芩蒌清热肃肺汤联合西医常规治疗痰热壅肺型重症肺炎的疗效观察及对患者中医症状、炎症指标水平的影响

高 俊 尹江宁 彭易根

(江苏省南京市江宁医院急诊科，江苏 南京 211100)

肺炎是呼吸系统常见病，其中重症肺炎是病灶部位累及多个肺叶、肺实质发生严重病变的一种特殊肺炎，除具有常见的呼吸系统症状外，还常伴有生命体征改变、多脏器功能受损等表现，是常见的急危重症，死亡率高，西医临床多采用机械通气、抗感染、营养支持等对症治疗，但单纯西医治疗效果往往并不十分理想[1-2]。重症肺炎属中医风温肺热病等范畴，痰热壅肺是其临床常见证型，治疗以清热解毒、宣肺化痰为主，在辅助重症肺炎的治疗中起到了重要作用[3-4]。2019年2月—2020年8月，我们在西医常规治疗的基础上联合芩蒌清热肃肺汤治疗痰热壅肺证重症肺炎42例，并与单纯西医常规治疗41例对照观察，结果如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 全部83例江苏省南京市江宁医院急诊科收治的痰热壅肺型重症肺炎住院患者，按照随机数字表法分为2组。治疗组42例，对照组41例，2组一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。见表1。

表1 2组一般资料比较

1.2 病例选择

1.2.1 诊断标准 西医诊断参照美国感染病学会(IDSA)与美国胸科学会(ATS)2019年发布的“成人社区获得性肺炎诊断与治疗指南”[5]和中华医学会呼吸病学分会制订的《中国成人社区获得性肺炎诊断和治疗指南(2016年版)》[6]中重症肺炎诊断标准。中医诊断参照中华中医药学会内科分会等制订的《社区获得性肺炎中医诊疗指南(2018修订版)》[7]中痰热壅肺型重症肺炎的诊断标准。

1.2.2 纳入标准 符合上述中、西医诊断标准；年龄45～74岁，均接受无创呼吸机辅助通气治疗；患者或家属均签署知情同意书，自愿参加本研究，并经过医院批准。

1.2.3 排除标准 入组前4周服用过糖皮质激素及免疫抑制类药物者；合并有严重肝肾功能不全者；合并有免疫系统、血液系统疾病者；对本研究所用药物过敏者；临床资料缺失影响疗效评估者。

1.3 治疗方法

1.3.1 对照组 参照相关诊疗指南予以西医常规治疗，包括无创呼吸机辅助呼吸、抗感染、退热、氧疗、糖皮质激素、营养支持等对症治疗，其中抗感染治疗包括经验性抗感染(初期根据病情严重程度、既往用药，选择β-内酰胺类、大环内酯类、氟喹诺酮类等广谱抗生素)和针对性抗感染(根据病原学检查结果和药敏试验情况，选用敏感抗生素进行针对性治疗)，并密切关注患者生命体征和病情变化及时调整[5-6]。

1.3.2 治疗组 在对照组基础上联合芩蒌清热肃肺汤治疗。药物组成：基方：瓜蒌15 g，知母12 g，桑白皮15 g，黄芩12 g，栀子10 g，麦冬10 g，浙贝母15 g，茯苓15 g，橘红15 g，桔梗10 g，甘草10 g。咯痰腥味者加薏苡仁30 g、冬瓜仁30 g；咳嗽带血者加白茅根15 g、侧柏叶12 g；胸痛明显者加赤芍12 g、延胡索15 g；大便秘结者加枳实12 g；痰鸣喘息甚者加葶苈子、射干各10 g。日1剂，水煎取汁300 mL，分早、晚2次温服。

1.3.3 疗程 2组均治疗10 d后统计疗效。

1.4 观察指标及方法 ①比较2组治疗前后中医症状积分变化情况，参照《社区获得性肺炎中医诊疗指南(2018修订版)》[7]和《中药新药临床研究指导原则(试行)》[8]中相关内容拟订评分标准，包括主症咳嗽、痰量、痰质、胸痛，次症发热、口渴、便秘，评分均分为无、轻、中、重4个等级，主症分别评为0、2、4、6分，次症分别评为0、1、2、3分，评分越高表示症状越严重。②比较2组治疗前后血清炎症指标白细胞介素-6(IL-6)、降钙素原(PCT)、肿瘤坏死因子α(TNF-α)及C反应蛋白(CRP)水平变化情况，IL-6、PCT、TNF-α采用酶联免疫吸附法检测，CRP采用免疫比浊法检测，相关试剂盒均由武汉博士德生物工程有限公司提供。

1.5 疗效标准 临床治愈：患者症状、体征消失，实验室指标及影像学检查恢复正常，中医症状总积分减少≥95%；显效：患者症状、体征均明显改善，实验室指标及影像学检查明显改善，中医症状总积分减少<95%，≥70%；有效：患者症状、体征有所减轻，实验室指标及影像学检查有改善，中医症状总积分<70%，≥30%；无效：患者症状、体征无变化或加重，实验室指标及影像学检查无改善，中医症状总积分减少<30%[8]。

2 结果

2.1 2组疗效比较 见表2。

表2 2组疗效比较 例(%)

