“螯足”石膏外固定治疗桡骨远端骨折的疗效分析

许福生 张伟 夏平

桡骨远端骨折是最常见的骨折之一，其治疗方法包括非手术治疗和手术治疗。尽管过去 20 年来手术治疗的趋势越来越明显，但大多数骨折患者仍选择非手术治疗，特别是未涉及关节的骨折[1-2]。闭合复位石膏外固定术适用于非移位骨折和复位后稳定的骨折、不能耐受手术且要求不高的患者[3]。虽然石膏的类型很多，包括“糖夹钳”外形石膏、管型石膏、石膏托、石膏夹板等。然而，石膏外固定维持移位骨折复位的能力是有争议的[4]。因此，本研究回顾性分析 2017 年 3 月至 2018 年 3 月采用“螯足”石膏固定技术治疗移位的关节外桡骨远端骨折患者。

资料与方法

一、纳入标准与排除标准

1. 纳入标准：（ 1 ） 桡骨远端关节外移位骨折；（ 2 ） 单侧、首次闭合性桡骨远端骨折；（ 3 ） 受伤至治疗时间不超过 1 周；（ 4 ） 年龄 ＞ 18 岁；（ 5 ） 不伴有神经、血管损伤；（ 6 ） 患侧既往无腕关节骨折 - 脱位病史。

2. 排除标准：（ 1 ） 闭合复位失败；（ 2 ） 病理性骨折；（ 3 ） 合并患侧上肢其它部位骨折；（ 4 ） 受伤前患腕有慢性疼痛；（ 5 ） 神经系统疾病引起的肢体感觉、活动障碍；（ 6 ） 外地、不能完成随访。

二、一般资料

纳入研究的患者共 42 例，男 8 例、34 例。年龄 26～82 岁，平均 68 岁。致伤原因：跌倒 29 例，交通事故 7 例，高处坠落 6 例。

三、方法

1. 石膏制作：将宽 15 cm 石膏绷带平铺 12 层，长度依据患者掌指关节略近端至肘下的长度，将一端沿长轴线剪开约 1 / 3，冷水浸泡，直至没有气泡、完全浸透。将石膏绷带置于石膏台上抹平，正反均铺绵纸。此时，绵纸及石膏呈 Y 形 （ 图 1 ）。

图1 石膏的制作 a：平铺石膏，沿长轴线剪开约 1 / 3；b：浸泡石膏；c、d：石膏于腕关节的放置Fig.1 Plaster production a: Lay plaster horizontally and cut about 1 / 3 along the long axis; b: Soak the plaster; c - d: Placement of plaster on the wrist

2. 治疗方法：所有患者在急诊科就诊时行腕关节正侧位 X 线检查，诊断为桡骨远端骨折的患者，骨创伤科医师会诊，明确为桡骨远端关节外移位骨折的患者。2 名医师对骨折进行手法复位后，其中1 名医师维持骨折复位，另 1 名医师制作石膏。将石膏两臂分别置于手的掌侧及背侧，石膏主轴置于前臂桡侧，主轴两侧贴于前臂掌侧及背侧。远端不超过掌指关节，近端位于肘关节以远 3 cm。2 名医师共同进行石膏塑型并用绷带固定。将腕关节固定于屈曲 （ Colles 骨折 ） / 背伸 （ Smith 骨折 ）、尺偏10°。复查 X 线片，复位满意者登记患者基本信息。予三角吊带将患腕置于抬高位置，指导功能锻炼。在石膏固定后 3 天复查，检查患肢是否存在循环问题及正中神经受到压迫。根据肿胀的状态，酌情调整石膏松紧度来处理循环问题或正中神经压迫。石膏固定后每周复查，4 周时拆除石膏，进一步指导功能锻炼。

3. 疗效评价：

（ 1 ） 复位失败的定义：复位后 X 线片显示桡骨缩短 ＞ 3 mm，掌倾角 ＜ 0°。

（ 2 ） 骨折再移位的定义：在随访期间有以下情况之一者：① 掌倾角变化超过 10°；② 尺偏角变化超过 5°；③ 尺骨变异增加超过 2 mm；④ 掌倾角变化超过 5° 同时桡骨短缩超过 1 mm。

（ 3 ） 影像学评估：在复位前、复位后、复位后1 周、复位后 2 周、半年、1 年 X 线片上测量以下参数：掌倾角、尺偏角、尺骨变异。

（ 4 ） 功能评估：疼痛视觉模拟评分 （ visual analogue scale，VAS ） 评估疼痛，测量握力及腕关节活动范围 （ 屈曲、背伸、旋前、旋后角度 ）。活动范围及握力采用百分比表示 （ 患侧 / 健侧×100% ）。

