两种逆行拇指背侧皮瓣修复拇指末节软组织缺损的对比研究

荣向科 石定 刘刚义 宋永斌 谢瑞菊 刘宗义

拇指末节皮肤软组织缺损在临床上较为常见，修复的方法很多，其临床疗效也不尽相同[1-5]。根据指部皮肤缺损的修复原则[6]，拇指尺背侧皮瓣和桡背侧皮瓣可优先选用。随着解剖研究的深入进展，拇指背侧皮瓣的血供特点被更加深刻的认识，其在修复拇指皮肤末节软组织缺损中优势更加凸显。并由此导致了皮瓣设计、切取和后期治疗效果上的差异，但术者往往根据自身经验和习惯作出选择，目前缺乏对两种皮瓣修复拇指创面的对比研究。回顾总结 2015 年 3 月至 2018 年 8 月我院 28 例采用拇指背侧皮瓣修复拇指末节皮肤软组织缺损患者，其中采用拇指尺背侧皮瓣 （ 尺背侧组 ） 移植修复 13 例，拇指桡背侧皮瓣 （ 桡背侧组 ） 修复 15 例。对两种皮瓣修复拇指缺损的手术情况及修复效果进行对比，现报道如下。

资料与方法

一、纳入标准与排除标准

1. 纳入标准：（ 1 ） 2015 年 3 月至 2018 年 8 月，我院经治的皮肤软组织缺损者病例；外伤所致的皮肤软组织缺损者；（ 2 ） 缺损均位于拇指末节者；（ 3 ） 合并肌腱或骨外露者。

2. 排除标准：（ 1 ） 既往有拇指外伤史者；（ 2 ） 缺损面积超过拇指背侧皮瓣最大切取面积者。

二、一般资料

本研究共纳入 28 例，两组患者性别、年龄、致伤原因、吸烟情况见表 1。

表1 两组患者的一般情况Tab.1 General conditions of patients in two groups

尺背侧组伴有肌腱断裂或外露者 4 例，伴末节指骨骨折或外露者 9 例；桡背侧组伴有肌腱断裂或外露者 5 例，伴末节指骨骨折或外露者 10 例。尺背侧组急诊手术 9 例，亚急诊 3 例，择期 1 例；桡背侧组急诊手术 12 例，亚急诊 2 例，择期 1 例。急诊手术均在入院当天完成，外院转入患者，受伤时间超过 24 h，或者已经于外院行清创手术，合并身体其它部位损伤以及基础疾病影响手术、麻醉的患者，采用亚急诊或择期手术，亚急诊均在入院 3 天内完成，择期手术不超过入院后 1 周。

本研究属于回顾性研究，患者同意将手术及术后随访资料应用于临床研究，并对当时签署的书面知情同意书重新进行了审查。根据赫尔辛基宣言，本研究可免于伦理委员会审查。

三、手术方法

创面彻底清创后，对合并肌腱断裂或指骨骨折先给予修复或固定。皮瓣的设计切取：尺背侧皮瓣以拇指指间关节尺侧中点与鼻咽窝连线为轴线，指间关节以近 0.5～1.0 cm 为旋转点，于拇指近节指骨基底或第一掌骨尺背侧设计皮瓣。桡背侧皮瓣以第一腕掌关节与拇指指间关节的桡侧连线为轴心线，拇指近节远段为旋转点，在第一掌骨桡背侧对皮瓣进行设计。按标记线切开蒂部皮肤、皮下组织，并向两侧分离牵开，显露拇指背侧血管链，应注意保护血管蒂及神经。对轴线有偏移者，按血管链实际走行调整轴线及皮瓣切取的具体位置。切开皮瓣周缘并于腱膜上游离皮瓣及血管筋膜蒂，从两侧向中间掀起。皮瓣游离过程中，避免造成神经与皮瓣分离。皮瓣近端将指背侧血管与指背神经游离分开，血管结扎后切断，再向近端游离一段神经，分离时动作应轻柔，避免用显微镊夹持神经或者损伤神经外膜，长度足够后，11-0 显微线结扎一道，预防形成痛性神经瘤，于结扎线远侧切断神经备用。然后牵起皮瓣向远端游离达旋转点，彻底止血后，将皮瓣旋转覆盖创面。将皮瓣携带的神经与拇指固有神经进行端 - 端吻合。供区创面直接拉拢缝合或植皮修复。

