前外侧入路治疗 Schatzker Ⅱ 型和 SchatzkerⅤ / Ⅵ 型骨折的临床疗效比较

朱轶 田守进 王创利 张金坤 刘苏 葛建飞

胫骨平台后外侧骨折定义为单独的、骨折线延伸到后外侧皮质的后外侧象限的关节面骨折[1]。这种骨折并不是很常见，据报道其在胫骨平台骨折中的发生率在 7%～15% 之间[2-3]。未经复位的胫骨后外侧平台骨折将导致膝关节的屈曲不稳定以及活动异常[4]，然而，胫骨后外侧平台的骨折复位和固定困难，且临床实践中尚无统一的治疗方法。吴险峰等[3]采用倒 L 形手术切口；Chang 等[5]采取单一的后外侧入路暴露和复位骨折；Lobenhoffer 等[6]使用腓骨头截骨入路来处理后外侧骨折块。然而，这些手术方法技术复杂，且可能损伤重要血管神经。当下，扩展前外侧入路被开发用来治疗胫骨后外侧平台骨折[7]。

扩展前外侧入路的优点是手术操作简单、损伤小、体位易于摆放以及后期拆除内固定容易。但也存在以下缺点：暴露和复位粉碎性后外侧骨折块存在一定困难；无法放置后方支撑钢板，对于粉碎性后外侧骨折块固定不够确切[8]。目前，对于扩展前外侧入路处理复杂胫骨平台骨折合并后外侧平台骨折的复位及固定的疗效报道甚少。

本研究通过回顾性分析我院近年来采用扩展前外侧入路处理的此类型胫骨平台骨折，并与简单胫骨平台骨折进行比较。目的是：评价扩展前外侧入路中后置的排钉对后外侧骨折块的固定情况；比较扩展前外侧入路处理简单及复杂胫骨平台骨折合并后外侧骨折块的手术过程及临床疗效差异。

资料与方法

一、纳入标准与排除标准

1. 纳入标准：AO 分型：B3，部分关节内骨折、劈裂压缩骨折；C1，完全关节内骨折、关节简单骨折、干骺端骨折；C3，完全关节内骨折、粉碎性骨折。

2. 排除标准：（ 1 ） 开放性骨折；（ 2 ） 受伤至手术时间间隔 ＞ 3 周；（ 3 ） 病理性骨折；（ 4 ） 合并血管神经损伤；（ 5 ） 既往存在膝关节炎或膝关节手术病史；（ 6 ） 随访时间不足 1 年或临床资料不全者。

二、一般资料

回顾性分析 2013 年 1 月至 2018 年 5 月，我院收治的采用扩展前外侧入路治疗的合并后外侧骨折块的胫骨平台骨折患者 80 例，平均随访时间 31.6（ 15～47 ） 个月。其中男 39 例，女 41 例，年龄 30～68 岁，平均 42 岁。根据 Schatzker 分型，A 组 44 例患者为 Schatzker Ⅱ 型；B 组 36 例患者中，28 例为Schatzker Ⅴ 型，8 例为 Schatzker Ⅵ 型。受伤原因包括骑车跌倒损伤 49 例 （ 61.25% ）、交通事故伤 24 例（ 30.0% ）、高处坠落伤 4 例 （ 5.0% ） 以及直接冲击损伤 3 例 （ 3.75% ）。

三、手术方法

患者全身麻醉成功后，取仰卧位，下肢上止血带，根据术前计划采用不同的手术方式。A 组患者主要采用单一的扩展前外侧入路来复位并固定外侧平台骨折伴后外侧骨折块；B 组患者由于内侧和外侧平台均骨折，主要采用两个切口 （ 内侧切口加扩展前外侧入路 ） 进行手术。通常情况下，内侧平台骨折是干骺端的骨折，关节表面完整无压缩，因此不需要打开内侧关节囊，仅需保证胫骨内侧皮质在解剖上复位即可。X 线透视确认内侧平台复位后，笔者通常选择内侧支撑钢板固定内侧胫骨平台，随后采用扩展前外侧入路行外侧胫骨平台的复位和固定。