四、统计学处理

采用 SPSS 17.0 统计软件进行统计学分析，复位后 X 线片及复位后 1 年 X 线片参数以表示，采用配对t检验比较。P＜ 0.05 为差异有统计学意义。

结 果

所有患者获 11～14 个月随访，平均 1 年。骨折均愈合，平均愈合时间 5.2 周 （ 4～8 周 ）。患者均回到各自的岗位。42 例骨折中有 1 例 （ 2.4% ） 发生再次移位，再移位表现为桡侧和背侧移位均 ＞ 5°，且伴有尺骨变异的增加 （ ＞ 2 mm ）；患者在第 1 周时发生再移位，接受手术治疗。5 例由于手腕肿胀严重将石膏予以适当调松，无 1 例因调整石膏而发生再移位。

复位后、1 年掌倾角分别为 （ 7.0±2.1 ）°、（ 6.7±2.6 ） °，差异无统计学意义 （P＞ 0.05 ）。复位后、1 年尺偏角分别为 （ 21.7±2.5 ） °、（ 21.2±2.3 ） °，差异无统计学意义 （P＞ 0.05 ）。复位后、1 年尺骨变异分别为 （ 1.6±1.8 ） mm、（ 1.7±1.2 ） mm，差异无统计学意义 （P＞ 0.05 ）。

1 年随访时，患侧与健侧腕关节活动范围的比值：掌屈 （ 95.8±4.6 ） %，背伸 （ 94.2±3.8 ） %，旋后（ 92.4±4.9 ） %，旋前 （ 99.7±5.6 ） %；患侧与健侧握力的比值：（ 94.8±5.4 ） %；VAS 评分平均 （ 1.2±0.4 ）。

讨 论

桡骨远端骨折最初治疗方法是手法复位外固定，包括小夹板外固定或石膏外固定。近 10 年来，尽管掌侧锁定钢板治疗桡骨远端骨折已经被证明是一种较好的治疗方式，但闭合复位石膏外固定治疗仍占有一席之地。

桡骨远端骨折移位的患者行非手术治疗，通过X 线片确认闭合复位充分，其功能结果被证明是可接受的[5]。但非手术治疗可因骨折发生再移位而需手术的比例高达 40%[3]。当然，引起骨折发生再移位的因素较多，比如年龄 ＞ 60 岁、背侧粉碎骨折、伴随尺骨骨折等[6-7]。石膏技术已经被证明是引起骨折发生再移位的因素之一[8]。换言之，对石膏技术进行改进，可以减少骨折发生再移位的风险、降低手术率。

基于此原因，作者采用“螯足”石膏外固定技术治疗桡骨远端骨折。其外形类似于螃蟹之螯足的构造，螯足呈 Y 形，非常强壮。与螯足抓捕食物一样，“螯足”石膏两臂分别置于手的掌侧及背侧，石膏主轴置于前臂桡侧，主轴两侧贴于前臂掌侧及背侧，对肢体有着非常好的抓持。

历史上，临床上应用的石膏类型较多。“糖夹钳”石膏或前臂 U 形，较早用于桡骨远端骨折复位后的固定，由于其对肘关节的影响较大，目前基本上退出了历史的舞台。管型石膏对骨折固定的可靠性非常高，但对肢体肿胀的适应性较差，而桡骨远端骨折前 1 周会出现明显的肿胀，增加了肿胀压迫的风险。目前，临床上最常用的是石膏托。桡骨远端骨折除了向掌侧或背侧移位外，还有桡侧移位。而石膏托的主要作用是限制掌侧或背侧移位，缺陷是对桡侧移位的限制欠佳。“螯足”石膏交叉点近端恰好位于桡骨茎突桡侧，联合局部加厚的衬垫可以限制桡侧移位，正好弥补了石膏托的这一缺陷。

应用该石膏需要注意的是，在石膏固定后 3 天复查，因为石膏的两臂对手和腕形成夹板形式，而 3 天左右是手腕肿胀的高峰期，需要检查患肢是否存在循环问题及正中神经受到压迫。根据肿胀的状态，酌情调整石膏松紧度来处理循环问题或正中神经压迫。虽然对石膏进行临时松开时在理论上存在再移位的风险。本研究无 1 例因调整石膏而发生再移位。据文献报道，短期不固定不太可能导致骨折移位，可能的解释是，除了软组织和骨性稳定结构，血肿有助于维持骨折的稳定性[9]。

总之，“螯足”石膏制作简单，可重复性强，能有效维持桡骨远端骨折的复位。