探讨从足太阴脾经论治中心性浆液性脉络膜视网膜病变

徐宇秋，周维，乔令瑜，程娟

中心性浆液性脉络膜视网膜病变(central serous chorioretinopathy，CSC)简称“中浆”，是由脉络膜毛细血管高灌注、视网膜色素上皮屏障功能失常，引起的后极部局限性、浆液性的视网膜神经上皮层脱离的眼病。患者眼前节通常无炎症表现，视野存在中央相对暗区，圆形或类圆形扁平盘状浆液性脱离区可见于眼底黄斑区，约1～3个视神经乳头直径（papillary diameter，PD），边缘存在弧形光晕，中央凹反光消失。临床常表现为患者视力短时间内快速下降，视物变暗、物体变形或变小[1]。中浆在中医学中无明确病名，从其病理表现当属“视瞻昏渺”“视瞻有色”“视直为曲”“视大如小”等范畴。本病病位在黄斑，脾失健运，痰湿积聚于此，而发为中浆。近代中医眼科名医陈达夫首倡视网膜黄斑应属脾脏的精华[2]。本文依据眼科六经辨证理论，从足太阴脾经论治中浆。

1 足太阴脾经的生理与功能

足太阴脾经起于足大指之端，一路沿足、膝、股、前阴、腹脐、胸胁上至咽喉舌本，联络人体大部分器官脏腑。《黄帝内经·素问》[3]曰:“脾胃者,仓廪之官……。”人在出生后一切生命活动都由脾胃摄取的精微物质供能。《灵枢·根结》[3]曰:“太阴为关……少阴为枢。”足太阴脾经是“三阴之关”，位于三阴经最表，是阴气至极之经[4]。病邪经由太阴出入，循经传时，邪气自阳经传来，首传太阴。若病邪经口入体,也先伤脾胃，故太阴经在防邪内传,护卫机体正常功能方面具有举足轻重的地位。

2 足太阴脾经、脾脏与黄斑

《灵枢·海论》[3]曰：“十二经脉者，内属于脏腑，外络于肢节。”十二经脉内行进入胸腹腔内，主要为联络相关脏腑及组织之用。十二经脉中经脉与脏腑密不可分，经络及脏腑理论从不同方向阐释人体功能，二者互为补充，相辅相成。黄斑位于目后部，主司视觉与色觉，目中神光由此发越[5]。《素问·金匮真言论篇》[3]云：“中央黄色，入通于脾。”《素问·阴阳应象大论篇》[3]云：“中央生湿，湿生土，土生甘，甘生脾……其在天为湿，在地为土……在脏为脾，在色为黄。”陈达夫[4]认为，后世中医的脾主黄色来源于此。由此推论，黄斑应属于脾，当黄斑区病变时，必须注意脾经。黄斑功能受目濡养情况影响，而目受脾脏运化之精所养，脾气又上输水谷精微濡养于目，故黄斑与脾脏功能密切相关。而足太阴脾经属脾络胃，经脉和脏腑紧密相连，黄斑也就与脾经休戚相关。且结合现代解剖学实际发现的眼底黄斑所示色泽及形态，黄斑病变应责于脾及脾经。

2.1 足太阴脾经在循行上与目的联系

《灵枢·邪气藏府病形》[3]云:“十二经脉……其精阳之气上走于目而为睛。”经脉循行遍布于眼周，才使目得以滋养，经脉是连接沟通眼与脏腑之间重要通道，也就使得经脉功能失常在目病发生发展过程中占据重要的作用和地位。《灵枢·经脉》[3]曰：“足太阴之脉，……，交出厥阴之前，……，络胃，……，连舌本，散舌下。”足太阴脾经与足厥阴肝经在内踝上8 寸处相交，而后分支从胃别出，上行过膈肌，与手少阴心经于心中交会。由此，足太阴脾经通过本经和分支与足阳明胃经、手少阴心经及足厥阴肝经相联络，而与目间接联络。