对无指骨骨折或肌腱损伤者，短臂石膏固定后1 周，即可在功能康复医师的指导下行拇指屈伸功能锻炼[7]。对于皮瓣成活不良者，暂缓行功能锻炼。

四、疗效评价

根据陈金等[8]对皮片或皮瓣移植后晚期检查内容，如皮瓣肤色、外观、出汗、质地、温度、痛觉、触觉、两点辨别觉、握笔稳定性、手指使用情况等，作为疗效评价标准：优 16～20 分，良 12～15 分，可 8～11 分，差 ＜ 8 分。

拇指关节活动度：掌指关节与指间关节主动活动度之和为拇指指关节总活动度 （ total angle of motion，TAM ）[9]。

两点辨距觉：应用 Disk-Criminator （ 美国Baseline 公司 ） 进行测量，测量范围为 2～25 mm，记录患者识别两点的最小值。

患者整体主观满意度：将 Michigan 手功能问卷第 6 部分作为评分依据[10]，对手功能的满意程度进行评价，换算成百分数。

五、统计学处理

使用 IBM SPSS 25.0 对数据进行统计学分析。计量资料使用表示；比较采用配对t检验，以P＜ 0.05 表示差异有统计学意义。

结 果

一、临床随访结果

本组 28 例指体外形均较满意，屈伸、对指及抓捏功能均恢复良好，供区无影响。尺背侧组：优5 例，良 6 例，可 2 例，优良率 84.6%；桡背侧组优5 例，良 7 例，可 3 例，优良率 80.0%。

尺背侧皮瓣修复组：术后 2 例皮瓣出现肿胀、青紫，并伴有张力性水泡，经对症处理缓解。桡背侧皮瓣修复组：术后有 4 例皮瓣出现肿胀、青紫，张力性水泡形成，经对症处理好转。

对于亚急诊和择期手术患者，延迟修复主要存在感染风险。已于外院行清创手术者，则每日换药；未清创者在局麻下行简单清创，清除创面内异物和失活组织，之后每日换药，待一般情况好转或基础疾病稳定后行手术治疗。本研究中亚急诊、择期手术患者术后恢复情况未发现与急诊手术患者有明显区别。

末次随访：皮瓣不臃肿，色泽和质地与邻近皮肤相同或相近。两点辨别觉：尺背侧组 8～10 mm；桡背侧组 9～12 mm。尺背侧组和桡背侧组手术操作时间、关节活动度及患者满意度，差异无统计学意义 （P＞ 0.05 ）；切取面积拇指桡背侧大于尺背侧皮瓣 （P＜ 0.05 ）。皮瓣蒂部宽度尺背侧较桡背侧更窄，差异有统计学意义 （P＜ 0.05 ）。两组皮瓣痛觉和温度觉均有恢复，两点辨距觉尺背侧皮瓣优于桡背侧皮瓣，差异有统计学意义 （P＜ 0.05 ） （ 表 2 ）。

表2 两组患者随访结果 ()Tab.2 Follow-up data and results of two groups ( )

表2 两组患者随访结果 ()Tab.2 Follow-up data and results of two groups ( )

项目 尺背侧组 桡背侧组 P 值手术时间 （ min ） 49.84±2.82 51.13±2.95 0.794皮瓣切取面积 （ cm2 ） 4.59±1.74 8.47±3.15 0.036蒂部宽度 （ mm ） 4.92±0.76 8.53±1.25 0.042 TAM （ ° ） 90.85±5.41 91.13±8.67 0.105两点辨距觉 （ mm ） 8.46±0.66 10.60±1.12 0.024手功能总体满意度 （ % ） 39.08±6.18 41.80±7.57 0.594