将患肢轻度屈曲，以 Gerdy 结节为中心做长约10～15 cm 的斜形切口，近端起点平膝关节上缘，远端止点位于 Gerdy 结节以远 5 cm，沿皮肤切口进行约 2 cm 的皮下解剖，暴露髂胫束及小腿前外侧肌筋膜。沿着髂胫束纤维方法纵向劈开，并向 Gerdy 结节的前方和后方做锐性分离。将切口向后延伸，剥离胫骨外侧平台近端的胫前肌群至腓侧副韧带的前方。将膝关节进一步屈曲至 90°，以松弛腓侧副韧带和腓总神经。将腓侧副韧带向后牵拉，髂胫束向前牵拉，即可大部分显露后外侧胫骨平台。

对于外侧平台的复位，笔者主要采用开窗顶棒技术或者将外侧劈裂骨块掀开进行复位。当外侧平台劈裂骨块无明显移位时，通常采用开窗顶棒技术，在关节面下方 3～5 cm 处胫骨外侧开窗，使用顶棒复位关节面；当外侧平台存在移位劈裂骨块时，则将骨块向外掀开，直视下复位关节面后将骨块放回原位。均采用自体髂骨或人工骨植骨填充骨缺损。骨折复位后，采用克氏针临时固定，选取胫骨近端外侧解剖锁定钢板，将钢板尽可能偏后放置，钢板横型臂跨越腓骨上间隙，最多可以打 2 枚排钉固定后外侧骨折块。骨折固定完成后，以 C 型臂机透视确认关节面复位与固定效果。

四、术后随访

术后常规留置引流 48 h，抗生素预防性应用48 h，止痛、抗凝等对症处理。术后 1、3、6、12 个月定期门诊复查，行膝关节正侧位 X 线片，必要时行 CT 扫描。并检查关节疼痛、肿胀及活动度。根据临床标准及影像学标准判断骨折愈合时间，以术后1 年时 Rasmussen 评分判断膝关节功能，CT 扫描结果判断后外侧骨折块固定情况，依据 Biggi 等[10]的办法评价骨折复位情况。

五、统计学处理

采用 SPSS 22.0 统计软件对所有数据进行录入并统计分析。计数资料以个数 （ % ） 表示，采用χ2检验组间进行比较；计量资料以表示，采用Student-t检验对组间变量进行比较分析。P＜ 0.05 为差异有统计学意义。

结 果

A 组手术时间为 （ 116.2±27.6 ） （ 59～168 ） min，B 组手术时间为 （ 173.3±55.7 ） （ 122～302 ） min，差异有统计学意义 （P＜ 0.001 ）；术中失血量 A 组明显少于 B 组 （P= 0.016 ）；两组的骨折愈合时间、术后 1 年的 Rasmussen 评分相比差异无统计学意义 （P＞ 0.05 ）；术后 1 年 A 组患者的膝关节活动度为 （ 112.8±5.5 ） ° （ 100°～120° ），明显优于 B 组的（ 104.8±7.1 ） ° （ 90°～120° ），（P= 0.007 ）。A 组与 B组典型病例如图 1～4 所示。

图1 患者，男，40 岁，右膝高处坠落伤入院，诊断为胫骨平台骨折 a、b：术前膝关节正侧位 X 线片提示胫骨外侧平台骨折；c、d：术前膝关节 CT 矢状位及冠状位提示胫骨平台外侧劈裂合并平台凹陷 （ Schatzker Ⅱ 型 ）；e、f：术中钢板螺钉内固定 C 型臂机透视正侧位X 线片提示钢板螺钉内固定满意；g、h：术后 1 年随访时膝关节正侧位 X 线片提示内固定满意Fig.1 Male, 40 years old. Tibial plateau fracture of the right knee after a fall a - b: Preoperative AP and lateral X-ray of the knee indicated the fracture of the lateral tibial plateau; c - d: Sagittal and coronal CT of the knee before operation suggested lateral tibial plateau splitting and plateau depression ( Schatzker type Ⅱ ); e - f: Ιntraoperative AP and lateral C-arm fluoroscopy showed satisfactory plate and screw internal fixation; g - h:AP and lateral radiograph of the knee 1 year after operation indicated satisfactory internal fixation

