青蛤丸联合甲巯咪唑片治疗肝火旺盛型毒性弥漫性甲状腺肿的临床研究

张 菠 冷 婕 万 霞 王寓平 许凯强 施 权

(西南医科大学附属中医医院血管乳腺甲状腺外科，四川 泸州 646000)

毒性弥漫性甲状腺肿又称格雷夫斯(Graves)病，是甲状腺功能亢进的常见类型之一，其发病与遗传、饮食、内分泌、免疫功能失调等密切相关，临床上尚无特效药物治疗，主要采用抗甲状腺毒性药物、放射性碘、外科手术等治疗，但疗效并不十分理想[1-2]。中医学在各类甲状腺疾病的治疗中效果突出，在改善患者临床症状、提高临床疗效方面得到广泛认可[3-4]。2020年1月—2021年1月，我们应用青蛤丸联合甲巯咪唑片治疗肝火旺盛型毒性弥漫性甲状腺肿46例，并与单纯应用甲巯咪唑片治疗46例对照观察，结果如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 全部92例均为西南医科大学附属中医医院血管乳腺甲状腺外科肝火旺盛型毒性弥漫性甲状腺肿门诊患者，按照随机数字表法分为2组。2组一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。见表1。

表1 2组一般资料比较

1.2 病例选择

1.2.1 诊断标准 西医诊断参照131I治疗格雷夫斯甲亢指南(2013版)》中毒性弥漫性甲状腺肿的诊断标准[6]。中医诊断参照《中药新药临床研究指导原则(试行)》中肝火旺盛型毒性弥漫性甲状腺肿的诊断标准[7]，主症：心悸，恶热，多汗，烦躁，颈前肿大，可有压迫感或放射性痛；次症：多食，便频，消瘦，震颤；舌脉：舌质红，苔黄腻，脉滑数。

1.2.2 纳入标准 符合上述中、西医诊断标准；年龄18～75岁；患者知情同意并自愿参加本研究，签署知情同意书，经过医院医学伦理委员会审批。

1.2.3 排除标准 合并甲状腺癌、甲状腺结节、桥本甲状腺炎等其他甲状腺疾病者；需要接受外科手术治疗者；患有心、肝、肾严重功能障碍者；不能耐受本研究治疗方案者；妊娠期或哺乳期妇女。

1.3 治疗方法

1.3.1 对照组 予甲巯咪唑片[默克制药(江苏)有限公司，国药准字J20171078]10 mg，每日3次口服，2周后可根据病情逐渐增加剂量，但每日最大用药量≤60 mg。同时指导患者低盐、低脂、低碘饮食，调节情绪，适量运动。

1.3.2 治疗组 在对照组的基础上联合青蛤丸治疗。药物组成：青黛30g，蛤壳30g，生黄芩30 g，酒黄连30 g，夏枯草100 g，姜半夏50 g，胆南星30 g，蒲公英50 g，瓜蒌皮50 g，浙贝母30 g，生牡蛎30 g，玄参30 g。由我院中药房负责加工制成水丸剂，每次6 g，每日3次口服。

1.3.3 疗程 2组均治疗12周后统计疗效。

1.4 观察指标及方法 ①比较2组治疗前后中医症状评分变化情况，参照《中药新药临床研究指导原则(试行)》[7]中相关内容拟定评分，包括食欲、烦躁、失眠、消瘦，按照轻、中、重原则，分别评为1、3、5分，评分越高表示症状越严重。②比较2组治疗前后甲状腺体积变化情况，采用日本日立HI VISION Ascendus型彩色多普勒超声诊断仪检测，每位患者分别测量2次，并取平均值。③比较2组治疗前后血清总三碘甲状腺原氨酸(TT3)、总四碘甲状腺原氨酸(TT4)、游离T3(FT3)、游离T4(FT4)、促甲状腺激素(TSH)水平变化情况，均采用放射免疫法检测，相关试剂盒购于德国Bayer公司。④观察2组治疗期间的药物不良反应情况。

1.5 诊断标准 显效：甲状腺体积缩小≥75%，中医症状总分降低≥70%，无明显药物不良反应发生；有效：甲状腺体积缩小≥50，<75%，中医症状总分降低≥40%，<70%；无效：甲状腺体积缩小<50%，中医症状总分降低<40%，甚至加重，或者出现严重药物不良反应[7]。

2 结果

2.1 2组疗效比较 见表2。

表2 2组疗效比较 例(%)

由表2可见，2组总有效率比较差异有统计学意义(P<0.05)，治疗组疗效高于对照组。

2.2 2组治疗前后中医症状评分和总分变化比较 见表3。

表3 2组治疗前后中医症状评分和总分变化比较 分，

由表3可见，2组治疗后中医症状食欲、烦躁、失眠、消瘦评分和总分与本组治疗前比较差异均有统计学意义(P<0.05)，均降低。治疗组治疗后中医症状食欲、烦躁、失眠、消瘦评分和总分与对照组治疗后比较差异有统计学意义(P<0.05)，治疗组均低于对照组。