二、典型病例

例 1，男，43 岁。因外伤致左拇指末节尺背侧皮肤软组织缺损半小时收住入院。专科检查：左拇指末节尺背侧皮肤软组织缺损 2.5 cm×1.8 cm，骨质外露 （ 图 1a ）。急诊切取拇指尺背侧皮瓣移植修复 （ 图 1b～f ）。术后皮瓣顺利成活，创面一期愈合（ 图 1g ）。术后半年随访，皮瓣外形、质地均良好，恢复部分保护性感觉。拇指屈伸、对指及抓捏功能良好，供区除色素沉着外，无功能影响 （ 图 1h ）。

图1 a：术前创面情况；b：术前皮瓣设计；c、d：术中皮瓣切取、神经游离；e：术中将皮瓣所携带神经与拇指固有神经吻合；f：皮瓣覆盖创面术后；g：术后 1 个月，皮瓣成活，皮瓣及拇指外形；h：术后半年随访，皮瓣外形、质地均良好，恢复部分保护性感觉，拇指屈伸、对指及抓捏功能良好Fig.1 a: Wound preoperatively; b: Flap design preoperatively; c - d: Ιntraoperative flap extraction and nerve dissociation;e: Ιntraoperativethe nerve carried by the flap was anastomosed with the proper nerve of the thumb; f: The wound was covered by the flap; g: Flap survived and the shape of the flap and thumb 1 month later; h: Half a year later, the shape and texture of the flap were good and the protective sensation was partially restored. Functions of the thumb flexion and extension, finger alignment and grasping were good

例 2，男，40 岁。因外伤致左拇指末节指腹皮肤软组织缺损 2 h 余收住入院。专科检查：左拇指末节指腹皮肤软组织缺损 3.5 cm×2.7 cm，肌腱外露 （ 图 2a、b ）。急诊切取拇指桡背侧皮瓣移植修复 （ 图 2c～e ）。术后皮瓣顺利成活，创面一期愈合（ 图 2f ）。术后 10 个月随访，皮瓣外形、质地均良好，恢复部分保护性感觉。拇指屈伸、对指及抓捏功能良好，与周围皮肤几无色差 （ 图 2g～i ）。

图2 a、b：术前创面情况；c：术前皮瓣设计；d、e：皮瓣转移覆盖创面；f：术后 1 个月，皮瓣成活，皮瓣及拇指外形；g～i：术后 10 个月随访，皮瓣外形、质地均良好，恢复部分保护性感觉，拇指屈伸、对指及抓捏功能良好Fig.2 a - b: Wound preoperatively; c: Flap design preoperatively;d - e: The wound was covered by the flap; f:Flap survived and the shape of the flap and thumb 1 month later;g - i: Ten months later,the shape and texture of the flap were good and the protective sensation was partially restored.Functions of the thumb flexion and extension,finger alignment and grasping were good

讨 论

一、两种拇指背侧皮瓣的解剖特点及研究进展

拇指尺背侧皮瓣，于 1991 年由 Bruneil 等[11]首先报道，拇指尺背侧动脉来源于掌深弓发出的拇主要动脉，拇主要动脉于第一掌骨头水平向指背侧恒定发出拇指尺背侧动脉。起始处血管外径较粗，为0.5～1.2 mm，沿拇长伸肌腱尺侧向远端走行，止于甲襞近端动脉弓，因此尺背侧皮瓣的旋转点可位于甲根部尺侧[12]，可有更长的血管蒂，更利于向远端转移。该动脉还在近节指骨颈与拇指尺掌侧指动脉有交通支。桡背侧动脉出现概率为 52%，且较尺背侧动脉纤细。由于第一掌背动脉在拇指近节基底与拇指桡背侧动脉间有吻合支，而且拇指桡背侧动脉在拇指近节中 1 / 3 段与指固有动脉有恒定交通支，因此可供养较大面积的皮瓣。并且桡背侧皮瓣可以根据吻合交通支的情况，分别选择掌指关节以近、近节基底或远段作为旋转点[13]。