图2 患者，男，33 岁 a、b：术前膝关节正侧位 X 线片提示胫骨外侧平台骨折；c、d：术后正侧位 X 线片提示钢板螺钉内固定满意；e、f：术后 1 年随访时膝关节正侧位 X 线片提示内固定满意图3 患者，男，45 岁，左膝跌伤入院，诊断为胫骨平台骨折 a、b：术前膝关节正侧位 X 线片提示胫骨平台骨折累及干垢端；c、d：术前膝关节 CT 冠状位及矢状位提示胫骨平台外侧劈裂合并平台凹陷并累及干垢端 （ Schatzker Ⅵ 型 ）；e、f：术中钢板螺钉内固定 C 型臂机透视正侧位 X 线片提示钢板螺钉内固定满意；g、h：术后 1 年随访时膝关节正侧位 X 线片提示内固定满意Fig.2 Male, 33 years old a - b: AP and lateral X-ray of the knee before surgery indicated the fracture of the lateral tibial plateau; c - d: AP and lateral X-ray of the knee before surgery showed satisfactory plate and screw internal fixation; e - f: AP and lateral radiograph of the knee 1 year after operation indicated satisfactory internal fixationFig.3 Male, 45 years old. Tibial plateau fracture of the left knee after a fall a - b: Preoperative AP and lateral X-ray of the knee indicated tibial plateau fracture involving the epiphysis; c - d: Sagittal and coronal CT of the knee before operation suggested lateral tibial plateau splitting and plateau depression involving the epiphysis ( Schatzker Ⅵ ); e - f: Ιntraoperative AP and lateral C-arm fluoroscopy showed satisfactory plate and screw internal fixation; g - h: AP and lateral radiograph of the knee 1 year after operation indicated satisfactory internal fixation

图4 患者，男，68 岁 a、b：术前膝关节正侧位 X 线片提示胫骨平台骨折累及干垢端；c、d：术前膝关节 CT 冠状位及矢状位提示胫骨平台外侧劈裂合并平台凹陷并累及干垢端 （ Schatzker Ⅵ 型 ）；e、f：术中钢板螺钉内固定 C 型臂机透视正侧位 X 线片提示钢板螺钉内固定满意；g、h：术后 1 年随访时膝关节正侧位 X 线片提示内固定满意Fig.4 Male, 68 years old a - b: Preoperative AP and lateral X-ray of the knee indicated tibial plateau fracture involving the epiphysis; c - d:Sagittal and coronal CT of the knee before operation suggested lateral tibial plateau splitting and plateau depression involving the epiphysis( Schatzker Ⅵ ); e - f: Ιntraoperative AP and lateral C-arm fluoroscopy showed satisfactory plate and screw internal fixation; g - h: AP and lateral radiograph of the knee 1 year after operation indicated satisfactory internal fixation

本组 80 例患者骨折复位，优 46 例 （ 57.5% ）、良 24 例 （ 30.0% ）、差 10 例 （ 12.5% ）。术后 CT 扫描后外侧骨折块固定情况，其中 A 组未固定 5 例（ 11.4% ），B 组未固定 11 例 （ 30.6% ），差异有统计学意义 （P= 0.033 ）。A 组骨折复位评价，大部分获得优等复位 （ 36 / 44，81.8% ），明显优于 B 组的优等复位 （ 10 / 36，27.8% ），差异有统计学意义 （P＜0.001 ） （ 表 1 ）。

表1 两组患者围术期参数比较Tab.1 Comparison of perioperative parameters between the two groups

