腹膜透析导管徒手薅除术与手术切开拔管术的疗效对比

程慧栋, 司博林, 华 琴, 何建强, 桂兰兰

(江苏大学附属医院 肾内科，江苏 镇江 212000)

腹膜透析(peritoneal dialysis, PD)是终末期肾脏病的三大替代治疗之一，PD导管置入技术是PD是否成功的关键[1-2]。有研究指出，虽未发现特定的PD导管置入技术或导管类型能显著降低腹膜炎的发生风险，但一些导管置入技术可在一定程度上减少PD相关并发症的发生[3-4]。当PD终止时，PD导管的拔除依然不容小觑[5-6]。因为PD导管的去除亦在不同程度上影响着患者的生活质量。

目前常规的PD导管拔除方法为手术切开法，即将导管的内、外涤纶套与组织分开后拔除导管，这种方法的缺点是需在手术室进行，手术时间长，患者痛苦大。20世纪90年代，Hakim等[7]提出一种新的拔管方法—PD导管薅除术，即徒手直接将导管拔除，而将深涤纶套留在患者体内，此方法可在床边进行，操作简单，但目前关于术后感染率、导管断裂率、出血等并发症的报道不一, 亦缺少与传统手术切开法对比的研究。本研究通过回顾近10年在本中心行PD导管拔除的患者资料，比较两种PD导管拔除方法的临床数据，探讨腹透导管薅除术的临床应用价值。

1 资料与方法

1.1病例选择 回顾性研究2011-2020年在本院PD中心行PD导管拔除术患者88例，年龄26～82岁，平均(50.83±12.95)岁，男56例，女32例。根据PD导管拔除术的术式分成两组(我中心于2018年5月开展徒手薅除术，此前均为手术切开法，而此后均为徒手薅除术)：外科手术切开组49例，男30例，女19例；徒手薅除术组39例，男26例，女13例。所有患者均签署手术通知书，并告知患者手术可能的风险。

1.2入选标准 纳入标准：(1)PD导管为美国柯惠医疗器械公司生产的双涤纶套PD导管；(2)PD龄>3个月；(3)符合PD导管拔除指征(PD不充分，难治性腹膜炎，横膈胸膜瘘，肾移植术后等)；(5)凝血功能正常。排除标准：(1)PD导管隧道感染；(2)临床资料不完整；(3)患有精神疾病或其他不能配合者。

1.3手术方法

1.3.1外科手术切开组 在局部麻醉下进行，在原置管手术切口疤痕处做一切口，顿性分离皮下组织及肌层，暴露深涤纶套，使之与组织分离，之后经PD导管出口钝性分离浅涤纶套与周围组织，之后拔除PD导管。

1.3.2徒手薅除术组 在PD导管浅部涤纶套处局部麻醉，经PD导管出口处钝顿性分离浅涤纶套与周围组织。之后左手固定深部涤纶套，用右手示指、中指、环指、小指并拢，缠绕腹透导管腹外段，缓慢均匀用力牵拉导管使之变细，间断缓慢牵拉直至导管与涤纶套分离，最终移除导管并留置深涤纶套于患者腹壁内，见图1～2。

图1 徒手薅除PD导管

图2 徒手薅除的PD导管(图中箭头位置示深涤纶套剥离)

1.4观察指标

1.4.1术中及术后指标 术中指标包括：手术完成时间、术中出血量、术中疼痛评分[疼痛数字评分法(NRS)]、PD导管断裂情况。外科切开法手术完成时间为手术切开到手术切口缝合时间；徒手薅除术手术完成时间为从开始分离浅涤纶套到拔除整根PD导管时间。术后指标包括：感染、成功率及并发症。

1.4.2PD导管拉力 所有用薅除术法拔除的导管，使用和晟电子拉力试验机测量导管断裂时的最大拉力。直管测量深浅涤纶套两端之间的拉力，鹅颈管分别测量深涤纶套与浅涤纶套之间(鹅颈部)的拉力，深涤纶套与腹腔内段之间(直部)的拉力，见图3。