二、两种拇指背侧皮瓣的修复效果对比

在保证旋转点处吻合交通支未受损的情况下，根据创面缺损位置选择尺背侧或者桡背侧皮瓣修复。拇指尺背侧皮瓣切取面积过大有引起虎口挛缩的风险，或者需植皮，但植皮也可能再次导致挛缩。故当切取面积较大时，宜选取桡背侧皮瓣，可切取相对较大面积而无虎口开大受限风险。

本组 13 例拇指尺背侧皮瓣直视下均可看见血管，于血管两侧各带宽约 0.2～0.3 cm 的筋膜。而拇指桡背侧皮瓣有 11 例可见血管，但较尺侧纤细，蒂宽在 0.6～0.8 cm，其余 4 例未见明显血管，保留指背神经两侧 0.5 cm 的蒂宽。在皮瓣切取时均未对血管进一步解剖，所有皮瓣全部成活。拇指尺背侧动脉口径大且出现率高，皮瓣获取的血供更充足、可靠，远期效果也更好。这也是术后桡背侧皮瓣血运障碍较尺背侧高发的原因，这就要求桡背侧皮瓣蒂部更加宽松，最好为明道，并将皮瓣设计成滴水状或网球拍状。同时也导致术后早期桡背侧皮瓣旋转点处较尺背侧皮瓣略显臃肿，但后期消肿、重塑后外形基本近似。

由于皮瓣切取及转移过程中，对指背进行广泛的解剖和剥离，伤口愈合后形成广泛瘢痕，影响拇指关节屈曲功能。在本研究中两组在总的关节活动度方面无明显丢失，可能与早期系统的功能康复训练介入有关。最终，两组患者手功能总体满意度无明显差异，考虑两组患者均从事较为粗重的体力劳动，对精细动作无过高要求。

随访终点，拇指尺背侧皮瓣两点辨别觉 8～10 mm，桡背侧皮瓣 9～12 mm，对比差异有统计学意义 （P＜ 0.05 ）。术中观察发现拇指尺背侧神经直径较桡背侧神经粗，可能是吻合后感觉恢复较好的原因。另外也可能为尺背侧血管直径较粗，可更好的营养神经。

三、两种拇指背侧皮瓣选择

拇指背侧皮瓣主要应用于拇指软组织缺损的修复，选择的适应证为：拇指近节远段和末节皮肤软组织缺损；合并神经、肌腱或骨质外露。禁忌证主要为：既往有拇指外伤史，可能损伤拇指尺背侧或者桡背侧血管以及交通支血管；缺损面积过大，超过拇指背侧皮瓣最大切取面积；老年患者可能血管闭塞，重度吸烟者可能血管损害，应列为禁忌；还应注意排除存在周围血管功能性障碍疾病的患者。

拇指尺侧为功能区，从本研究结果来看，无论从位置还是术后修复效果，首选拇指尺背侧皮瓣修复。对于指腹，虽然拇指桡背侧皮瓣背侧皮瓣与第一掌背动脉、指固有动脉存在交通支，可切取较大面积皮瓣，但拇指尺背侧皮瓣切取面积可满足大面积末节指腹的修复需求，满足对功能性区域的修复。再者，拇指尺背侧皮瓣解剖进展提示，皮瓣旋转点最远可至甲根部，使得血管蒂更长，可修复更远位缺损。因此对于未超过尺背侧皮瓣最大切取面积，旋转后可及的软组织缺损均应优先选择尺背侧皮瓣，尤其是拇指尺侧、指端、末节指腹等功能区创面。

本研究的不足之处在于：属于回顾性研究，难免存在纳入病例的选择性偏倚。纳入研究的病例数相对较少，后期需要收集更多的病例资料。随访时间根据患者来院复查时间确定，未收集到术后统一随访时间点数据，也可能会对研究结果造成影响。