L 和7.2%。

4结语

糖尿病作为一种慢性终身性疾病，若血糖长期得不到有效控制，不仅极易诱发各种并发症，同时还容易导致患者合并焦虑症。焦虑症的合并不仅容易导致患者发生胰岛素抵抗，同时还容易降低患者治疗依从性，进而提高血糖控制难度，对其治疗效果以及预后带来严重影响。虽然西医治疗中的抗焦虑药物可以在一定程度上改善患者焦虑症状，但是其不足之处也十分明显，即具有较大的副作用。而相较于西医治疗，中医治疗则具有明显优势，中医分为2 型糖尿病合并焦虑多为肝气郁结所致，主张从肝论治，认为需要以疏肝解郁作为主要治疗原则。王志刚主任医师在对2 型糖尿病合并焦虑的患者治疗中，选择了逍遥散加减治疗发现该治疗方法不仅可以对患者的焦虑症状起到良好的改善作用，同时还有利于患者血糖控制，并且不易增加患者不良反应，副作用小。但是在治疗期间为提高治疗效果还需要注意做好患者的情绪疏导工作，如有必要也可以辅以一些中医特色疗法，例如耳穴压豆，以进一步提高疗效，促进患者早日康复。