2.2 足太阴脾经在生理功能上与目密切相关

《灵枢·大惑论》[3]曰：“五脏六腑之精气皆上注于目而为之精。”脏腑精气的充足使目能视万物，审长短，别黑白。《兰室秘藏·眼耳鼻门》[6]云：“夫五脏六腑之精气，皆禀受于脾，上贯于目。”五脏六腑之精气皆由脾运化的水谷精微转换而来，而目又受其气血上养，也就说明目其实依赖脾之精气的供养。“清阳出上窍，浊阴出下窍。”脾主升清，脾气上输水谷精微等营养物质，通过全身的体液循环濡养各脏腑组织器官；胃主降浊，胃将饮食中糟粕下降从而使其离开营养循环。脾胃是一身气机升降出入之枢纽，二者升降相因，则目得视物清明。

3 从足太阴脾经阐述中浆的发病机制

脾居中焦主运化，脾气主升亦能统摄血液，有“四季脾旺不受邪”之说。中浆是以黄斑区浆液性色素、神经上皮层脱离及视网膜下液体的局部积累、局灶性渗漏等主要特征的疾病。《外台秘要》[7]谓：“眼根寻无他物，直是水耳。轻膜裹水，圆满精微……。”眼球的含水量极高，极易受津液运行和代谢影响，水湿或水液停聚于此甚则凝结成痰，泛溢于黄斑部位，发为中浆。现代医学认为中浆发病过程的重点在于异常的脉络膜循环[8]。中浆患者的吲哚青绿脉络膜血管造影（indocyanine green angiography，ICGA）示脉络膜静脉扩张及毛细血管通透性增加。而脉络膜血管的扩张将引起脉络膜渗透性增高及脉络膜局部渗出，能扩大视网膜和色素上皮之间的积液范围，使视网膜色素上皮失去屏障功能，加速视网膜色素上皮脱离[8]。《血证论》[9]云：“脾能统血，则血自循经而不妄动。”《素问·至真要大论》[3]曰：“诸湿肿满，皆属于脾。”脾能调节水液代谢，脾气亦固摄血液于脉中，脾弱失职则出现脉络膜循环异常的情况。李东垣[10]认为：“脾胃虚则九窍不通”，五谷由脾胃熏蒸腐熟转化为精微物质，再经脾气上升滋养九窍，令其通达。若脾脏不能运化水谷，无以化生气血，黄斑失养,神光难聚，则视物变色、变形。脾脏长时间失其权职，致使目失所养，则会导致视力下降；若脾脏无以正常运化水液，则清阳无以升，浊气不得降，水湿困于脾，痰湿停滞，眼底出现水肿、渗出的情况，甚则导致神经上皮脱离[11]。

七情刺激、劳倦过度、饮食不节、外感六淫等因素为本病的主要病因。太阴病，脾气散精失职，津液运行障碍，水谷精微难以敷布为用。湿邪重浊黏腻困于中焦，故而神疲乏力、周身重着。此为湿邪阻滞气机，唐容川[9]认为：“运血者，即是气。”气机郁而不通则血行不畅，脉络瘀滞，故水湿、痰饮停聚。六经于生理方面作为五脏六腑气血运行之通路，内联而外络，使得人体构成有机整体；而病邪亦可通过六经表里相传，将脏腑病变外传至五官四肢。陈达夫将《伤寒论》六经辨证体系与中医眼科传统辨证方法相结合，提出眼科六经辨证理论[12]，这是以六经为纲，脏腑辨证为基础的一种辨证方法，能够更好地辨明病理，随证施治。