由表2可见，2组总有效率比较差异有统计学意义(P<0.05)，治疗组疗效优于对照组。

2.2 2组治疗前后中医症状评分变化比较 见表3。

表3 2组治疗前后中医症状评分变化比较

由表3可见，2组治疗后中医症状咳嗽、痰量、痰质、胸痛发热、口渴、便秘评分及总分与本组治疗前比较差异均有统计学意义(P<0.05)，均降低。治疗组治疗后中医症状咳嗽、痰量、痰质、胸痛、发热、口渴、便秘评分及总分与对照组治疗后比较差异均有统计学意义(P<0.05)，治疗组均低于对照组。

2.3 2组治疗前后血清炎症指标水平变化比较 见表4。

表4 2组治疗前后血清炎症指标水平变化比较

由表4可见，2组治疗后血清IL-6、PCT、TNF-α、CRP水平与本组治疗前比较差异均有统计学意义(P<0.05)，均降低。治疗组治疗后血清IL-6、PCT、TNF-α、CRP水平与对照组治疗后比较差异均有统计学意义(P<0.05)，治疗组均低于对照组。

3 讨论

重症肺炎也称中毒性肺炎，是因各种病原菌感染所致的肺实质炎症性疾病，多好发于患有慢性基础性疾病的中老年人，呼吸道感染、长期营养不良、免疫力缺陷、气候骤变、过度劳累等是重要的诱发因素，若不及时治疗可并发心功能衰竭、呼吸衰竭、败血症、脓毒血症等，严重威胁患者的生命[9-10]。重症肺炎是一种炎症浸润性感染性疾病，血清炎症因子可呈“瀑布式”几何级数增长，导致肺内炎症因子不断累积，最终诱发全身性炎性反应[11]。IL-6具有调节免疫应答的作用，在急性期炎性反应过程中会快速生成，其水平变化情况是评估系统性炎性反应程度及预后的重要指标[12]。TNF-α是由巨噬细胞和单核细胞产生的促炎细胞因子，参与机体的炎症反应和免疫反应，在许多病理状态下其水平可明显升高，如败血症、恶性肿瘤、慢性炎性疾病等[13]。PCT是严重细菌性炎症感染的特异性指标，也是监控炎症活动的重要参数，PCT水平的升高标志着炎症反应的加重[14]。CRP是机体在发生炎性反应时由肝细胞合成的急性时相蛋白，机体非特异性免疫机制的一部分，在急性感染性疾病的诊断和治疗中具有重要参考价值[15]。辅助呼吸是重症肺炎的重要治疗手段，无创呼吸机辅助呼吸不需要建立人工气道，能够直接通过面罩、口鼻罩来连接呼吸机，能够有效改善患者呼吸困难、缺氧的症状。抗生素抗感染是治疗关键环节，应用抗生素可快速控制感染，但大剂量使用抗生素可导致耐药株增加及严重药物不良反应，对后续治疗造成影响，尽管抗生素降阶梯治疗等策略的应用能够减少耐药细菌产生，但疗效仍有诸多的不确定性[16-17]。

重症肺炎属中医学风温肺热病、暴喘、喘嗽等范畴，《素问·热刺篇》言：“肺热病者，先淅然厥起毫毛，恶风寒，舌上黄身热。热争则喘咳。”《灵枢·五阅五使》言：“肺病者，喘息鼻张。”清·陈平伯《外感温病篇》言：“风温为病，春月与冬季居多，或恶风，或不恶风，必身热、咳嗽、烦渴。”均有重症肺炎的典型症状描述。明·赵献可《医贯·咳嗽论》言：“肺为清虚之府，一物不容，毫毛必咳，又肺为娇脏，畏热畏寒。”清·叶天士《温热论》言：“温邪上受，首先犯肺，逆传心包。”说明温邪、热邪是重症肺炎的主要因素。中医学认为，肺为娇脏，主气司呼吸，外邪热毒侵袭，邪热壅肺，伤及肺津，热凝成痰，痰热壅肺，阻于气道，宣降失常，而见咳嗽、咯痰、喘逆、呼吸困难等。故治疗当以清热解毒、宣肺化痰为基本原则[18]。芩蒌清热肃肺方中，黄芩清热燥湿，泻火解毒；瓜蒌清热涤痰，宽胸散结；知母清热泻火，滋阴润燥；桑白皮清肺化痰，降气平喘；栀子清热泻火，凉血解毒；麦冬养阴润肺，益胃生津；浙贝母清热润肺，化痰止咳；茯苓健脾和胃，利水渗湿；橘红理气宽中，燥湿化痰；桔梗开宣肺气；甘草补脾益气，调和诸药。诸药合用，清肺热，理肺气，养肺阴，共奏清热解毒、宣肺降气、化痰止咳的功效。现代药理学研究表明，黄芩主要成分黄芩苷、黄芩素等能够通过抑制IL-6、TNF-α蛋白和基因的表达，修复肺组织炎性病理损伤[19]；瓜蒌主要成分瓜蒌皮总皂苷抑制金黄色葡萄球菌、大肠杆菌的有效率可达90.91%，瓜蒌中三萜类化合物还能促进T淋巴细胞转化，调节机体的免疫功能[20]。

本研究结果显示，治疗组总有效率明显高于对照组(P<0.05)，治疗后中医症状咳嗽、痰量、痰质、胸痛发热、口渴、便秘评分及总分均明显低于对照组(P<0.05)，血清IL-6、PCT、TNF-α、CRP水平均明显低于对照组(P<0.05)。提示芩蒌清热肃肺汤联合西医常规治疗痰热壅肺型重症肺炎疗效确切，可有效改善患者中医症状，抑制炎性反应，提高临床疗效，值得临床借鉴参考。