80 例患者均顺利接受手术，围术期及随访期间无死亡病例出现。A 组中 2 例切口愈合不良，通过加强伤口护理获得愈合。B 组中术后早期 1 例出现切口感染，术后 3 周时伤口仍有渗液，予以清创引流并加强抗生素使用，随访 3 个月时伤口已愈合。本组患者中，无内固定失败病例出现，无骨筋膜室综合征发生，未见血管神经损伤等并发症。

讨 论

在胫骨平台骨折中，后外侧平台骨折越来越受到重视。传统的前外侧入路的皮肤切口位于膝关节外侧，不能直接暴露关节表面，从而容易导致复位不良及固定不牢靠[10]。后方入路虽然有效，但血管神经损伤的风险增大，软组织损伤以及操作不便等缺点[11]。而扩展前外侧入路皮肤切口位于腓骨头轴线上，深部可从腓骨头的前、后两个间隙进入，分别显露前外侧髁与后外侧髁骨折。因此，扩展前外侧入路已用于治疗后外侧骨折。

传统的前外侧入路通常无法获得对后外侧骨折块的可靠固定[12]。在扩展前外侧入路中，至少 2 枚螺钉可放置于腓骨头上方来固定后外侧骨折块。生物力学研究表明，通过这种方法获得固定的机械强度大大提高[13]。大多数患者通过排钉固定侧向锁定钢板获得了后外侧骨折块的可靠固定，但是当后外侧骨折块粉碎时，可能排钉无法固定一些骨折碎片。在本组患者中，复杂骨折组后外侧骨折片未获得固定的比例相对较高。Sun 等[14]引入了“魔术螺钉”技术来增强外侧锁定钢板排钉对后外侧骨折块的固定，该方法可提供与后方支撑钢板类似的生物力学稳定性，这可能在扩展前外侧入路中是一种不错的选择。

本研究中简单组患者手术时间、术中失血量均明显低于复杂组，差异有统计学意义 （P＜ 0.001 ）；术后 1 年简单组患者的膝关节活动度也明显优于复杂组 （P= 0.007 ）；而两组患者在骨折愈合时间、术后 1 年时的 Rasmussen 评分差异无统计学意义 （P＞0.05 ）。80 例患者骨折复位，优 46 例 （ 57.5% ）、良 24 例 （ 30.0% ）、差 10 例 （ 12.5% ）。术后 CT 扫描后外侧骨折块固定情况，其中简单组未固定 5 例（ 11.4% ），复杂组未固定 11 例 （ 30.6% ），差异有统计学意义 （P= 0.033 ）。简单骨折复位评价，大部分获得优等复位 （ 36 / 44，81.8% ），明显优于复杂组的优等复位 （ 10 / 36，27.8% ），差异有统计学意义 （P＜ 0.001 ）；简单组复位差评为 3 例，少于复杂组差评 7 例，但组间比较差异无统计学意义 （P=0.089 ）。这表明简单骨折在临床处理过程中较复杂骨折手术时间更短、失血量更少、功能恢复更佳。术中复杂骨折后外侧未固定患者术后给予下肢超膝关节石膏托固定或者下肢膝关节支具临时固定 4～6 周。在本组病例中，简单骨折组出现 2 例切口愈合不加，复杂骨折组出现 1 例术后感染及 1 例深静脉血栓形成。与既往文献报道，本研究并发症的发生更低[15]。因采用前外侧入路，不会造成后方血管神经的损伤可能，因此可以有效地减少术中及术后并发症的发生。

本研究存在着以下不足：本研究是一项回顾性研究，所纳入患者均来自我院单中心，病例数相对较少，收集的数据可能存在偏倚。大多数患者未进行 MRI 检查，因此对于膝关节韧带及软组织损伤的情况描述可能不够准确。

结论：扩展前外侧入路可提供胫骨平台后外侧骨折良好的复位与固定的解决方案，无论是单纯或是复杂的胫骨平台骨折，均可获得相对满意的临床疗效。相比较而言，单纯骨折手术操作简单，后外侧骨折块可获得较好的复位与固定。