食管鳞癌伴双侧锁骨上淋巴结转移营养支持1例分析

张璠　朱峰　张若彤

[中图分类号]R735.1 [ 文献标识码]A [ 文章编号]2096-5249（2021）19-0013-03

1案例资料

Z某，男，55岁，吸烟30年，每日20支;饮酒30年，每日1两;有肿瘤家族史。无明显诱因出现吞咽困难三个月，进半流食，偶有呛咳，进行性消瘦，体重下降5kg，胸部无不适，无腹痛，无恶心呕吐，无黑便及便血。于2019年11月15日在解放军962 医院行胃镜检查示：距门齿30cm 处食管占位（恶性待排），病理示：（食管） 浸润性中分化鳞状细胞癌。11月22日于哈尔滨医科大学附属肿瘤医院就诊，因病理会诊仍考虑“（食管） 鳞状细胞癌”收入院诊治。查体：身高168cm，体重45kg，血压106/75mmHg，脉搏78次/分，体温36.3℃，呼吸18次/ 分。11 月25 日超声检查发现双锁骨上区多发淋巴结，于超声引导下穿刺活检，病理示：（左、右锁骨上） 低分化癌（考虑鳞癌）。11月26 日超声胃镜诊断：食管Ca（T3N0Mx）（距门齿约20-22cm）;食管Ca（T3N1Mx）（距门齿约27cm）。27日病理示：（距门齿20-22cm） 鳞状细胞癌。肿瘤标志物提示：鳞状细胞癌相关抗原（SCC）1.2ng/ml，细胞角蛋白19片段测定（CYFRA21-1）4.40ng/ml。血清白蛋白39.6g/L，前白蛋白187mg/L，肌酐69umol/L。2019年11月28-12月2日行第1 周期化疗5天，即：氯化钠注射液100ml+紫杉醇注射液150mg，1/ 日ivgtt;氯化钠注射液500ml+ 注射用奈达铂90mg， 1/日，ivgtt。患者吞咽困难无缓解，且出现恶心、厌食、乏力、虚弱、睡眠障碍等反应。

2019年12月3日来我公司咨询，饮食调查为：长期低蛋白、低矿物质、低纤维素饮食。睡眠质量差、记忆力减退、情绪纠结抑郁、排便无力，血压100/70mmHg， 体温36.2℃。Inbody770 人体成分分析示：体重43.3kg;蛋白质7.3kg（参考值9.3～11.3kg）;无机盐2.45kg（ 参考值3.19～3.90kg）;骨矿物质含量1.95kg（ 参考值2.83～3.21Kg）;内脏脂肪面积26cm²， 体脂肪6.2kg（参考值7.4～14.7kg），体脂百分比14.3%，身体总水分27.4kg（参考值34.5～42.2kg）;细胞外水分比率0.383（38.3%）;全身肌肉量35.1kg（参考值44.3～54.1kg），骨骼肌含量20.0kg;基础代谢1171kcal（参考值1085～1244kcal）;全身相位角5.1°，身体细胞量24.2kg（参考值30.6～37.4kg）。

2机体评价及风险评估结果

机体严重低蛋白、低脂肪、低矿物质、肌肉总量及骨骼肌量较低，根据生活方式、医学、Inbody人体成分等信息综合评估为：肝损伤伴肝功能下降、胃肠功能减退、心肌无力、免疫力低。结合病史考虑恶性肿瘤慢性消耗性营养不良，多器官衰竭风险较高。

3营养支持目标及方法

根据上述评估结果及肿瘤特点，拟定4 个阶段性目标：（1）改善症状营养纠正阶段：加强营养、减轻化疗后不良反应，改善睡眠、增强心脏动力，为院内治疗尽快创造条件;（2）平衡消耗营养支持阶段：进一步改善心脏动力，降低机体自身营养消耗，稳定体重，优化人体成分;（3）肿瘤攻坚营养干预阶段：全面促进肝脏代谢功能、提高机体免疫力，增强心脏动力，综合提高机体自身抗肿瘤能力：（4） 肿瘤风险深入降解阶段。

指导原则：遵医嘱治疗;戒烟戒酒;禁忌红肉;推荐五谷杂粮、玉米、地瓜、豆制品、鱼肉、鸡蛋、绿叶蔬菜、胡萝卜等，三餐粉碎成半流食。根据脏器功能评价及风险评估结果，除三餐饮食外，应用纽崔莱营养素支持方案，每日监测9：00及16：00血压、心率、体温，采集大便、小便、睡眠及身体反应等信息;每1～2周Inbody770 人体成分检测及阶段性针对性医学检查。根据血压、身体反应及Inbody 人体成分变化等动态评估体内营养素分配情况及风险变化情况，调整餐次、营养素种类及剂量。（1） 改善症状营养纠正阶段，给予7餐营养素支持方案，时间间隔为2h，具体方案为：大豆分离蛋白60g（PDCAAS=1），维生素B115mg、维生素B2 15mg、维生素B615mg、维生素B12 40ug、烟酸80mg、泛酸60mg、叶酸3000μg、维生素C5.0g、类胡萝卜素60mg、维生素E 800mg、钙3500mg、镁1800mg、辅酶Q10 300mg、卵磷脂12.0g、EPA+DHA 2000mg 等。（2）1周后身体及精神状况改善，进入平衡消耗营养支持阶段，调整为3-4 餐营养素方案，即：大豆分离蛋白35～45g，维生素B1 10～15mg、维生素B2 10～15mg、维生素B6 10～15mg、维生素B12 20～30ug、烟酸60～75mg、泛酸45～60mg、葉酸1500～2000μg、维生素C3.0g、类胡萝卜素60mg、维生素E 800mg、钙1500mg、镁800mg、辅酶Q10 300mg、卵磷脂7.0～12.0g、EPA+DHA 900～1200mg 等。（3）营养支持第5 周出现口干口苦、血压增高等，Inbody770显示蛋白及骨骼肌显著上升，体脂百分比（%） 降低，提示肿瘤消耗性降低，肝脏代谢功能显著提升，进入肿瘤攻坚营养干预阶段，根据血压及身体反应判断营养素分配方向，实时调整方案，降低身体不适反应的前提下最大程度支持各脏器修复。

此期间，2019年12月23至30日及2020年3月30至4月3日分别行化疗，即：氯化钠注射液100ml+紫杉醇注射液150mg，1/日ivgtt;氯化钠注射液500ml+ 注射用奈达铂90mg，1/日，ivgtt。