4 从足太阴脾经治疗中浆

中浆除视物模糊、遮挡，视力下降外，患者可症见太阴病症：头重如压，肉轮浮肿而软，神疲乏力，身重，腹胀纳差，大便稀溏，舌淡胖大，脉沉无力。六经证候的产生，是脏腑经络病理变化的反映[4]。足太阴脾经在病理上对应太阴病，从脾经论治中浆，既可以从其所属脾脏治疗，又可以从经脉循行及其精气通达方面治疗中浆。是以既能抓眼部病变，又可把握整体病机，使局部和整体有机结合，达到标本同治的目的。《脾胃论》[10]云：“内伤脾胃，百病由生。”五谷由胃受纳腐熟，而脾运化精微物质将其传输全身。脾脏受损则水谷精微物质无以运化，五脏六腑精气虚衰，目失濡养黄斑不得明辨万物。故对于中浆的治疗应顾护脾胃，调畅气机，匡扶正气，使“正气存内，邪不可干”。曹兴伟等[13]使用实脾饮加减治疗中浆，治疗总有效率达96.77%，全方温阳健脾、行气利水，促进黄斑区视网膜下液的吸收及消退。罗虎林[14]使用四苓散治疗急性中浆，具有健脾除湿之功，能够提高患者视力，促进视网膜下液吸收，减轻黄斑水肿程度。张栋[15]认为治疗应以健脾利水、化气祛湿为要，采用四物五苓汤加减联合羟苯磺酸钙胶囊治疗中浆病40 例，有效降低了黄斑水肿高度，使患者视力恢复。另外还有从伏邪论治[16]、肝脾肾三脏论治[17]及其他方法辨治的报道[18]。

中浆的病机复杂，虚实夹杂，治疗上若只用补脾益气法治疗，恐有闭门留寇之患，而单用燥湿之法，则易伤及正气。本文从脾经论治中浆主要采用宣郁利湿及健脾理气之法，兼顾整体和局部双方面。方药予三仁汤合六君子汤加减。三仁汤中苦杏仁性苦温，疏利开通上焦肺气，其中主要成分苦杏仁苷能够调节免疫系统；白蔻仁芳香化浊，行气化湿，宽中焦之脾气，富含挥发油，能够消胃肠胀气而健胃；薏苡仁甘补淡渗，利水渗湿，性寒凉而能清热，善分消下焦之湿热，其重要成分薏苡仁多糖能在一定程度上恢复机体体液免疫功能。“三仁”为君药，皆有祛湿之功，分入三焦，配以臣药厚朴、半夏行气开郁，下气除满；滑石、淡竹叶、通草三味佐药皆有清热利湿之效；全方共奏宣畅气机，清利湿热之功。合以六君子汤加减，参术茯草四君健脾益气，气行湿化，则痰湿无以生；六君以四君再加陈皮半夏，增燥湿化痰之效。半夏为治湿痰要药，性辛温，常与陈皮配伍用于燥湿化痰。陈皮辛温味苦，能够行气、发散、利水，长于芳香理气，既可行散中焦气滞，又能燥湿而健脾开胃，使补而不滞，达到“气顺而痰消”之效。

5 典型病案

李某，男，47 岁。于2019 年12 月4 日初诊。患者主诉右眼视物遮挡20 d，眼前遮挡为圆形淡黄色暗影，其人形体偏胖，近来晨起自觉眼睑略有浮肿，头重，易有体倦乏力身重之感，食后腹胀纳呆,大便日行1～2 次，偏稀不成型，苔黄腻边有齿痕，脉滑。眼科检查：视力，右眼0.5，左眼0.6，矫正不能提高。右眼前节无炎症反应,屈光间质清,视盘界清，黄斑区视网膜呈盘状隆起，脱离区视网膜有部分渗出，中心凹反射不可见。光学相干断层扫描检查(optical coherence tomography,OCT)提示：右眼黄斑区神经上皮层脱离，黄斑中心凹厚度490 μm（图1A）。西医诊断：右眼中心性浆液性脉络膜视网膜病变；中医诊断：右眼视瞻昏渺（脾虚水停，痰湿化热）。治法：健脾理气，清热利湿。方予三仁汤合六君子汤加减。苦杏仁10 g，豆蔻10 g，薏苡仁15 g，厚朴6 g，半夏9 g，淡竹叶10 g，通草6 g，滑石粉包煎10 g，党参10 g，白术10 g，茯苓10 g，猪苓10 g，泽泻10 g，车前子10 g包煎，陈皮6 g，甘草3 g，鸡内金10 g，焦山楂10 g，焦神曲10 g，焦麦芽10 g。每日1剂，每日2次，水煎服。