图3 导管拉力测试部位 a.直管； b.鹅颈管(箭头所指为测量拉力的部位)

2 结 果

2.1一般资料比较 共纳入行PD导管拔除术患者88例，其中徒手薅除术组39例，包括6根鹅颈管，33根直管，外科手术切开组49例，全部为直管。PD导管放置时间1～1 414个月，平均(53.89±27.979)个月。徒手薅除术组PD导管留置时间长于外科手术切开组(P<0.05)，年龄、性别、体质量指数(BMI)、白细胞、血红蛋白、血小板、血清白蛋白、拔管原因及透析不充分比例比较，差异无统计学意义(均P>0.05)。见表 1。

2.2术中、术后指标比较

2.2.1术中指标比较 外科手术切开组手术时间长于徒手薅除术组，术中疼痛评分明显大于徒手薅除术组(P<0.01)。此外，出血量较多(>10 ml)患者多见于外科切开组，见表2。

2.2.2术后指标比较 两组术后均有2例发生感染，感染发生率差异无统计学意义(P=0.815)。但外科手术切开组的2例患者感染程度较轻，仅为轻度的手术切口发红、偶有疼痛，通过换药处理后好转。而徒手薅除术组的2例感染患者均表现为深涤纶套的感染，拔管原因均为透析不充分。感染分别发生在拔管后的1周、2个月，保守治疗效果不佳，后经外科手术切开处理后愈合。两组术后均未出现新发腹膜炎，腹部疝。外科手术切开组拔管成功率为100%，而徒手薅除术组有1例出现PD导管断裂，断裂部位为双涤纶套鹅颈管的鹅颈处，PD导管放置时间105个月，随后转为手术切开法取出断裂导管。因肾移植、难治性腹膜炎拔管的患者均未出现导管口感染。见表2、图4。

表1 两组术前一般资料比较

表2 两组术中、术后指标比较

图4 断裂的PD导管(断裂部位为鹅颈管的鹅颈部)

2.3徒手薅除术拔除的PD导管拉力测试 使用电子拉力机对38根徒手薅除术成功拔除的PD导管(5根鹅颈管，33根直管)进行PD导管断裂时的拉力测试。结果发现，导管耐受的拉力随导管在体内使用年限(寿龄)增长而有所下降， 10年及以内的直管及鹅颈管直部的最大拉力均在100N以上，鹅颈管鹅颈部的拉力较同年限的直管及鹅颈管直部的拉力小约10N。另外，导管达到最大拉力时，其至少被拉长300 mm以上。当导管被拉长200 mm时，导管均可复原，再次测量拉力变化不大。见表3、图5。