2.3 2组治疗前后甲状腺体积变化比较 见表4。

表4 2组治疗前后甲状腺体积变化比较

组别n治疗前治疗后治疗组4612.6±3.78.4±1.3∗△对照组4612.2±3.410.1±2.6∗

由表4可见，2组治疗后甲状腺体积与本组治疗前比较差异均有统计学意义(P<0.05)，均缩小。治疗组治疗后甲状腺体积与对照组治疗后比较差异有统计学意义(P<0.05)，治疗组小于对照组。

2.4 2组治疗前后血清TT3、TT4、FT3、FT4、TSH水平变化比较 见表5。

表5 2组治疗前后血清TT3、TT4、FT3、FT4、TSH水平变化比较

由表5可见，2组治疗后血清FT3、FT4水平与本组治疗前比较差异均有统计学意义(P<0.05)，均降低，2组TT3、TT4、TSH水平治疗前后比较差异均无统计学意义(P>0.05)。治疗组治疗后血清FT3、FT4水平与对照组治疗后比较差异均有统计学意义(P<0.05)，治疗组低于对照组。

2.5 2组不良反应情况 2组治疗期间均未出现严重的药物不良反应，均按照规定疗程完成治疗。

3 讨论

甲状腺激素是甲状腺在TSH作用下分泌的一类激素，主要包括T3和T4，具有促进新陈代谢和发育，提高神经系统的兴奋性，加快呼吸、心律等多种生物作用[8]。甲状腺激素释放入血后以2种形式存在，一部分与血浆蛋白结合，另一部分则在血中呈游离状态，其中只有游离状态的甲状腺激素才能进入细胞发挥生物活性，两者之间可互相转变，维持平衡。毒性弥漫性甲状腺肿主要由于活性甲状腺激素T3、T4释放或者敏感性升高，而出现一系列相关的临床综合征，如情绪亢进、食欲增加、消瘦、甲状腺体积增大，甚至凸眼等[9]。西医临床对毒性弥漫性甲状腺肿的治疗也有多种方案，外科手术主要针对严重的甲状腺肿大伴增生结节或邻近重要组织压迫者，但创伤较大，术后并发症也较多[10]，放射性131I治疗剂量不易控制，且易造成医源性甲状腺功能减退[6]。而甲巯咪唑片是临床上常用的抗甲状腺激素合成的药物，可抑制甲状腺内过氧化物酶，减少T3、T4的合成分泌，从而改善临床症状，但个体应答差异较大，且有一定的肝肾毒性[11]。

毒性弥漫性甲状腺肿属中医学瘿病、瘿肿范畴，隋·巢元方《诸病源候论·瘿候》有言：“瘿者，由忧恚气结所生。”说明毒性弥漫性甲状腺肿的发生与情志和精神因素密切相关。肝主情志，七情不遂，情志抑郁，肝失疏泄，肝气郁结，气郁化火，肝火旺盛，炼液为痰，痰气交阻于颈前，则发为瘿肿[12-13]。故治疗应以清肝泻火、化痰散结为主。青蛤丸是我们治疗毒性弥漫性甲状腺肿的经验方，制成水丸，方便患者口服应用。方中青黛清热解毒，泻火定惊；蛤壳清肺化痰，软坚散结；夏枯草清肝泻火，散结消肿；生黄芩、酒黄连、蒲公英清热泻火，消肿散结；姜半夏、胆南星、瓜蒌皮燥湿化痰，消痞散结；浙贝母、生牡蛎清热化痰，散结解毒；玄参滋阴降火，解毒散结。诸药合用，共奏清肝泻火、燥湿化痰、散结消肿的功效。现代药理学研究表明，青黛具有明确的抗炎、解热、镇痛等作用[14-15]，青黛还可明显降低自身免疫甲状腺炎模型大鼠甲状腺球蛋白抗体(TGAb)、甲状腺过氧化物酶抗体(TPOAb)水平[16]；蛤壳能改善甲状腺肿大模型大鼠的甲状腺功能，抑制组织增生，从而发挥软坚散结的功效[17]。

本研究结果显示，治疗组治疗后总有效率高于对照组(P<0.05)，治疗后中医症状食欲、烦躁、失眠、消瘦评分和总分均低于对照组(P<0.05)，甲状腺体积小于对照组(P<0.05)，血清FT3、FT4水平均低于对照组(P<0.05)。提示青蛤丸联合甲巯咪唑片治疗肝火旺盛型毒性弥漫性甲状腺肿临床疗效确切，可明显改善患者中医症状，缩小甲状腺体积，降低FT3、FT4水平，安全可靠，应用方便，值得临床推广应用。