二诊：2020年1月21日。患者持续服用上方1.5个月后复查，右眼视力0.6，眼前暗影遮挡范围减小颜色变淡。OCT 检查提示：右眼黄斑区弧形光晕较前变小，黄斑中心凹厚度195μm（图1B）。全身头重情况明显改善，大便恢复正常，原方去半夏，厚朴，泽泻，水煎服。

三诊：2020 年3 月4 日。右眼视力0.8。患者自述眼前已无暗影遮挡。头重已除，晨起眼睑无浮肿，体倦乏力，腹胀纳呆症状明显改善。OCT 检查提示：右眼黄斑中心凹厚度161 μm，椭圆体带局部缺失，RPE层反射欠均匀；眼底留有数个小点状渗出（图1C）。为巩固疗效，续服上方10剂，随诊4个月，未见复发。

图1 患者李某治疗前后OCT图。1A 治疗前，黄斑中心凹明显神经上皮脱离；1B 二诊，黄斑水肿明显减轻，中心凹留有少量低平液腔；1C 三诊，黄斑水肿消失

按语：本病患者眼前圆形淡黄色暗影遮挡等眼部症状明确诊断为中浆，其病位为黄斑，黄斑色黄位于视网膜中心属脾，归属于足太阴脾经。《灵枢·经脉》[3]：“脾足太阴之脉……是动则病……腹胀，善噫……身体皆重。”患者全身有腹胀，身重乏力之脾经变动异常症状，又见肉轮浮肿，头重，大便溏稀等脾脏病变表现，脾虚则水湿内生，聚而成痰，郁而化热，则见舌苔黄腻之像。本病为湿痰内聚，瘀阻络脉所致，痰湿久郁而化热上行，阻于络中，脾气无以升清于目，故神光不得舒展而见眼前暗影遮挡。治疗立足于足太阴脾经，以健脾理气，清热利湿为要，主方予三仁汤合六君子汤。患者症见腹胀纳呆，再配伍以鸡内金，焦三仙，健胃消积化滞。而车前子、猪苓、泽泻三药都具清热利尿，渗湿通淋之效，能增强三仁汤渗湿泄热之效，助黄斑区水肿加速消退。秦伯未[19]认为三仁汤更偏重中焦。水湿内停，致使三焦俱损，根据五行相生理论，先建中焦，补土以生金，以实上焦，而下焦之虚，由后天之本补足。本病以三仁汤清利湿热，畅三焦之气机，使脾经循行无阻而精气通达，则气行水行，痰湿自去。再合以六君子汤，则使气行湿化，痰湿无以化生，亦可培本固元使正气存内。

6 小结

目前中浆的西医疗法主要为传统激光、微脉冲激光、光动力疗法(photodynamic therapy，PDT)、瞳孔温热疗法治疗(transpupillary thermalan therapy，TTT)、注射抗血管内皮生长因子（anti-vascular endothelial growth factor,anti-VEGF）药物等[20]。中浆在中医学中为本虚标实之证，发生发展与水湿、痰饮、气滞等因素密切相关，临床治疗据陈达夫眼科六经辨证理论为指导，在脏腑辨证、五轮学说外，增加内眼辨证思考。本文基于黄斑的生理、病理特点，从脾经论治中浆，达标本同治之效，降低中浆再次复发的可能性，无明显的毒副作用。