图5 PD导管拉力测试图 a.直管； b.鹅颈管鹅颈部

表3 不同寿龄PD导管断裂时的拉力比较

3 讨 论

徒手薅除术，是1995年Hakim等[7]提出的一种新的PD导管拔管方法----即通过持续牵拉PD管直致导管与涤纶套分离，但这种拔管方法在当年并未得到广泛认可。直到2000年，学者们才逐渐发现该术式可行，此后相关文献逐渐增多[7-10]。2019年国际腹膜透析协会(ISPD)更新的PD通路指南推荐, 在感染风险较低时可采用徒手薅除术[11]。但迄今为止，针对此种术式的感染率及安全性，国内外尚无一致结果。本研究回顾性分析了我中心近10年来外科手术切开法与徒手薅除PD导管患者的临床资料，结果表明，徒手薅除法操作简单、用时短、病人痛苦小且出血少，与既往文献报道一致[7-8, 12]。此外，在我们中心，经过简单培训后肾脏科医师即可掌握该拔管方法，该操作对手术场所要求不高，操作间即可，特殊情况下甚至在床旁完成。与传统外科切开法不同，徒手薅除法的涤纶套保留在体内，这种异物长期存于体内有可能引发局部甚至腹腔感染[13-16]，目前国内外各PD中心报道的感染率差异较大。有研究纳入徒手薅除术(深浅涤纶套均保留)患者46例，其中仅1例出现感染(感染率为2.2%)，该患者表现为浅涤纶套处感染，未出现深涤纶套处感染、腹膜炎、隧道感染[8]。Wang等[17]报道徒手薅除术患者24例，随访1年未发现感染。Zhang等[18]报道PD中心因徒手拔管而导致的涤纶套相关感染3例。我中心自徒手薅管术开展以来，发生感染2例(5.1%)，与外科切开法组感染率(4.1%)比较差异无统计学意义。但两组感染部位和程度略有不同，徒手薅除术组深涤纶套处感染2例，保守治疗效果不佳，后均经手术切开引流后好转，而外科手术切开法组手术切口轻度感染2例，经局部换药后痊愈。徒手薅除术组的感染治疗难度比外科手术切开组大。深涤纶套处感染的原因可能与刚开展此手术时，导管拔除后深涤纶套处压迫时间较短、局部出血有关。随后我们总结经验，延长了徒手薅除术后涤纶套处的按压时间，此后未再出现此类感染。本研究结果表明，因难治性腹膜炎而拔管的患者，术后均未出现新发腹膜炎或隧道口、涤纶套周围感染。与Wang等[17]及成水芹等[19]报道一致。因腹膜炎需拔除导管的患者可以选择徒手薅除术，经严格无菌操作后不会增加额外感染。肾移植后徒手薅除导管的感染亦不多见[8，19]。我中心肾移植后徒手薅除导管2例，随访期间未发生感染。综上，徒手薅除术亦可应用于肾移植患者。

徒手薅除术的原理是涤纶套附在导管上的力小于其附着在组织上的力，并且小于导管断裂的拉力。硅胶导管与涤纶套分离所需的拉力约66.75 N[9]，硅胶管的最大拉伸力为80.98～104.96 N (平均95.57 N)[17]。本研究39例徒手薅除组中发生导管断裂1例，断裂部位在鹅颈管鹅颈部，该导管寿龄为105个月。我们用电子拉力试验机对未断裂的38根导管进行拉力测试后发现，导管断裂拉力随着寿龄的增加而下降，其中直管和鹅颈管直部的断裂拉力均大于100 N，鹅颈管颈部的断裂拉力较前两者小10 N左右。我们将硅胶导管拉至相当于手术时导管与涤纶套分离的粗细程度及长度时，测量拉力约67 N，与相关研究结果一致[9，17]。本研究结果表明，导管断裂拉力(100 N)远大于导管与涤纶套分离拉力(67 N)，因此10年以内的直管和6年以内鹅颈管可放心薅除。此外，我们在做拉力试验时发现，拉力在70 N时，导管被拉长约15 cm。在实际操作中，当导管被拉长约15 cm时(尤其寿龄较长的鹅颈管)，如深涤纶套仍未脱离，建议停止继续拉长导管，尝试多次间断牵拉，以避免导管断裂。

本研究为非随机对照研究，可能存在一定时间选择性偏倚，后续我们可以做前瞻性研究，对所有患者进行随机分组后再比较。另外，本研究随访时间仅半年，涤纶套长期留在体内是否可引发迟发感染等，尚需进一步追踪，后续我们计划定期对他们进行腹部超声检查，以观察涤纶套与周围组织情况。总之，徒手薅除术便捷、安全、耐受好、并发症少，在腹膜炎、肾移植患者中同样可以使用，值得推广。10年以内的直管和6年以内鹅颈管耐受力较好，PD导管拔除时可首选此方案，建议在PD导管去除后，压迫原深涤纶套处至少半小时以减少出血或继发感染。